各型高血压病临床表现、体征、诊断、鉴别诊断及治疗指南

各型高血压病临床表现、体征、诊断、鉴别诊断及治疗指南一、高血压的分类及分型基于《中国高血压防治指南（2023年版）》、《ISH2021国际高血压实践指南》及《WHO成人高血压药物治疗指南》，高血压按病因可分为原发性高血压与继发性高血压两大类；按血压水平可分为1级、2级、3级高血压及单纯收缩期高血压；按心血管风险分层可分为低危、中危、高危、很高危四层。1.按血压水平分类（适用于未服用降压药的非同日3次诊室血压测量值）分类收缩压（SBP，mmHg）关系舒张压（DBP，mmHg）正常血压<120且<80正常高值120~139和/或80~89高血压≥140和/或≥901级高血压（轻度）140~159和/或90~992级高血压（中度）160~179和/或100~1093级高血压（重度）≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140且<902.特殊类型高血压包括老年高血压、儿童青少年高血压、妊娠高血压、难治性高血压、继发性高血压、高血压急症/亚急症、白大衣高血压、隐蔽性高血压8类，临床需针对性识别干预。二、各型高血压的临床表现与体征（一）原发性高血压1.临床表现原发性高血压占所有高血压的90%~95%，起病隐匿，约50%患者无明显症状，仅在常规体检、血压筛查或出现靶器官损害时发现。有症状者主要表现为：典型症状：头晕、头胀、颈项部僵硬、头痛（多为颞部、枕部搏动性疼痛，晨起明显，活动后可缓解）、耳鸣、视物模糊、心悸、疲劳，症状轻重与血压水平无绝对平行关系，部分患者血压高达180/110mmHg仍无不适。靶器官损害相关症状：长期血压控制不佳可累及心、脑、肾、眼、血管等靶器官，出现对应的临床表现：心脏损害：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸（心力衰竭），胸痛、胸闷（冠心病、心肌缺血），心悸（心房颤动等心律失常）。脑损害：一过性脑缺血发作（TIA）表现为短暂性肢体麻木、乏力、言语不利、黑矇，持续时间<24小时；脑卒中表现为持续性偏瘫、失语、意识障碍、头痛、喷射性呕吐（脑出血）。肾损害：夜尿增多（>2次/晚）、泡沫尿、下肢水肿，晚期可出现少尿、贫血、食欲下降等尿毒症表现。眼损害：视物进行性下降，严重者可因视网膜出血出现突发性视力丧失。血管损害：间歇性跛行（下肢动脉狭窄）、胸痛伴背部撕裂样疼痛（主动脉夹层）。2.体征一般体征：未出现靶器官损害时多无特异性体征，部分患者可出现主动脉瓣区第二心音（A2）亢进、主动脉瓣区收缩期杂音或收缩早期喀喇音。靶器官损害相关体征：心脏损害：心界向左下扩大、心尖搏动抬举样、心率增快、心律失常（如期前收缩、心房颤动）、心尖部收缩期杂音（二尖瓣相对关闭不全）、舒张期奔马律（心力衰竭）、肺部啰音（左心衰肺淤血）。肾损害：下肢凹陷性水肿、肾区叩痛（晚期肾萎缩可无）、贫血貌。眼损害：眼底检查可见视网膜动脉痉挛、狭窄、动静脉交叉压迹、出血、渗出，严重者视乳头水肿。血管损害：颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉等部位可闻及血管杂音（动脉狭窄），双侧上肢血压差>20mmHg、上下肢血压差<10mmHg提示主动脉夹层或上肢动脉狭窄。（二）继发性高血压继发性高血压占所有高血压的5%~10%，由明确的疾病或病因导致，血压升高仅为原发病的临床表现之一，常见类型如下：1.肾实质性高血压为最常见的继发性高血压，占继发性高血压的50%~70%，病因为急慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、慢性肾盂肾炎、多囊肾、狼疮性肾炎等肾实质病变。临床表现：先有肾实质病史，后出现血压升高，或肾病与高血压同时发现；常伴随水肿、泡沫尿、血尿、乏力、贫血等肾病表现，肾功能恶化时血压可进行性升高，难以控制，易进展为恶性高血压。体征：肾区叩痛、颜面部及下肢水肿、贫血貌，合并肾功能不全时可出现口臭（氨味）、皮肤瘙痒等表现。2.肾动脉狭窄由动脉粥样硬化（多见于老年患者）、大动脉炎（多见于年轻女性）、纤维肌性发育不良（多见于儿童青少年）导致肾动脉主干或分支狭窄，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）引发高血压，占继发性高血压的10%~20%。临床表现：血压短期内快速升高，或原有高血压突然加重，常规降压药物疗效差，30%患者可出现低钾血症（继发性醛固酮增多），表现为乏力、肌肉酸痛、夜尿增多。体征：约50%患者可在上腹部或肾区闻及高调、粗糙的收缩期或连续性血管杂音，狭窄侧肾体积缩小。3.原发性醛固酮增多症（原醛症）肾上腺皮质腺瘤或增生分泌过量醛固酮，导致水钠潴留、排钾增多，占继发性高血压的5%~10%，难治性高血压中占比可达20%。临床表现：特征性表现为高血压伴低钾血症，但约20%患者血钾可正常；低钾时出现发作性肌无力、周期性瘫痪、肢端麻木、手足搐搦、口渴、多尿（尤其是夜尿增多），长期低钾可导致糖耐量异常、心律失常。体征：多数无特异性体征，严重低钾时可出现腱反射减弱或消失，心律失常者可闻及早搏、心动过速。4.嗜铬细胞瘤肾上腺髓质或交感神经节等嗜铬组织肿瘤阵发性或持续性分泌过量儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素），占继发性高血压的1%~2%。临床表现：典型为阵发性血压升高伴“三联征”：头痛（剧烈搏动性头痛）、心悸、多汗，发作时血压可骤升至200/120mmHg以上，持续数分钟至数小时不等，可伴面色苍白、恶心、呕吐、视力模糊，诱因包括情绪激动、体位改变、按压腹部、排尿（膀胱嗜铬细胞瘤）等；约50%患者表现为持续性高血压伴阵发性加重，10%患者血压可正常。体征：发作时心率增快、四肢湿冷、面色苍白，发作间期可无异常；长期儿茶酚胺作用可导致体重下降、糖耐量异常。5.皮质醇增多症（库欣综合征）肾上腺皮质分泌过量糖皮质激素导致，多由垂体瘤、肾上腺腺瘤、长期服用外源性糖皮质激素引发。临床表现：高血压同时伴随特征性体态改变：向心性肥胖（满月脸、水牛背、腹型肥胖、四肢相对瘦小）、皮肤菲薄、腹部及大腿内侧紫纹、多毛、痤疮；女性可出现月经紊乱、闭经，男性可出现阳痿；常伴随血糖升高、骨质疏松、乏力等表现。体征：典型向心性肥胖体征、皮肤紫纹、水牛背、满月脸，部分患者可出现下肢水肿。6.主动脉缩窄多为先天性血管畸形，少数由大动脉炎导致，主动脉在峡部或降主动脉出现局限性狭窄，导致上肢血压升高、下肢血压降低。临床表现：儿童期即可出现头痛、头胀、鼻出血等上肢高血压表现，同时伴下肢乏力、发凉、间歇性跛行等下肢缺血表现，严重者可出现心力衰竭。体征：上肢血压显著高于下肢血压（正常下肢收缩压较上肢高20~40mmHg，本病患者下肢收缩压低于上肢），双侧下肢血压不对称，肩胛间区、胸骨旁、腋部可闻及侧支循环的收缩期血管杂音，胸骨上窝可触及搏动。（三）特殊人群高血压1.老年高血压（年龄≥65岁）临床表现：以单纯收缩期高血压多见，占老年高血压的60%以上，收缩压升高、舒张压正常或降低，脉压差增大（常>60mmHg）；血压波动大，易出现体位性低血压（从卧位转为站立位3分钟内收缩压下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg，伴头晕、黑矇甚至晕厥）、餐后低血压（餐后2小时内收缩压下降≥20mmHg，伴乏力、嗜睡、晕厥）；昼夜节律异常，多见非杓型或反杓型血压（夜间血压下降幅度<10%或高于日间血压）；并发症多，常合并冠心病、心力衰竭、脑卒中、慢性肾脏病、糖尿病等。体征：脉压差增大、颈动脉杂音、心界向左下扩大，体位性低血压测量可明确诊断。2.儿童青少年高血压临床表现：多为轻度高血压，常无明显症状，多于体检时发现；肥胖相关原发性高血压占比逐年升高，继发性高血压占比高于成年人，约40%~50%为肾实质或肾血管疾病导致；长期血压升高可影响生长发育，出现头痛、头晕、食欲下降、视力下降等表现，严重者可出现脑卒中、心力衰竭。体征：肥胖患儿多见体重指数（BMI）≥同年龄同性别第95百分位，合并肾病者可见水肿、贫血，主动脉缩窄者可见上下肢血压差异常。3.妊娠高血压妊娠20周后出现的高血压、水肿、蛋白尿综合征，分为妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压合并妊娠、慢性高血压并发子痫前期5类。临床表现：妊娠20周后出现血压≥140/90mmHg，轻度者可无明显症状，重度子痫前期者出现头痛、视物模糊、上腹部疼痛、恶心、呕吐，子痫者出现抽搐、昏迷，严重者可出现胎盘早剥、胎儿窘迫、弥散性血管内凝血（DIC）、多器官功能衰竭。体征：下肢凹陷性水肿，体重每周增加≥0.5kg（隐性水肿），眼底检查可见视网膜痉挛、出血，子痫者可见意识丧失、牙关紧闭、全身强直阵挛性抽搐。4.难治性高血压在改善生活方式基础上，规律服用足剂量3种不同作用机制的降压药（其中包含利尿剂），血压仍无法控制在<140/90mmHg，或需4种及以上降压药才能达标者。临床表现：无特异性表现，多伴随多种心血管危险因素（肥胖、糖尿病、高脂血症、吸烟）或靶器官损害，部分患者存在服药依从性差、自行减药停药、服用升高血压的药物（如非甾体类抗炎药、糖皮质激素、拟交感神经药、避孕药）等情况。体征：多存在肥胖、腹型肥胖，合并靶器官损害者出现对应体征。5.高血压急症与亚急症高血压急症：血压短时间内显著升高（通常≥180/120mmHg），同时伴随进行性靶器官损害，包括高血压脑病、颅内出血、急性脑梗死、急性心力衰竭、急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性肾功能衰竭、子痫等，患者出现剧烈头痛、呕吐、意识障碍、胸痛、呼吸困难、腹痛等严重症状，病情进展迅速，病死率高。高血压亚急症：血压显著升高但无急性进行性靶器官损害，可出现头痛、头晕、心悸、烦躁等症状，但无器官功能衰竭表现。三、诊断标准高血压诊断需结合病史、体格检查、实验室及辅助检查，明确血压升高程度、分型、是否合并靶器官损害及继发性病因。1.基本诊断标准非同日3次测量诊室血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压；患者既往有高血压病史，目前正在服用降压药，即使血压<140/90mmHg，仍诊断为高血压。针对特殊场景的诊断补充：动态血压监测（ABPM）诊断标准：24小时平均血压≥130/80mmHg，白天平均血压≥135/85mmHg，夜间平均血压≥120/70mmHg。家庭自测血压诊断标准：连续7天家庭自测血压平均值≥135/85mmHg，可诊断为高血压。白大衣高血压：诊室血压≥140/90mmHg，但动态血压或家庭自测血压正常，需定期随访，每年进展为持续性高血压的风险约10%~15%。隐蔽性高血压：诊室血压<140/90mmHg，但动态血压或家庭自测血压达到高血压诊断标准，靶器官损害风险与持续性高血压相当，需积极干预。2.分型诊断要点原发性高血压：排除所有继发性病因，结合家族史（约60%患者有高血压家族史）、肥胖、高盐饮食、长期吸烟饮酒、精神压力大等危险因素可诊断。继发性高血压：出现以下情况需高度怀疑继发性高血压，进一步行病因检查：①发病年龄<30岁的无明显危险因素的高血压患者；②血压水平≥180/110mmHg的3级高血压；③血压控制良好的患者短期内血压突然升高；④难治性高血压，常规3种降压药无法达标；⑤高血压伴低钾血症、蛋白尿、血尿、肾区杂音、阵发性血压升高伴头痛心悸多汗、向心性肥胖等异常表现；⑥双侧上肢血压差>20mmHg或上下肢血压差<10mmHg。3.心血管风险分层根据血压水平、危险因素、靶器官损害、合并临床并发症将患者分为低危、中危、高危、很高危四层，用于指导治疗方案制定及预后判断：其他危险因素及病史1级高血压2级高血压3级高血压无危险因素低危中危高危1~2个危险因素中危中危很高危≥3个危险因素或靶器官损害高危高危很高危合并临床并发症或糖尿病很高危很高危很高危靶器官损害包括：左心室肥厚、颈动脉内膜中层增厚（IMT≥0.9mm）或斑块、估算肾小球滤过率（eGFR）30~59ml·min⁻¹·1.73m⁻²、尿微量白蛋白30~300mg/24h或白蛋白/肌酐比值≥30mg/g。临床并发症包括：脑血管病、心脏病、肾脏疾病、外周血管疾病、视网膜病变、糖尿病。4.辅助检查项目常规检查：血常规、尿常规、肾功能、电解质、血糖、血脂、心电图、胸部X线、眼底检查、家庭血压监测，用于基础评估及靶器官损害筛查。推荐检查：动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、尿白蛋白/肌酐比值、24小时尿蛋白定量、踝臂指数（ABI），进一步明确靶器官损害程度。继发性高血压筛查：怀疑肾实质性高血压行肾穿刺活检、肾超声；怀疑肾动脉狭窄行肾动脉CTA、肾动脉造影、肾素活性测定；怀疑原醛症行血醛固酮/肾素活性比值（ARR）、肾上腺CT、盐水负荷试验；怀疑嗜铬细胞瘤行24小时尿香草扁桃酸（VMA）、血甲氧基肾上腺素/甲氧基去甲肾上腺素、肾上腺增强CT/MRI；怀疑库欣综合征行24小时尿游离皮质醇、地塞米松抑制试验；怀疑主动脉缩窄行主动脉CTA。四、鉴别诊断1.原发性高血压与继发性高血压的鉴别核心是排查继发性病因：原发性高血压多有家族史，起病隐匿，进展缓慢，多中年发病，无特殊伴随症状，常规降压药疗效好；继发性高血压发病年龄早或晚（<30岁或>65岁新发高血压），血压水平更高，常规降压药疗效差，伴随原发病的特征性表现，通过针对性的病因检查可明确诊断。2.不同继发性高血压之间的鉴别疾病类型特征性表现关键检查指标肾实质性高血压先有肾病病史，水肿、蛋白尿、血尿肾超声、尿常规、肾功能、肾穿刺肾动脉狭窄血压短期升高，上腹部血管杂音肾动脉CTA、肾素活性测定、肾动脉造影原醛症高血压伴低钾血症，乏力、夜尿增多血醛固酮/肾素比值、肾上腺CT、盐水负荷试验嗜铬细胞瘤阵发性血压升高伴头痛、心悸、多汗24小时尿VMA、血甲氧基肾上腺素、肾上腺CT库欣综合征向心性肥胖、满月脸、紫纹、多毛24小时尿游离皮质醇、地塞米松抑制试验、肾上腺CT主动脉缩窄上肢血压高于下肢血压，下肢缺血表现主动脉CTA、上下肢血压差测定高血压脑病与颅内出血/脑梗死鉴别：高血压脑病以颅内压升高为主要表现，头颅CT/MRI无出血或梗死灶，血压控制后症状可迅速缓解；颅内出血/脑梗死有局灶性神经系统定位体征，头颅影像学可见明确病灶。主动脉夹层与急性心肌梗死鉴别：主动脉夹层表现为撕裂样胸痛，可放射至背部、腹部，双侧上肢血压差>20mmHg，肌钙蛋白可轻度升高，主动脉CTA可见主动脉夹层内膜片；急性心肌梗死胸痛为压榨性，持续不缓解，肌钙蛋白进行性升高，冠脉造影可见冠脉狭窄或闭塞。五、治疗指南高血压治疗的根本目标是降低心、脑、肾、血管并发症及死亡风险，治疗原则包括生活方式干预、降压药物治疗、危险因素及并发症综合管理。（一）治疗目标一般高血压患者：血压降至<140/90mmHg；合并糖尿病、慢性肾脏病、冠心病、心力衰竭的患者：血压降至<130/80mmHg；老年（65~79岁）患者：首先降至<140/90mmHg，耐受良好者可进一步降至<130/80mmHg；80岁及以上高龄患者：收缩压降至<150/90mmHg，耐受良好者可降至<140/90mmHg，避免收缩压<120mmHg；妊娠高血压患者：血压控制目标为130~140/80~90mmHg，避免血压过低影响胎盘灌注。（二）生活方式干预生活方式干预适用于所有高血压患者，贯穿治疗全程，可使收缩压下降4~16mmHg，舒张压下降2~8mmHg：1.减少钠盐摄入：每人每日食盐摄入量<5g，避免食用腌制食品、加工肉类、酱菜等高盐食物，减少含钠调味品（酱油、味精、蚝油）的使用。2.增加钾摄入：多食用新鲜蔬菜、水果、豆类、坚果等富钾食物，肾功能正常者可选用低钠高钾盐，肾功能不全者补钾需监测血钾。3.控制体重：将BMI控制在18.5~23.9kg/m²，男性腰围<90cm，女性腰围<85cm，超重肥胖者体重每月减轻0.5~1.0kg，3~6个月减轻体重的5%~10%。4.戒烟限酒：完全戒烟，避免被动吸烟；不饮酒者不建议饮酒，饮酒者男性每日酒精摄入量<25g，女性<15g，或每日白酒<50ml、葡萄酒<150ml、啤酒<300ml，优先戒酒。5.规律运动：每周进行≥150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳、骑自行车等），每次30分钟，每周5~7次，每周可进行2~3次力量训练，避免清晨血压高峰时段剧烈运动，血压≥180/110mmHg时暂时停止运动。6.减轻精神压力：保持情绪稳定，避免长期焦虑、紧张、熬夜，必要时进行心理干预。（三）降压药物治疗1.用药原则起始治疗时机：①1级高血压无危险因素及靶器官损害者，可先进行1~3个月生活方式干预，血压仍不达标者启动药物治疗；②2级及以上高血压、高血压合并糖尿病/慢性肾脏病/靶器官损害/临床并发症、心血管风险中危及以上患者，确诊后立即启动药物治疗；③高血压急症/亚急症立即启动降压治疗。小剂量起始：初始治疗采用常规治疗剂量的小剂量，根据血压控制情况逐渐加量至足剂量，避免血压下降过快。优先选择长效制剂：优先选用半衰期>24小时、每日1次给药的长效降压药，保证24小时平稳降压，减少血压波动，降低心脑血管事件风险，提高患者服药依从性。联合用药：血压≥160/100mmHg、高于目标血压20/10mmHg、单药治疗未达标的患者，应采用联合治疗，优先推荐单片复方制剂（SPC），提高依从性。个体化治疗：根据患者合并的危险因素、靶器官损害、并发症、耐受性、经济情况选择合适的降压药物。2.常用降压药物及适用人群目前临床一线降压药物分为5大类：钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、利尿剂、β受体阻滞剂，5类药物均可作为初始治疗选择。药物类别代表药物适用人群禁忌证不良反应CCB（二氢吡啶类）氨氯地平、硝苯地平控释片、左氨氯地平老年高血压、单纯收缩期高血压、合并冠心病、外周血管病、糖尿病、慢性肾脏病患者，无绝对禁忌证对二氢吡啶类药物过敏者下肢水肿、头痛、面部潮红、牙龈增生ACEI依那普利、贝那普利、培哚普利合并冠心病、心力衰竭、心肌梗死、糖尿病肾病、慢性肾脏病、蛋白尿的患者妊娠、双侧肾动脉狭窄、高钾血症（>5.5mmol/L）、血管神经性水肿史干咳、高钾血症、血管神经性水肿、味觉异常ARB缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、奥美沙坦同ACEI，尤其适用于ACEI引起干咳不能耐受的患者同ACEI偶有腹泻、高钾血症，干咳发生率极低利尿剂（噻嗪类）氢氯噻嗪、吲达帕胺老年高血压、单纯收缩期高血压、合并心力衰竭、难治性高血压患者痛风急性期、严重肾功能不全（eGFR<30ml/min）低钾血症、高尿酸血症、影响血糖血脂代谢β受体阻滞剂（选择性β1）美托洛尔缓释片、比索洛尔、阿罗洛尔合并冠心病、快速性心律失常、心力衰竭、交感神经活性增高（年轻患者、心率>80次/分）的患者二度及以上房室传导阻滞、支气管哮喘急性期、严重心动过缓（<50次/分）心动过缓、乏力、四肢发冷、影响糖脂代谢优先推荐的联合方案：①CCB+ACEI/ARB：CCB扩张动脉，ACEI/ARB扩张静脉，协同降压，同时减少CCB引起的下肢水肿不良反应，适用于合并糖尿病、慢性肾脏病、冠心病的患者；②CCB+噻嗪类利尿剂：协同降低钠负荷，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、高盐摄入的患者；③ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂：ACEI/ARB可抵消利尿剂引起的RAAS激活及低钾血症不良反应，适用于合并心力衰竭、难治性高血压患者；④CCB+β受体阻滞剂：CCB扩血管、轻度增快心率，β受体阻滞剂缩血管、减慢心率，互相抵消不良反应，适用于合并冠心病、快速性心律失常的患者。不推荐的联合方案：ACEI+ARB（增加高钾血症及肾损害风险）、非二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂（加重心动过缓及房室传导阻滞风险）。难治性高血压：在上述三联方案基础上，加用第四种降压药物，优先选择螺内酯（20~40mg/日，注意监测血钾及肾功能，eGFR<30ml/min禁用），也可选择α受体阻滞剂（特拉唑嗪、多沙唑嗪，注意体位性低血压不良反应）、中枢性降压药（可乐定、利血平）。4.特殊人群及特殊类型高血压的药物选择老年高血压：优先选择长效CCB、噻嗪类利尿剂、ACEI/ARB，避免使用α受体阻滞剂、利血平等易导致体位性低血压的药物，小剂量起始，缓慢加量，监测立位血压。儿童青少年高血压：初始治疗首选ACEI/ARB或CCB，剂量按体重计算，避免使用影响生长发育的药物，噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂作为二线选择。妊娠高血压：禁用ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂，首选拉贝洛尔、硝苯地平、甲基多巴，利尿剂仅用于合并心力衰竭、水钠潴留的患者，子痫前期需联合硫酸镁解痉治疗。肾实质性高血压：首选ACE