贫血规范化检验诊疗指南2023

贫血规范化检验诊疗指南2023一、定义与分类贫血指外周血液单位容积血红蛋白（Hb）浓度、红细胞（RBC）计数和（或）红细胞比容（HCT）低于同年龄、同性别、同海拔健康人群参考区间下限的病理状态，其中Hb浓度降低是诊断贫血的核心指标。我国平原地区成人贫血诊断标准为：成年男性Hb＜120g/L，非妊娠成年女性Hb＜110g/L，妊娠女性Hb＜100g/L；6个月~6岁儿童Hb＜110g/L，6~14岁儿童Hb＜120g/L；海拔每升高1000m，Hb诊断阈值相应升高约4%。根据Hb浓度贫血可分为4级：①轻度贫血：Hb≥90g/L且低于诊断阈值；②中度贫血：60g/L≤Hb＜90g/L；③重度贫血：30g/L≤Hb＜60g/L；④极重度贫血：Hb＜30g/L。根据病因及发病机制，贫血可分为三大类：1.红细胞生成减少性贫血：包括造血原料缺乏（铁缺乏、叶酸/维生素B12缺乏）、造血干/祖细胞异常（再生障碍性贫血、纯红细胞再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、先天性红细胞生成异常性贫血）、造血微环境异常（骨髓纤维化、骨髓坏死、慢性病性贫血）、肿瘤性骨髓浸润（白血病、多发性骨髓瘤、骨髓转移癌）。2.红细胞破坏过多性贫血：即溶血性贫血，包括红细胞内在缺陷（遗传性红细胞膜缺陷、遗传性酶缺陷、异常血红蛋白病、自身免疫性溶血）、红细胞外在因素异常（机械性损伤、药物性溶血、感染性溶血、脾功能亢进）。3.失血性贫血：包括急性失血性贫血（创伤、手术、急性消化道出血等）和慢性失血性贫血（消化性溃疡出血、月经过多、痔疮出血等，慢性失血性贫血多合并缺铁性贫血）。二、诊断流程贫血诊断需遵循“先明确有无贫血→再确定贫血严重程度与类型→最终明确病因”的流程：1.第一步：确认贫血存在：采集静脉EDTA抗凝血，采用血液分析仪检测Hb、RBC、HCT，结合人群参考区间确认贫血；需排除血液稀释（大量补液后检测）或血液浓缩（脱水状态）导致的结果偏差，必要时重复检测。2.第二步：贫血形态学分类定位：通过平均红细胞体积（MCV）、平均红细胞血红蛋白量（MCH）、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）对贫血进行形态学分型，缩小诊断方向：形态学分型MCV（fl）MCHC（g/L）常见疾病小细胞低色素性贫血＜80＜320缺铁性贫血、地中海贫血、铁粒幼细胞性贫血正细胞正色素性贫血80~100320~360再生障碍性贫血、急性失血性贫血、溶血性贫血、慢性病性贫血大细胞性贫血＞100320~360巨幼细胞性贫血、骨髓增生异常综合征、溶血性贫血网织红细胞显著升高、肝疾病病史采集：重点询问饮食史（长期素食、偏食需考虑巨幼细胞性贫血）、出血史（黑便、咯血、月经过多需考虑失血性贫血）、既往病史（胃肠道手术、慢性肾病、自身免疫病、肿瘤病史）、用药史（氯霉素、烷化剂、抗结核药、甲氨蝶呤等可诱发骨髓抑制或造血原料吸收障碍）、家族史（遗传性贫血多有家族史）、女性妊娠及生育史（多次妊娠、哺乳易诱发叶酸、铁缺乏）。体格检查：皮肤黏膜苍白为贫血共同体征；皮肤黄染、尿色加深提示溶血性贫血；皮肤瘀点瘀斑、牙龈出血提示再生障碍性贫血、白血病；舌乳头萎缩（镜面舌）提示缺铁性贫血或巨幼细胞性贫血；四肢麻木、深感觉障碍提示维生素B12缺乏；胸骨压痛、肝脾淋巴结肿大提示肿瘤性疾病；脾大提示遗传性球形红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、骨髓纤维化。4.第四步：针对性选择病因学检查：根据形态学分类与临床线索选择进一步检验项目，明确病因。三、规范化检验项目（一）基础检验项目所有疑似贫血患者均需完成以下项目：1.全血细胞计数+网织红细胞计数：采用流式细胞法或煌焦油蓝染色法检测网织红细胞，结果以相对值（%）和绝对值（×10^9/L）表示，参考区间：相对值0.5%~1.5%，绝对值24~84×10^9/L。网织红细胞计数可反映骨髓红系增生能力：网织红细胞升高（绝对值＞100×10^9/L）提示红细胞生成增加，多见于溶血性贫血、失血性贫血、造血原料补充后治疗反应；网织红细胞降低（绝对值＜20×10^9/L）提示骨髓增生低下，多见于再生障碍性贫血、纯红细胞再生障碍性贫血。2.外周血涂片形态学检查：由经验丰富的形态学检验人员人工镜检，可观察红细胞大小、形态、染色异常，白细胞、血小板数量及形态异常，对病因诊断有重要价值：红细胞大小不均、中心淡染区扩大提示缺铁性贫血；大椭圆形红细胞增多（＞10%）提示巨幼细胞性贫血；靶形红细胞增多提示地中海贫血、异常血红蛋白病；球形红细胞增多（＞10%）提示遗传性球形红细胞增多症或自身免疫性溶血性贫血；裂红细胞增多提示微血管病性溶血性贫血；原始幼稚细胞出现提示白血病、骨髓转移癌。3.大便常规+潜血试验：排查慢性消化道出血，对缺铁性贫血病因诊断至关重要，潜血试验需避免饮食（动物血、红肉）干扰，推荐免疫化学法检测，假阳性率低于5%。4.肝肾功能、血清胆红素检测：总胆红素、间接胆红素升高提示溶血性贫血；谷丙转氨酶、白蛋白降低提示慢性肝病，与大细胞贫血相关；肌酐升高提示肾性贫血。5.血清C反应蛋白（CRP）：CRP升高提示慢性炎症、感染或肿瘤，支持慢性病性贫血诊断。（二）病因学针对性检验项目1.小细胞低色素性贫血所有小细胞低色素贫血需优先完善血清铁、铁蛋白、总铁结合力、转铁蛋白饱和度检测：缺铁性贫血（IDA）典型结果：血清铁＜8.95μmol/L，总铁结合力＞64.44μmol/L，转铁蛋白饱和度＜15%，铁蛋白＜12μg/L（成人），＜15μg/L（儿童）；妊娠期女性铁蛋白＜20μg/L即可提示储存铁缺乏。需注意：合并炎症、肝病、恶性肿瘤时铁蛋白可假性升高，需结合CRP判断，若CRP升高，铁蛋白＜30μg/L仍提示合并缺铁。若铁代谢检测提示储存铁不低甚至升高，需进一步完善：①血红蛋白电泳：对地中海贫血初筛敏感性达90%以上，HbA2＞3.5%提示α或β地中海贫血；②地中海贫血基因检测：为确诊金标准，可检测常见的α地中海贫血缺失（SEA、-α3.7、-α4.2）、点突变以及β地中海贫血常见17种突变，检出率＞95%；③血清铅浓度：排除铅中毒导致的小细胞贫血；④骨髓铁染色：为诊断铁粒幼细胞性贫血金标准，可见环形铁粒幼细胞＞15%，有诊断意义。2.大细胞性贫血首先完善血清叶酸、维生素B12检测：推荐采用化学发光法检测，空腹血清叶酸参考区间为4.5~34nmol/L，＜3nmol/L提示叶酸缺乏；血清维生素B12参考区间为133~675pmol/L，＜100pmol/L提示维生素B12缺乏。需注意：血清叶酸水平受近期饮食影响较大，红细胞叶酸反映体内叶酸储存水平，稳定性更高，参考区间为＞315nmol/L，＜250nmol/L提示叶酸缺乏，对叶酸缺乏诊断价值优于血清叶酸。若叶酸、维生素B12水平正常，需进一步完善：①骨髓穿刺+细胞形态学检查：观察是否存在病态造血，排查骨髓增生异常综合征（MDS）；②肝功能、腹部超声：排查肝硬化导致的大细胞贫血；③甲状腺功能：甲减可出现大细胞贫血。3.正细胞正色素性贫血伴网织红细胞降低优先完善骨髓穿刺+活组织检查：再生障碍性贫血：骨髓涂片提示增生低下或重度低下，骨髓活组织提示造血面积减少，脂肪组织增加，网织红细胞降低，中性粒细胞计数＜1.5×10^9/L，血小板＜100×10^9/L，可明确诊断。纯红细胞再生障碍性贫血：骨髓红系增生受抑，粒系、巨核系正常，可进一步检测胸CT排查胸腺瘤，检测自身抗体排查自身免疫病。若骨髓可见病态造血、原始细胞增多，完善染色体核型分析、流式细胞术免疫分型，排查MDS、急性白血病；骨髓见异常浆细胞浸润，完善血清蛋白电泳、免疫固定电泳、游离轻链检测，排查多发性骨髓瘤。4.正细胞正色素性贫血伴网织红细胞升高（提示溶血）首先完善血管内/血管外溶血相关筛查：溶血基础筛查：①血浆游离血红蛋白：血管内溶血时明显升高，参考区间＜40mg/L；②血清结合珠蛋白：溶血时明显降低，参考区间0.5~1.5g/L，低于0.3g/L提示溶血；③Coombs试验：直接抗人球蛋白试验检测红细胞表面结合的抗体，间接抗人球蛋白试验检测血清中游离抗体，直接Coombs试验阳性是自身免疫性溶血性贫血的确诊依据；需注意约10%的自身免疫性溶血性贫血直接Coombs试验可为阴性，需采用流式细胞术检测红细胞结合IgG提高检出率；④红细胞渗透脆性试验：遗传性球形红细胞增多症患者渗透脆性升高，开始溶血NaCl浓度＜0.42%，完全溶血＜0.32%；⑤G6PD活性检测：采用速率法检测，G6PD活性低于参考区间下限的60%提示G6PD缺乏，是G6PD缺乏症溶血性贫血的确诊依据，需注意溶血发作后年轻红细胞增多可导致活性假性正常，需2~3个月后复查；⑥血红蛋白电泳：排查异常血红蛋白病，异常区带需进一步行基因检测确诊。若上述筛查阴性，需进一步完善CD55、CD59检测，采用流式细胞术检测粒细胞和红细胞CD55、CD59表达，缺失率＞10%提示阵发性睡眠性血红蛋白尿症，可进一步完善FLAER检测提高诊断敏感性，敏感性可达99%以上。5.肾性贫血、慢性病性贫血慢性肾脏病（CKD）患者eGFR＜60ml/min·1.73m^2时，常规检测血清促红细胞生成素（EPO）水平，参考区间2.5~15.5U/L，合并贫血时多数患者EPO水平降低；慢性病性贫血多存在慢性炎症、感染、肿瘤基础疾病，铁代谢表现为血清铁降低，总铁结合力降低，转铁蛋白饱和度正常或降低，铁蛋白正常或升高，可与缺铁性贫血鉴别。（三）特殊检验项目对于遗传性贫血，基因检测可明确分子病因，指导遗传咨询与治疗：如先天性红细胞生成异常性贫血、遗传性铁粒幼细胞贫血等，可通过全外显子测序明确致病突变；对于获得性骨髓衰竭综合征，MDS相关基因突变检测可辅助诊断、评估预后。四、诊断规范1.贫血诊断必须明确病因：贫血为多种疾病的共同临床表现，不能仅满足于贫血的形态学诊断，必须查找underlying病因，如缺铁性贫血需进一步排查病因：育龄女性需排查月经过多，老年患者必须排查消化道肿瘤，避免漏诊恶性疾病。2.复合病因贫血需全面识别：临床上约15%的贫血存在复合病因，如妊娠女性可同时合并缺铁和叶酸缺乏；自身免疫病患者可同时合并慢性病性贫血和自身免疫性溶血性贫血；胃切除术后患者可同时合并铁和维生素B12吸收障碍，需全面检测避免漏诊。3.不明原因贫血诊断规范：经过基础检验、常见病因筛查仍无法明确病因者，需完善骨髓穿刺+活组织检查、影像学检查（CT、超声）排查隐匿性肿瘤、造血系统疾病；仍无法明确者可转诊至血液专科，行进一步遗传学、免疫学检查。五、治疗规范（一）一般治疗1.基础支持治疗：重度贫血（Hb＜60g/L）伴明显组织缺氧症状（乏力、心悸、呼吸困难）者，可输注红细胞悬液纠正贫血，改善缺氧；急性失血性贫血伴循环容量不足者，需同时补充晶体液、胶体液恢复循环容量；红细胞输注指征参考：Hb＞100g/L不需要输注，Hb＜60g/L需要输注，Hb在60~100g/L之间根据患者年龄、基础心肺功能、缺氧症状决定是否输注；心血管疾病、慢性缺氧患者可适当放宽输注阈值。2.病因治疗：病因治疗是贫血治愈的根本，如缺铁性贫血需去除缺铁病因（治疗消化性溃疡、切除子宫肌瘤减少经量），药物诱发的溶血性贫血需立即停用相关药物，自身免疫性溶血性贫血需采用免疫抑制剂治疗，遗传性贫血必要时可行造血干细胞移植根治。（二）常见贫血类型规范化治疗1.缺铁性贫血：口服铁剂为首选治疗：常用药物为琥珀酸亚铁（0.1g/片，每次1~2片，每日3次）、多糖铁复合物（150mg元素铁/粒，每日1~2粒），餐后服用减少胃肠道不良反应；维生素C（100mg/次，每日3次）可促进铁吸收，可同时补充；治疗后网织红细胞多在3~5天开始升高，7~10天达到高峰，Hb多在2周后开始升高，1~2个月恢复正常；Hb恢复正常后仍需继续补充铁剂3~6个月，或待铁蛋白恢复至50μg/L以上停药，避免复发；口服铁剂不耐受、吸收障碍（胃切除术后、炎症性肠病）者可采用静脉铁剂治疗：常用蔗糖铁，总补充剂量可按公式计算：总需铁量（mg）=体重（kg）×（目标Hb-实际Hb）（g/L）×0.24+储存铁500mg，首次给药需做过敏试验，无反应可按计划给药。流行病学数据：我国成年女性缺铁性贫血患病率约11.4%，孕妇可达19.1%，是我国最常见的贫血类型。2.巨幼细胞性贫血：叶酸缺乏者口服叶酸5~10mg/次，每日3次，直到血常规恢复正常、病因去除；胃肠道吸收障碍者可肌肉注射亚叶酸钙5~10mg/d，直至贫血纠正。维生素B12缺乏者肌肉注射维生素B12100μg/次，每日1次，连续2周后改为每周2次，连续4周，待Hb恢复正常后改为每月注射1次，终身维持（恶性贫血或全胃切除术后患者）；补充维生素B12过程中需监测血钾，避免低钾血症发生，尤其严重贫血患者治疗早期，可适当补钾。3.再生障碍性贫血（AA）：非重型AA：采用环孢素A联合雄激素治疗：环孢素A剂量3~5mg/kg·d，维持血药浓度在150~250ng/ml，雄激素可选择十一酸睾酮40~80mg/次，每日3次，治疗3~6个月评估疗效，有效者维持治疗1~2年逐渐减量。重型AA：年龄＜40岁、无严重并发症、有合适供者者优先选择异基因造血干细胞移植，5年总生存率可达80%以上；年龄＞40岁或无合适供者者采用抗胸腺细胞球蛋白（ATG）联合环孢素A治疗，有效率可达60%~70%。4.自身免疫性溶血性贫血（AIHA）：首选糖皮质激素治疗：泼尼松1mg/kg·d，起效后逐渐减量，维持治疗3~6个月；约80%患者可获得早期缓解；糖皮质激素无效、依赖（需要＞10mg/d泼尼松维持）者可采用利妥昔单抗、脾切除治疗，利妥昔单抗治疗有效率可达70%~80%。冷抗体型AIHA需要注意保暖，避免受凉，治疗方案同温抗体型，糖皮质激素疗效略低于温抗体型。5.肾性贫血：基础治疗：补充铁剂，维持转铁蛋白饱和度＞20%，铁蛋白100~5