子宫颈疾病病理

教学课件子宫颈疾病病理学从炎症到癌前病变再到浸润癌的病理演进教学课件·医学生适用适用对象：

医学生课程导览01炎症基础慢性宫颈炎四大病理类型02癌前病变SIL与腺上皮病变的病理特征及鉴别03浸润癌分类2020年WHO分类与预后评估01炎症基础炎症是宫颈病变的起点慢性宫颈炎四大病理类型，建立病理形态学基础慢性宫颈炎病理分型慢性宫颈炎是育龄女性最常见的妇科慢性炎症，多由急性宫颈炎迁延或长期慢性刺激所致。病理上依组织损伤与修复特点分为四大类型，可单独或合并存在。宫颈糜烂样改变柱状上皮异位非真性溃烂红色颗粒状柱状上皮外移宫颈肥大间质纤维增生体积增大2~4倍质硬表面光滑组织增厚宫颈息肉带蒂赘生物质软易出血良性极小恶变可能黏膜增生宫颈腺囊肿腺管口堵塞分泌物潴留常多发无症状囊性结构炎症病变的鉴别要点分清增生来源，方能准确归类病理类型核心形态学特征典型表现糜烂样改变柱状上皮外移，可见毛细血管白带增多、接触性出血宫颈肥大间质纤维增生、组织增厚多无症状，超声查体发现宫颈息肉黏膜带蒂赘生物、质软易出血不规则出血、接触性出血腺囊肿腺管堵塞、囊性潴留常无症状，偶见白带增多四种类型的核心鉴别在于

增生来源

与

组织形态

的差异，临床多通过妇科检查或病理切片确诊02癌前病变癌前病变是干预的黄金窗口SIL与腺上皮病变的病理特征、免疫组化鉴别与转归SIL术语演变与分级宫颈癌前病变术语历经多次演变，反映了对其生物学本质认识的深化。从三级到二级，术语演进映射着对病变本质认识的持续深化1967年CIN三级系统Richart提出，将不典型增生与原位癌整合为连续病变2014年SIL二级分类WHO第四版改称鳞状上皮内病变，采用与细胞学一致的二级分类2020年LSIL/HSIL沿用沿用二级分类，癌前病变归入HPV相关类别LSIL相当于

CIN1，多数可自然消退HSIL涵盖

CIN3

及大部分

CIN2，具有显著恶变风险LSIL与HSIL病理特征对比对比维度LSILHSIL累及层次局限于上皮下

1/3

层扩展至

2/3

层或全层核异型性轻度异型，极性尚存核深染、染色质粗糙、核膜不规则核分裂象少见，无病理性核分裂增多，病理性核分裂可见p16染色阴性或散在点状阳性弥漫连续强阳性累及层次与核异型程度，是分级的两把尺子免疫组化辅助鉴别不成熟鳞化、萎缩、反应性增生等良性改变与SIL在HE形态上常难以区分，需联合免疫组化辅助判断。关键标记物p16细胞周期抑制因子，HPV感染后

E7

抑制pRb导致其过表达p16

弥漫阳性可排除炎性、化生性及萎缩病变，但不代表具体级别关键标记物Ki-67增殖活性标志物，标记处于增殖周期的细胞p16

斑驳阳性或阴性可排除

HSIL，但可包含良性病变或LSIL判读原则p16

仅在CIN2形态学鉴别困难时作为辅助参考，不可替代形态学判断免疫组化是助手，形态学永远是主角CIN转归与自然史各级别CIN均呈双向发展，可逆转、持续或进展，但级别越高，进展风险越显著。CIN1-CIN3转归比例分布各级别CIN转归明细CIN1低级别逆转

60%·持续

25%·进展

13%CIN2中度级别逆转

55%·持续

23%·进展

19%CIN3高级别逆转

28%·持续

67%·进展

2%低级别多可消退高级别必须干预腺上皮癌前病变腺上皮病变与鳞状上皮病变平行存在，同样由高危HPV感染驱动，需同等重视01宫颈腺上皮内瘤变CGIN分为

低度

和

高度

两级绝大多数由高危HPV感染所致，最常见亚型为

HPV-18

与

HPV-16致病机制目前尚不完全清楚02原位腺癌AIS含恶性形态的腺上皮，但病变未突破基底膜若不治疗，有显著进展为浸润性腺癌的风险几乎所有AIS

均伴有高危HPV感染，且常与SIL并存腺上皮与鳞上皮，两条并行的癌变路径03浸润癌分类分期仍是预后最重要的因素2020年WHO分类下的鳞癌、腺癌与神经内分泌肿瘤2020WHO分类核心理念病因学分类，改变了宫颈肿瘤的诊断框架病因学分类，改变宫颈肿瘤诊断框架HPV相关型与非HPV依赖性肿瘤在发病机制与预后上存在本质差异鳞癌、腺癌及癌前病变均按此逻辑划分区分需借助

p16免疫染色

或

HPV检测重要更新浆液性腺癌被删除，既往诊断多属误判子宫内膜样癌重新认定为极罕见，多为去黏液分化的

HPV相关性腺癌鳞癌的HPV分型分型靠检测，分期定预后HPV相关型鳞癌与高危HPV感染明确相关癌前病变SIL均归入此类尚未发现明确的HPV非相关型鳞癌癌前病变HPV非相关型鳞癌需p16免疫染色或HPV检测方可确认不具备检测条件时可暂不区分，以非特指型（NOS）诊断HPV对预后的意义尚待研究，分期仍是首要预后因素腺癌分型与Silva分型宫颈腺癌约占宫颈癌的15%~20%，HPV相关型以普通型腺癌最常见，约占70%，并引入Silva分型评估预后。HPV相关型腺癌以普通型最多见（约70%），浸润方式决定分型与预后。HPV相关型腺癌亚型普通型腺癌：最常见，约占

70%非特异黏液腺癌肠型黏液腺癌印戒细胞癌浸润性复层产黏液腺癌（iSMC）Silva分型针对普通型腺癌A型：边界清楚，预后相对较好B型：小灶浸润型生长，预后中等C型：弥漫浸润型生长，预后相对较差浸润方式决定预后分层HPV非相关型腺癌10%~15%HPV非相关型腺癌占比侵袭性更强、预后更差，需特别识别侵袭性强预后差少见却凶险，识别非相关型是关键胃型黏液腺癌预后最差5年生存率仅

30%~40%常伴

CEA高表达前驱病变为叶状腺体增生透明细胞型腺癌占比不足

5%多发生于年轻女性平均发病年龄

32~38岁镜下胞质透明中肾管型腺癌源自宫颈侧壁深部中肾管残留属少见类型神经内分泌与临床分期宫颈神经内分泌肿瘤罕见却极具侵袭性，而无论何种病理类型，分期始终是决定预后的核心因素。神经内分泌肿瘤分为神经内分泌瘤（NET1/2）与神经内分泌癌（大细胞/小细胞）无论大细胞还是小细胞神经内分泌癌，均高度侵袭，就诊时常已远处转移即使早期诊断，死亡率