2024外科重症监护中的发热和感染AATS共识建议

2024外科重症监护中的发热和感染AATS共识建议（全文）

对发热进行检查评估以及使用抗生素治疗感染是外科重症监护病房（ICU）

日常实践的一部分。区分感染性发热和非感染性发热非常重要，在感染的

治疗中，正确的治疗和持续时间是ICU管理的重要组成部分。近期，美国

创伤外科协会（AATS）发布了外科重症监护中发热和感染的管理共识，

并提供了实用建议。

ICU中发热的评估和定义

除中性粒细胞减少症外，危重患者体温＞38.3C定义为发热，＞39.5C定

义为高热。重要的是要考虑到，在老年人群中，发热反应可能会减弱，因

此，老年感染者可能不会表现出发热。此外，某些ICU的环境因素和治

疗方法很容易掩盖发热。

ICU中发热患者的推荐治疗方法

必须考虑发热的全面鉴别诊断，权衡所有发热原因，包括感染性和非感染

性病因。应安排以临床和体格评估为指导的有针对性的检查，并对治疗方

案的升级、降级或停止治疗进行密切的重新评估。

发热检查时进行尿液分析和培养的时机

在合适的临床环境中，如果没有泌尿系统症状，则不需要进行尿液分析和

培养，无论是否放置导尿管。单纯发热不应进行尿检。对于脓毒症或脓毒

性休克患者，在经ICU仔细评估脓毒症来源不明的情况下，可以决定进

行尿液分析和培养。

发热检查时进行血液培养的时机

对于与菌血症相关的疾病，包括坏死性皮肤和软组织感染、脑膜炎、脾功

能减退相关的全身性感染和严重腹腔感染（IAIS）,需要进行初始血培养。

单纯发热不应进行血培养，局部感染不应进行血培养。脓毒症和/或脓毒

症休克可进行血培养。重复进行血培养不是常规所需，但在某些情况下可

能是临床必要的。如果未发现菌血症，但患者风险很高，可以考虑进行血

培养。如果患者置入中心静脉导管，根据临床评估需要进行血液培养，则

应在适当情况下诊断导管相关性血流感染（CRBSI）。

发热检查时进行呼吸道标本培养的时机

缺乏新的肺炎临床综合征的证据，不需要获取呼吸道标木。单纯发热不应

进行进行呼吸道标本培养。

ICU中发热患者使用抗生素的时机

由于不适当的抗生素治疗会造成明显危害，在决定是否经验性使用抗生素

时，评估感染的可能性很重要。一旦开始，应在多学科评估和当地协议的

决策支持下及时降级或停用。降钙素原可以在多学科机构协议的背景下使

用，但在重伤患者和某些手术人群中，其效用有限。

呼吸机相关性肺炎（VAP）的治疗

针对VAP开始使用广谱抗生素需要考虑患者特异性培养数据、近期抗生

素暴露、当地抗菌谱以及感染发生的时间。医院获得性感染的常见治疗方

案是万古霉素加头孑刨比肪或哌拉西林-他喋巴坦，或者在严重青霉素过敏的

情况下，使用氨曲南。通常不推荐经验性覆盖厌氧菌。建议在有培养数据

时使用降级抗生素治疗。对大多数患者来说，7天的疗程足够。耐甲氧西

林金黄色葡萄球菌（MRSA）鼻拭子检测应用来确定对经验性覆盖的需求。

重症导尿管相关性尿路感染（CAUTI）的治疗

CAUTI的治疗应针对可能的致病微生物、当地抗菌谱和患者危险因素。

在复杂的尿路感染（UTI）中，如果产超广谱B内酰胺酶（ESBLs）的风

险较高，进行7天的哌拉西林-他哇巴坦或美罗培南治疗。很少需要更长

疗程，除非在最初几天内症状没有改善（然后需要1。-14天）。应尽可能

拔除或更换导管。

CRBSI的治疗

CRBSI的有效管理包括及时诊断，尽可能及时去除血管通路（感染源控

制），并根据致病微生物进行7-14天的适当抗生素治疗。如果ESBL风

险不高，万古霉素加加内酰胺（如哌拉西林-他喋巴坦或头抱他唬）通常是

一个很好的经验性治疗方案。建议在选择经验性治疗时参考当地的抗菌谱

和医院的建议。

危重患者菌血症的治疗

菌血症的治疗包括根据对指南的先验知识，及时开始使用适当剂量的抗生

素，及时鉴定微生物，并尽可能控制感染源。经验性覆盖范围可能包括哌

拉西林-他哇巴坦或头抱叱厉加甲硝理或碳青霉烯（如果涉及ESBL）加万

古霉素或达托霉素。革兰氏阴性和凝固酶阴性葡萄球菌推荐用药时间为7

天,MRSA和念珠菌推荐用药时间为14天，对于复杂和耐药感染、免疫

功能低下患者以及心内膜炎和骨髓炎患者推荐用药时间更长。对于金黄色

葡萄球菌菌血症应考虑进行传染病咨询。根据所鉴定的微生物、疾病的严

重程度和疑似来源，降级改用口服抗生素是合适的。

手术部位感染（SSI）的治疗

如果蜂窝织炎＞5cm或出现明显的全身症状，SSI的治疗包括清除感染

物质和1-2天的抗生素治疗。

腹腔感染（IAI）的治疗

IAI的初始抗生素选择应基于感染源、当地抗菌谱和临床严重程度。一种

合理的经验性方案是高风险患者使用哌拉西林-他哇巴坦（医疗保健相关

IAI加万古霉素或利奈理胺治疗）以及头抱曲松加甲硝座治疗低危患者。

单纯IAI可通过术前单剂量抗生素或术后最长24小时进行治疗。一旦实

现感源控制，复杂IAI（cIAI）可进行4天抗生素治疗。当感染源无法控

制时，建议使用抗生素治疗5-7天。经验性抗真菌治疗未证实获益。

脑室炎患者的治疗

脑室炎的常见抗生素方案包括万古霉素加头狗毗胎，以覆盖医院获得性微

生物。清除异物（脑室分流或脑室外引流）可能有助于清除细菌。治疗时

间一般为1。-14天，对于反复培养阳性或金黄色葡萄球菌，治疗时间可能

更长。

坏死性软组织感染（NSTI）的治疗

NSTIs的经验性抗生素治疗应该是广谱的，并反映当地耐药模式。一线治

疗包括利奈座胺或万古霉索加克林霉索联合哌拉西林-他座巴坦。

如果满足以下条件，建议在最终清创术后进行2-4天抗生素治疗：1）伤

口外观良好，2）主观临床改善，3）最后一次清创后48h内无发热，4）

实验