高血压急症急救临床实践指南

高血压急症急救临床实践指南一、定义与分型（一）定义高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般≥180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能急性损害的一组临床综合征。若血压显著升高但不伴急性靶器官损害，则定义为高血压亚急症，二者需严格区分，直接决定治疗策略选择。根据2021年WHO全球高血压报告数据，约1%~2%的高血压患者会发生高血压急症，住院患者病死率可达6.9%~17.8%，早期规范处置可显著降低不良预后风险。（二）临床分型1.高血压急症伴靶器官损害分型脑血管事件：包括高血压脑病、脑出血、蛛网膜下腔出血、急性缺血性脑卒中，占高血压急症发病的40%~50%，是最常见的临床类型。其中高血压脑病特指血压急剧升高超过脑血管自主调节上限，脑灌注过多导致脑水肿，表现为严重头痛、意识障碍、视觉障碍，需与出血性脑卒中鉴别。心血管事件：包括急性主动脉夹层、急性冠脉综合征（ACS）、急性左心衰伴肺水肿，占发病的20%~30%。急性主动脉夹层患者中约70%合并高血压，发病48小时内病死率每小时增加1%~2%，早期血压控制是改善预后的核心。肾脏损害：包括急性肾小球肾炎、恶性高血压所致急性肾损伤，占发病的10%~15%，表现为少尿、蛋白尿、氮质血症，约30%患者最终进展为终末期肾病。血管事件：除主动脉夹层外，还包括子痫前期/子痫、嗜铬细胞瘤危象，其中子痫是妊娠特发高血压急症，占妊娠相关死亡的10%~16%。其他：包括围手术期高血压危象、药物诱导高血压急症（如可卡因中毒、骤停降压药物）等。二、初始评估与鉴别诊断（一）快速初始评估高血压急症处置第一步为10分钟内完成快速评估，核心内容包括：1.生命体征与血压测量：测量双侧上臂血压，若双侧收缩压差>20mmHg，高度提示主动脉夹层；合并脉搏血氧饱和度<90%提示急性左心衰或呼吸衰竭；心率增快伴直立性低血压提示嗜铬细胞瘤危象。2.病史采集：重点询问既往高血压病史、降压治疗依从性、既往靶器官损害史、发病前诱因（如情绪激动、停药、使用可卡因或拟交感药物、妊娠），询问有无胸痛、头痛、呼吸困难、腰痛、视力改变等靶器官损害相关症状。3.体格检查：重点检查神经系统意识状态、瞳孔、病理征、肌力，排查脑血管病变；听诊心音、肺部啰音排查急性左心衰；听诊心脏杂音排查主动脉瓣关闭不全（主动脉夹层累及冠状动脉/主动脉瓣）；触摸双侧股动脉、足背动脉搏动排查主动脉夹层远端闭塞；检查下肢水肿排查肾性高血压。（二）辅助检查1.必做检查：12导联心电图（排查ACS、左心室肥厚、心肌缺血）；胸部X线或床旁超声（排查肺淤血、主动脉增宽）；血尿常规、肾功能、电解质、心肌损伤标志物（肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶）、血糖、凝血功能。2.选做检查：怀疑主动脉夹层行胸主动脉CT血管造影（CTA），诊断敏感度可达98%~100%；怀疑脑血管病行头颅CT/MRI，脑出血CT优先，脑梗死超早期需DWI序列检查；怀疑嗜铬细胞瘤行血尿儿茶酚胺检测；妊娠期患者行尿蛋白、肝肾功能、血小板计数检查排查子痫。（三）鉴别诊断要点严格区分高血压急症与高血压亚急症是初始评估核心：二者血压升高幅度无绝对差异，部分高血压急症患者收缩压仅160~170mmHg即可出现靶器官损害（如妊娠期高血压、既往低血压的脑卒中患者），是否存在急性进展性靶器官损害是唯一鉴别标准。高血压急症需立即静脉降压治疗，高血压亚急症仅需口服降压药物缓慢调整，过度快速降压会增加器官灌注不足风险。三、治疗原则与降压目标（一）总体治疗原则1.高血压急症需立即收入急诊抢救室或监护病房，持续监测血压、靶器官功能；2.优先选择静脉短效降压药物，便于灵活调整降压速度与幅度，避免血压下降过快；3.遵循“分阶段降压、个体化目标”原则，不同靶器官损害的降压目标差异显著，禁止统一快速降至正常血压；4.同时针对诱因和靶器官损害进行对症处理（如镇静止痛、利尿、降颅压、溶栓等）。（二）分阶段降压标准目标1.第一阶段（发病1~2小时内）：平均动脉压（MAP）下降幅度不超过治疗前水平的20%~25%，或收缩压（SBP）降至160mmHg左右，舒张压（DBP）降至100mmHg左右，禁止骤降。合并急性冠脉综合征、主动脉夹层等特殊情况可按照专科目标调整。2.第二阶段（发病2~6小时内）：将血压降至安全水平，多数患者目标为150~160/90~100mmHg；若患者耐受性良好、病情稳定，可在发病12~24小时内逐步降至正常水平。3.特殊情况例外：急性缺血性脑卒中、主动脉夹层、妊娠子痫等特殊临床类型降压目标需单独设定，详见下文分型治疗部分。多项大型临床研究证实：高血压急症发病1小时内MAP下降超过25%，会使脑灌注不足、心肌缺血的发生风险升高3倍，因此严格控制降压速度是降低并发症的核心。四、常用降压药物的选择与使用规范（一）常用静脉降压药物特点及适应症药物名称起效时间持续时间用法用量适应症禁忌症不良反应硝普钠即刻1~2分钟起始0.25~0.5μg/(kg·min)静脉泵入，最大剂量不超过10μg/(kg·min)，根据血压调整速度多数高血压急症，尤其合并急性左心衰、高血压脑病严重肝肾功能不全、硝化物过敏恶心呕吐、肌肉震颤，长期大剂量使用会导致硫氰酸盐中毒，冠心病患者会增加心肌窃血风险硝酸甘油2~5分钟5~10分钟起始5~10μg/min静脉泵入，每5~10分钟增加5~10μg，最大剂量200μg/min高血压急症合并急性冠脉综合征、急性左心衰青光眼、严重低血压、颅内压增高头痛、面部潮红、心率增快，耐受性优于硝普钠尼卡地平5~10分钟30~60分钟起始5mg/h静脉泵入，每15分钟增加2.5mg/h，最大剂量15mg/h，血压达标后调整为3mg/h维持高血压脑病、急性脑卒中、围手术期高血压、急性肾损伤严重主动脉瓣狭窄、低血压头痛、反射性心率增快，对脑血管、冠脉有扩张作用，不增加颅内压拉贝洛尔2~5分钟2~4小时首剂20mg静脉推注，之后20~80mg每10~15分钟重复推注，或起始2mg/min静脉泵入，最大剂量300mg/天高血压急症合并妊娠、肾功能不全、急性脑卒中、嗜铬细胞瘤心动过缓、二度及以上房室传导阻滞、支气管哮喘头晕、乏力、支气管痉挛，不影响脑、肾灌注，不增加心率乌拉地尔5分钟2~8小时首剂12.5~25mg静脉推注，之后9mg/h（约150μg/min）维持，根据血压调整多数高血压急症，尤其合并主动脉夹层、围手术期高血压主动脉峡部狭窄、低血压头晕、恶心、心率增快少见，对中枢交感神经调节无明显影响艾司洛尔1~2分钟10~20分钟首剂500μg/kg静脉推注，之后50~100μg/(kg·min)维持，最大剂量300μg/(kg·min)围手术期高血压、主动脉夹层（联合硝普钠控制心率）、ACS合并高血压心动过缓、房室传导阻滞、心力衰竭低血压、恶心，超短效β受体阻滞剂，可控性好1.避免使用短效口服硝苯地平片舌下含服：该方法吸收快，可导致血压骤降，诱发脑梗死、心肌梗死，发生率约5%~10%，目前已明确禁止用于高血压急症急救。2.合并肾功能不全者优先选择拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔，无需调整剂量，避免大剂量使用硝普钠增加硫氰酸盐中毒风险。3.合并冠心病、左心衰优先选择硝酸甘油，既可降压又可改善心肌供血、减轻心脏前负荷。4.老年患者、脑血管病患者降压速度需更平缓，避免低灌注。五、不同类型高血压急症的特异性治疗方案（一）高血压脑病高血压脑病核心机制是脑灌注突破自主调节上限导致脑水肿，因此降压目标为快速降低颅内压，同时避免脑灌注不足。1.降压目标：第一阶段（1小时内）MAP降低20%~25%，或SBP降至160~170mmHg，DBP降至100~105mmHg，避免降至正常水平以下。待症状缓解后，24~48小时内逐步降至正常。2.药物选择：优先选择尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔，此类药物不增加颅内压，可扩张脑血管改善灌注；避免使用硝普钠（会升高颅内压）。3.辅助治疗：合并颅内压升高者给予甘露醇、呋塞米脱水降颅压，烦躁者给予地西泮镇静止痛。（二）急性缺血性脑卒中急性缺血性脑卒中患者血压升高十分常见，约70%的患者发病后SBP>140mmHg，适度高血压是维持脑灌注的代偿机制，过度降压会增加梗死面积扩大风险。1.降压目标：未接受静脉溶栓/血管内取栓的患者：SBP≥220mmHg或DBP≥110mmHg才启动降压，发病24小时内血压降低幅度不超过15%；若SBP<220mmHg/DBP<110mmHg，可暂不降压，优先处理脑卒中。接受静脉溶栓/血管内取栓的患者：术前需将血压控制在<180/110mmHg，术后24小时内维持血压<180/105mmHg，合并大血管闭塞术后再通者可根据灌注情况适度放宽血压目标。2.药物选择：优先选择拉贝洛尔、尼卡地平，避免使用硝普钠，血压平稳后24小时可逐步启动口服降压。（三）急性脑出血急性脑出血患者血压升高与颅内压升高、应激反应有关，早期适度降压可减少血肿扩大风险，不增加脑缺血。1.降压目标：根据2022年《中国脑出血诊治指南》，当SBP在150~220mmHg之间时，将SBP降至140mmHg是安全的，可显著改善功能预后；若SBP>220mmHg，可在密切监测下快速将SBP降至160~170mmHg，避免低于130mmHg。2.药物选择：拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔，此类药物降压平稳，对颅内压影响小。3.注意事项：合并颅内压升高者先予脱水降颅压，部分患者颅内压下降后血压可自行回落。（四）急性主动脉夹层急性主动脉夹层治疗核心是通过降低血压和减慢左心室收缩速率，减少主动脉壁剪切应力，阻止夹层进一步延展，降低破裂风险。1.降压目标：发病15~30分钟内将SBP降至100~120mmHg，心率控制在50~60次/分，同时维持重要脏器灌注，避免MAP<60mmHg。2.药物选择：首选β受体阻滞剂（艾司洛尔或美托洛尔），优先减慢心率，再联合硝普钠、尼卡地平或乌拉地尔扩张血管降压；禁止单独使用硝普钠，因为硝普钠会反射性增加心率和心肌收缩力，增加主动脉壁剪切应力，加重夹层进展。3.后续处理：StanfordA型夹层需紧急外科手术，StanfordB型夹层可优先介入支架置入，围术期持续维持血压心率达标。（五）急性冠脉综合征（ACS）合并高血压ACS患者血压升高会增加心肌氧耗，加重心肌缺血，诱发心肌梗死面积扩大。1.降压目标：发病1~2小时内将SBP降至<140mmHg，若患者耐受可降至<130/80mmHg，避免DBP<60mmHg影响冠脉灌注。2.药物选择：优先选择硝酸甘油，既可降压又可扩张冠脉改善心肌供血，起始小剂量泵入，根据血压调整；也可选择尼卡地平、拉贝洛尔；合并心力衰竭者可联合呋塞米静脉利尿；尽早启动口服ACEI/ARB、β受体阻滞剂、他汀等冠心病二级预防药物。3.注意事项：ACS合并下壁心肌梗死、右室梗死患者需维持足够前负荷，避免过度降压导致低血压。（六）急性左心衰竭合并高血压急性左心衰多因血压骤升导致心脏后负荷过重，肺循环淤血，快速降压可迅速改善心功能，缓解呼吸困难。1.降压目标：发病1小时内将SBP降至<140mmHg，最好降至130/80mmHg以下，优先降低后负荷改善心输出量。2.药物选择：首选硝酸甘油联合呋塞米，硝酸甘油扩张静脉降低前负荷，扩张动脉降低后负荷，呋塞米利尿减轻容量负荷；也可选择硝普钠（用于血压显著升高、对硝酸甘油反应差者）、乌拉地尔；避免使用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，此类药物会抑制心肌收缩力，加重心力衰竭。3.辅助治疗：氧疗、坐位、吗啡镇静，严重低氧血症者给予无创呼吸机辅助通气。（七）急性肾损伤合并高血压恶性高血压、急性肾小球肾炎常导致高血压急症合并急性肾损伤，降压治疗需避免影响肾灌注，延缓肾功能进展。1.降压目标：发病2~3小时内将DBP降至100~110mmHg，之后24小时内逐步降至90~100mmHg，避免血压下降过快导致肾小球滤过率进一步下降。2.药物选择：优先选择尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔，此类药物对肾血流影响小，不加重肾损伤；避免使用ACEI/ARB（急性期会加重肾功能异常）、硝普钠（肾功能不全易中毒）；合并容量负荷过重者联合呋塞米利尿；严重氮质血症者给予肾脏替代治疗。（八）子痫前期与子痫子痫是妊娠特发性高血压急症，治疗核心是预防抽搐、终止妊娠，平稳降压，降低母儿风险。1.降压目标：SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg即启动降压，目标血压为130~140/80~90mmHg，避免血压低于130/80mmHg影响胎盘灌注。2.药物选择：优先选择拉贝洛尔、尼卡地平、肼屈嗪，此三类药物均为妊娠高血压急症A级推荐药物，对胎儿无明确毒性；禁止使用ACEI/ARB、硝普钠（硝普钠会导致胎儿氰化物中毒）。3.特殊处理：子痫发作时立即予硫酸镁静脉滴注预防再抽搐，硫酸镁用量为首剂4~6g静脉推注，之后1~2g/h维持，24小时总量不超过25g；监测镁离子浓度，避免中毒；病情稳定后尽早终止妊娠，是根本治疗措施。（九）嗜铬细胞瘤危象嗜铬细胞瘤大量释放儿茶酚胺导致血压骤升，常伴心动过速、头痛、多汗。1.降压目标：快速控制血压至安全范围，避免诱发心脑血管意外，术前逐步降至正常水平。2.药物选择：优先选择α受体阻滞剂（酚妥拉明），首剂1~5mg静脉推注，之后持续泵入维持血压；若合并心动过速，在α受体阻滞剂应用基础上加用β受体阻滞剂，禁止单独使用β受体阻滞剂，否则会导致血管收缩加重高血压；也可选择乌拉地尔、尼卡地平；诊断明确后尽早手术切除肿瘤。（十）围手术期高血压急症围手术期患者因麻醉应激、疼痛刺激出现血压骤升，需根据手术类型调整降压目标。1.降压目标：术前高血压将SBP降至<160mmHg或MAP降低不超过基础值的20%，避免影响手术区域灌注；术后高血压将血压控制在基础血压的10%~15%波动范围内，满足器官灌注即可。2.药物选择：优先选择拉贝洛尔、艾司洛尔、尼卡地平，可根据心率调整，降压平稳，不影响麻醉苏醒；对于开颅手术患者，优先选择尼卡地平、拉贝洛尔，避免升高颅内压。六、后续管理与病情监测（一）急性期监测所有高血压急症患者需持续心电监护，每5~15分钟测量一次血压，直到血压达标，之后每1~2小时测量一次；持续监测心率、血氧饱和度、心电活动，观察靶器官症状变化（如头痛、胸痛、呼吸困难、意识状态）；定期复查肾功能、电解质、心肌损伤标志物，评估靶器官恢复情况。（二）口服降压药物衔接高血压急症患者血压控制达标后，待病情稳定可逐步过渡到口服降压药物，衔接原则：1.一般在发病6~24小时后开始加用口服药物，根据患者基础血压、合并症选择个体化方案：合并冠心病优先选择ACEI/ARB+β受体阻滞剂；合并慢性肾病优先选择ACEI/ARB；合并脑卒中优先选择CCB+噻嗪类利尿剂。2.静脉药物逐渐减量，同时口服药物达到稳态剂量后再停用静脉药物，避免血压反跳。3.对于继发性高血压（如嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、肾动脉