女性生殖系统病理学

女性生殖系统病理学从癌前病变到恶性肿瘤的病理演进汇报人病理学教研室课程导览01宫颈病变从癌前病变到浸润癌的病理演进02宫体肿瘤子宫内膜癌与平滑肌肿瘤的病理特征03滋养层疾病葡萄胎到绒癌的恶性梯度鉴别04卵巢肿瘤上皮性与生殖细胞肿瘤的病理要点05教学实践病理思维训练与鉴别诊断01宫颈病变从异型增生到浸润癌掌握CIN分级与浸润癌的病理变化，是理解宫颈癌的关键掌握CIN分级与浸润癌的病理变化，是理解宫颈癌的关键CIN分级是宫颈癌前病变核心子宫颈上皮非典型增生至原位癌的连续过程分级累及上皮范围CINI上皮下1/3CINII上皮下1/3至2/3CINIII超过全层2/3至累及全层（含原位癌）宫颈上皮内瘤变（CIN）子宫颈上皮非典型增生至原位癌的连续过程原位癌异型增生细胞累及上皮全层，但未突破基底膜免疫组化标记物CINIII属高级别上皮内病变，可见

p16

与

Ki-67

阳性病因与好发部位HPV高危亚型感染（16、18、31、33型），好发于鳞柱上皮交界的移行带浸润癌分化程度构成子宫颈鳞状细胞癌分化程度构成比病理特征要点核心结论中分化占比最高达

60%，鳞癌占宫颈癌

80%至90%大体分型糜烂型、外生菜花型、内生浸润型、溃疡型浸润深度早期浸润癌≤5mm，无血管浸润与淋巴结转移；浸润癌>5mm，伴临床症状浸润癌扩散与临床分期淋巴道转移最重要最常见转移途径直接蔓延侵犯阴道、子宫体、宫旁组织及膀胱、直肠血道转移少见主要至肺、骨及肝临床分期分期病变范围0期原位癌（CINIII）I期癌局限于子宫颈以内II期超出宫颈入盆腔，未达盆壁III期扩展至盆壁及阴道下1/3IV期超越骨盆或累及膀胱、直肠症临床表现出血阴道不规则出血出血接触性出血02宫体肿瘤腺癌分级与肌层浸润子宫内膜癌的FIGO分级决定预后，平滑肌肿瘤需良恶性鉴别子宫内膜癌的FIGO分级决定预后，平滑肌肿瘤需良恶性鉴别宫体肿瘤子宫内膜癌多发生于宫底、后壁组织学类型子宫内膜样腺癌最常见，约占

80%至90%FIGO分级镜下特征I级（高分化）管状腺拥挤紊乱，细胞轻度异型II级（中分化）腺体不规则，核异型，可见核分裂III级（低分化）实心片状为主，异型性大，腺体结构少腺棘皮癌分化较好的腺癌中含良性鳞状细胞团腺鳞癌混有恶性鳞状上皮局限型多见息肉状或乳头状突向宫腔弥漫型内膜弥漫增厚、灰白质脆易出血坏死增生症与平滑肌肿瘤子宫内膜增生症与子宫平滑肌肿瘤同属宫体良恶性病变，理解其递进与鉴别是掌握本页的关键。单纯型增生腺体/间质比大于

1:1雌激素持续刺激致腺体增生复杂型增生腺体拥挤、结构紊乱腺体密度增高，间质相对减少非典型增生真正癌前病变伴细胞异型，为真正癌前病变核变圆、核膜增厚、核仁明显；呈"地图状分布"，与周围内膜界清子宫平滑肌肿瘤：良恶性对比鉴别要点子宫平滑肌瘤（良性）子宫平滑肌肉瘤（恶性）边界清楚不清坏死无可伴凝固性坏死细胞异型不明显明显核分裂少多转移无可转移临床要点子宫平滑肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，好发于育龄期。肉瘤需与肌瘤鉴别，掌握其病理变化与扩散途径。03滋养层疾病从良性到高度恶性绒毛结构的有无，是滋养层疾病鉴别的核心线索绒毛结构的有无，是滋养层疾病鉴别的核心线索葡萄胎的病理三特征葡萄胎属良性滋养层细胞病变，呈水泡状胎块，无肌层浸润。完全性vs部分性葡萄胎对比类型占比特征恶变风险完全性葡萄胎约70%全部绒毛葡萄状，无胎儿约15%恶变为侵蚀性葡萄胎，约3%恶变为绒癌部分性葡萄胎约30%部分绒毛正常，可伴胎儿恶变率很低中国葡萄胎发病率约

290/10万妊娠；临床以清宫为主要处理，术后需严密随访

HCG镜下三特征特征一绒毛间质水肿增大伴水泡形成特征二间质血管消失或稀少特征三滋养层细胞不同程度增生三病恶性梯度鉴别三病恶性梯度对比要点葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒癌性质良性恶性高度恶性肌层浸润无有有绒毛结构有有无血行转移无有（阴道、肺）有（肺、阴道、脑）侵蚀性葡萄胎多数在葡萄胎清除后

6个月内

发生，水泡状绒毛侵入子宫肌层，保留部分绒毛结构绒毛膜癌高度恶性，无绒毛结构；约50%继发于葡萄胎，25%继发于流产，22.5%继发于正常妊娠转移特点绒癌以血行转移为主，肺转移最常见（50%至70%）治疗突破宋鸿钊院士团队自1949年起开展大剂量化疗，绒癌初治死亡率从90%降至15%以下04卵巢肿瘤上皮性与生殖细胞肿瘤掌握浆液性、黏液性肿瘤与畸胎瘤的病变特点掌握浆液性、黏液性肿瘤与畸胎瘤的病变特点卵巢肿瘤卵巢上皮性肿瘤为卵巢最常见肿瘤类型，重点掌握良恶性与交界性的病变特点。按肿瘤类型系统掌握卵巢上皮性肿瘤的良恶性鉴别要点卵巢上皮性肿瘤类型对比类型病理要点浆液性囊腺瘤良性，单房或多房，囊壁光滑浆液性囊腺癌恶性，乳头状增生伴实性区，可见砂粒体黏液性囊腺瘤良性，多房，囊内含黏液交界性囊腺瘤上皮增生活跃伴轻度异型，无间质浸润生殖细胞肿瘤以畸胎瘤为考核重点，成熟性畸胎瘤（皮样囊肿）含三胚层分化组织，最为常见性索间质肿瘤了解颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、纤维瘤等常见类型及其病理变化05教学实践从病理到临床思维以问题为导向，在鉴别诊断中内化病理学知识以问题为导向，在鉴别诊断中内化病理学知识教学实践以镜下形态为主线，串联病理分级、扩散途径与临床结局，完成病理思维闭环训练症状与体征启动评估辅助检查明确方向鉴别诊断锁定可能治疗方案制定措施并发症处理全程管控PBL教学方式以学生为主体、教师为导向小组讨论式学习典型病例引导停经+腹痛+阴道出血的急腹症鉴别结合HCG、B超与病理活检逐步定位核心鉴别线索病变组核心鉴别要点宫颈癌与癌前病变是否突破基底膜、浸