《医院感染管理制度》复习资料

《医院感染管理制度》复习资料医院感染管理制度是各级各类医疗机构必须严格执行的强制性管理规范，其核心立法依据包括《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医院感染管理办法》《医院感染暴发报告及处置管理规范》《医疗机构消毒技术规范》《医院隔离技术规范》等，适用于全国各级各类医院、门诊部、诊所、乡镇卫生院、社区卫生服务中心等医疗机构，覆盖医疗机构内所有工作人员、住院患者、门诊患者、探视人员及所有诊疗、后勤活动的感染防控行为。医院感染的法定定义为住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染，医院工作人员在医院内获得的感染也纳入医院感染范畴。需明确排除医院感染的四类情形：一是皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现；二是由于创伤或非生物性因子刺激产生的炎症反应；三是新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、先天性水痘等；四是患者原有的慢性感染在医院内急性发作。医院感染按暴发规模与危害程度分为三级：一般医院感染暴发指3例以上、5例以下同种同源医院感染病例；较大医院感染暴发指5例以上、10例以下同种同源医院感染病例，或因医院感染暴发直接导致患者死亡；重大医院感染暴发指10例以上同种同源医院感染病例，或因医院感染暴发导致3人以上人身损害后果、发生特殊病原体或新发病原体医院感染、可能造成重大公共影响或严重后果。医院感染管理实行三级组织架构，第一级为医院感染管理委员会，由医院主要负责人担任主任委员，成员涵盖感染管理、医务、护理、临床科室、药学、检验科、后勤保障、设备管理、手术室、消毒供应中心等部门负责人，主要职责包括制定医院感染管理工作规划与年度计划、审核感染防控核心制度、研究解决感染防控重大问题、协调各部门感染防控职责落实、组织开展感染防控培训与考核等，医院主要负责人是医院感染管理的第一责任人，全面负责医院感染管理工作。第二级为医院感染管理科，为医院独立设置的职能部门，配备专职感控人员，配置要求为实际开放床位每150张至200张配备1名专职人员，且专职人员需具备医学或护理学专业背景，经过省级以上感控专业培训并考核合格，主要职责包括开展医院感染监测与预警、指导临床科室落实感染防控措施、调查处置医院感染暴发事件、组织开展感控知识培训、参与消毒药械与一次性医疗器械的准入审核、对全院消毒灭菌效果进行监测、监督医疗废物管理等。第三级为临床科室感染管理小组，由科主任、护士长、兼职感控医师、兼职感控护士组成，科主任为科室感染管理第一责任人，小组主要职责包括落实本科室感染防控各项制度、开展本科室医院感染病例监测与报告、组织本科室人员参加感控培训、督促科室人员执行手卫生与无菌操作规范、配合感控科开展感染调查与处置等。手卫生为医院感染防控的首要核心措施，需严格执行“两前三后”五个时刻：•接触患者前•进行无菌操作前•接触患者后•接触患者周围环境后•接触患者血液体液后手卫生分为三类：一是洗手，适用于手部有肉眼可见污染物、接触传染病患者后、接触特殊病原体后等场景，需使用流动水与洗手液，按照七步洗手法揉搓至少15秒，洗手设施需配备非手触式水龙头、干手用品、洗手流程示意图；二是卫生手消毒，适用于手部无肉眼可见污染物时的日常手卫生，需使用速干手消毒剂，揉搓至手部干燥，卫生手消毒后的手部菌落总数需≤10cfu/cm²；三是外科手消毒，适用于手术、接生、侵入性操作等场景，需先洗手再消毒，外科手消毒后的手部菌落总数需≤5cfu/cm²，操作前需去除手部首饰、假指甲、美甲等。需明确认知误区：戴手套不能替代手卫生，脱手套后必须进行手卫生；接触不同患者、同一患者不同部位时均需进行手卫生；速干手消毒剂不能替代流动水洗手，当手部有血液、体液等肉眼可见污染时必须使用流动水与洗手液洗手。消毒灭菌管理需严格遵循医疗用品危险度分级原则：•高度危险性物品：指进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品，如手术器械、穿刺针、输液器、输血器、植入物、腹腔镜等，必须达到灭菌水平•中度危险性物品：指与完整黏膜相接触、不进入无菌组织的物品，如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜、体温表、压舌板、麻醉机管道等，需达到中水平以上消毒•低度危险性物品：指仅与完整皮肤接触、不接触黏膜的物品，如血压计袖带、听诊器、床栏、病床、地面、墙面等，可采取低水平消毒或清洁处理消毒水平分为四类：灭菌水平指杀灭一切微生物，包括细菌芽孢；高水平消毒指杀灭一切细菌繁殖体、病毒、真菌及其孢子，以及绝大多数细菌芽孢；中水平消毒指杀灭除细菌芽孢以外的各种病原微生物；低水平消毒指杀灭细菌繁殖体、部分真菌和亲脂病毒。常用消毒灭菌方法中，压力蒸汽灭菌为首选物理灭菌方法，下排气式压力蒸汽灭菌参数为温度121℃、压力102.9kPa、时间20分钟至30分钟；预真空式压力蒸汽灭菌参数为温度132℃至134℃、压力205.8kPa、时间4分钟至6分钟。化学消毒剂按效力分为四类：灭菌剂包括戊二醛、环氧乙烷、过氧乙酸、过氧化氢等离子体等，其中2%戊二醛浸泡灭菌需作用10小时，高水平消毒需作用20分钟至45分钟；高效消毒剂包括含氯消毒剂、二氧化氯、过氧化氢等，含氯消毒剂的使用浓度需根据消毒对象调整，如环境表面常规消毒用500mg/L至1000mg/L，经血传播病原体污染的表面用2000mg/L至5000mg/L；中效消毒剂包括碘伏、乙醇、碘酊等，75%乙醇适用于皮肤消毒与小物品表面消毒，作用时间不少于30秒；低效消毒剂包括氯己定、苯扎溴铵等，适用于皮肤清洁与低危物品消毒。消毒灭菌效果监测需符合要求：压力蒸汽灭菌每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每周进行生物监测，植入物与外来医疗器械每批次进行生物监测，合格后方可发放；使用中的消毒剂每季度监测一次细菌总数，不得超过100cfu/ml，灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物；环境表面监测每季度开展，重点部门需达到相应卫生标准。隔离技术需遵循“标准预防+基于传播途径的额外预防”原则。标准预防为所有患者均需执行的基础预防措施，核心是认定所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不含汗液）均具有传染性，接触上述物质时必须采取防护措施，具体内容包括手卫生、正确使用个人防护用品、呼吸卫生/咳嗽礼仪、患者合理安置、医疗废物规范处置、环境清洁消毒、安全注射等。基于传播途径的额外预防分为三类：•空气传播预防：针对经空气传播的病原体，如肺结核、麻疹、水痘、肺鼠疫等，需将患者安置在负压病房，房间压力为-5Pa至-10Pa，每小时换气次数不少于12次，医务人员进入病房需佩戴N95及以上级别的医用防护口罩，患者病情允许时需佩戴外科口罩，尽量限制患者转运，如需转运需做好防护•飞沫传播预防：针对经飞沫传播的病原体，如流行性感冒、新型冠状病毒感染、百日咳、流行性腮腺炎、猩红热等，需将患者安置在单人房间或同种同源患者集中安置，床间距不少于1.1米，医务人员进入病房需佩戴医用外科口罩，与患者保持1米以上距离，患者转运时需佩戴外科口罩•接触传播预防：针对经接触传播的病原体，如多重耐药菌感染、艰难梭菌感染、疥疮、诺如病毒感染、轮状病毒感染等，需将患者安置在单人房间或同种同源患者集中安置，医务人员进入病房需戴手套、穿隔离衣，接触患者周围环境与污染物时需做好防护，患者使用的医疗器械、物品需专人专用，环境表面需增加消毒频次隔离标识采用统一颜色：空气传播为黄色标识，飞沫传播为粉色标识，接触传播为蓝色标识。多重耐药菌感染防控为接触传播预防的重点场景，常见需重点防控的多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶细菌（ESBLs）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）、多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA），防控核心措施包括严格落实接触隔离、强化手卫生、加强环境清洁消毒、合理使用抗菌药物、医疗器械专人专用、规范医疗废物处置、加强主动监测等。重点部位医院感染防控为临床感控的核心内容，需掌握四大类常见感染的防控要点：•呼吸机相关性肺炎（VAP）：指机械通气48小时后发生的肺炎，防控要点包括床头抬高30度至45度、每日评估呼吸机撤机必要性、每日唤醒与自主呼吸试验、口腔护理每6小时至8小时一次（使用氯己定漱口）、采用声门下分泌物引流、避免不必要的镇静、预防深静脉血栓、每周更换呼吸机管路（污染或故障时及时更换）、及时倾倒冷凝水且冷凝水不得倒流、严格执行手卫生与无菌操作•导尿管相关性尿路感染（CAUTI）：指留置导尿管48小时后发生的尿路感染，防控要点包括严格掌握留置导尿管指征、每日评估拔管必要性、严格无菌操作留置导尿管、保持尿液引流系统密闭性、引流袋始终低于膀胱水平、避免不必要的膀胱冲洗、保持会阴部清洁、严格执行手卫生、不常规使用抗菌药物预防感染•中心静脉导管相关性血流感染（CLABSI）：指留置中心静脉导管48小时后发生的原发性血流感染，防控要点包括严格掌握中心静脉置管指征、首选锁骨下静脉置管（尽量避免颈内静脉与股静脉）、置管时采取最大无菌屏障（戴帽子、口罩、无菌手套、穿无菌手术衣、铺覆盖全身的无菌大单）、使用2%氯己定乙醇溶液进行皮肤消毒、每日评估导管拔管必要性、穿刺点敷料定期更换（透明敷料每7天更换一次，纱布敷料每2天更换一次，渗血渗液潮湿松脱时及时更换）、避免不必要的肠外营养、严格执行手卫生与无菌操作•手术部位感染（SSI）：指术后30天内（有植入物为术后1年内）发生的与手术有关的感染，包括切口浅表感染、切口深部感染、器官/腔隙感染，防控要点分为术前、术中、术后三阶段：术前需控制患者血糖（空腹血糖≤7.8mmol/L）、术前2周戒烟、术前即刻备皮（采用剪毛或脱毛剂，禁止剃毛）、正确使用预防性抗菌药物（切皮前30分钟至1小时给药，剖宫产手术断脐后给药，手术时间超过3小时或失血量超过1500ml时术中追加1剂）、术前清洁皮肤；术中需严格执行无菌操作、维持患者正常体温（核心体温≥36℃）、控制手术间人员流动、减少手术参观人数、规范手术操作减少组织损伤；术后需保持切口敷料清洁干燥、及时更换敷料、严格执行手卫生、尽早拔除术后引流管、鼓励患者早期活动、合理使用抗菌药物医院感染监测分为全面综合性监测与目标性监测两类，全面综合性监测指对全院所有住院患者与工作人员的医院感染及其相关因素进行连续监测，新建或未开展医院感染监测的医疗机构需连续开展至少2年全面综合性监测，待掌握本机构感染基线数据后可转为以目标性监测为主、全面综合性监测为辅的模式。目标性监测指针对高危人群、高发感染部位、重点部门开展的针对性监测，常见类型包括ICU医院感染监测、手术部位感染监测、新生儿病房感染监测、多重耐药菌监测、血液透析相关感染监测等。医院感染现患率调查为定期开展的横断面调查，每年至少开展1次，用于了解本机构医院感染现患情况与防控措施落实情况。医院感染暴发的监测预警需明确触发条件：短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的病例；出现3例以上同种同源病原体感染病例；发生特殊病原体或新发病原体的医院感染病例；出现因医院感染导致患者死亡的情况，一旦触发预警需立即开展调查核实。医院感染暴发处置需遵循“边调查、边控制、边报告”的原则，具体流程包括：一是初步核实，接到科室报告后，感控科需在2小时内到达现场，核实病例诊断、临床特征、发病时间、地点分布，采集患者标本进行病原学检测，初步判断是否为医院感染暴发；二是启动应急预案，确认暴发后根据暴发分级启动相应级别应急预案，成立由院长或分管院长牵头的处置领导小组，明确各部门职责；三是落实控制措施，包括隔离治疗感染患者、对疑似患者进行单独安置与观察、切断传播途径（强化环境消毒、手卫生、个人防护）、保护易感人群（减少侵入性操作、必要时预防性用药、免疫接种）、必要时暂停接收新患者、暂停相关手术或诊疗操作；四是流行病学调查，开展病例搜索，明确病例三间分布（时间分布、地点分布、人群分布），查找感染源、传播途径、危险因素，对患者、工作人员、环境物品进行采样检测；五是评估处置效果，采取控制措施后，经过该疾病最长潜伏期无新发病例，可确认暴发得到控制；六是总结整改，分析暴发生原因，制定整改措施，完善感染防控制度，开展全员培训，避免类似事件再次发生。医院感染暴发报告需严格遵守时限要求：一般医院感染暴发需在12小时内向属地县级卫生健康行政部门报告；较大、重大医院感染暴发需在2小时内向属地县级卫生健康行政部门报告，同时逐级上报至省级卫生健康行政部门，必要时直接上报国家卫生健康委员会，报告内容包括暴发发生的时间、地点、感染人数、病原体、病情严重程度、已采取的措施、暴发原因初步判断等，严禁迟报、瞒报、漏报。重点部门为医院感染高风险区域，需执行专项管理规范。ICU需合理布局，严格区分清洁区、半污染区、污染区，三区之间有实际屏障与缓冲间，每张床位使用面积不少于15平方米，单人间使用面积不少于18平方米，每床配备独立的手卫生设施，医务人员进入需按要求穿戴防护用品，患者实行分区安置，感染患者与非感染患者分开，多重耐药菌感染患者单独安置，严格限制探视人员与探视时间，探视人员需做好手卫生与个人防护。消毒供应中心需采用闭环式布局，分为去污区、检查包装灭菌区、无菌物品存放区，三区之间设置实际屏障，人员与物品流向遵循“由污到洁、不逆流、不交叉”的原则，去污区工作人员需穿戴防水防护服、手套、护目镜，清洗后的器械需进行质量检查，灭菌物品需标注灭菌日期、失效日期、灭菌锅号、批次号，灭菌质量监测需符合要求，无菌物品存放区温度控制在16℃至24℃，相对湿度≤70%，物品存放架距离地面≥20cm、距离墙面≥5cm、距离天花板≥50cm。血液透析室需严格分区，分为清洁区、半清洁区、污染区，患者分区分机透析，乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等传染病患者需设置专用透析区与专用透析机，透析用水与透析液需定期监测，细菌菌落总数每月监测1次，不得超过200cfu/ml，内毒素每3个月监测1次，不得超过0.25EU/ml，透析器复用需严格符合规范，传染病患者透析器不得复用。内镜中心需合理布局，分为诊疗区、清洗消毒区、储存区，不同类型内镜分开清洗消毒，灭菌内镜（如腹腔镜、胸腔镜、关节镜）需达到灭菌水平，消毒内镜（如胃镜、肠镜、支气管镜）需达到高水平消毒，内镜清洗消毒严格遵循“初洗—酶洗—漂洗—消毒/灭菌—终末漂洗—干燥”的流程，每季度开展内镜消毒效果监测，不得检出致病微生物。新生儿病房需设置新生儿重症监护室、早产儿室、足月儿室、隔离室，布局符合洁污分流要求，工作人员进入需更衣换鞋、戴帽子口罩、洗手，患有呼吸道感染、皮肤感染等传染病的工作人员不得进入，新生儿使用的奶瓶、奶嘴、衣物、被褥等需一人一用一消毒，暖箱每日清洁消毒，出院后终末消毒，严格执行手卫生，限制探视人员。医疗废物分为五类，分别为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物：•感染性废物：指携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物，包括被患者血液、体液、分泌物污染的物品、隔离传染病患者产生的生活垃圾、病原体的培养基、废弃的血液与血清等•病理性废物：指诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等，包括手术切除的组织器官、病理切片后废弃的人体组织、病理蜡块等•损伤性废物：指能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器，包括医用针头、缝合针、手术刀、剪刀、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等•药物性废物：指过期、淘汰、变质或者被污染的废弃药品，包括废弃的一般性药品、废弃的细胞毒性药物与遗传毒性药物、废弃的疫苗与血液制品等•化学性废物：指具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃化学物品，包括废弃的化学试剂、废弃的消毒剂、废弃的汞血压计、汞温度计等医疗废物需分类收集，感染性、病理性、药物性、化学性废物放入黄色专用包装袋，损伤性废物放入黄色专用锐器盒，包装袋与锐器盒需有明显的警示标识，盛装量不得超过容积的3/4，封口严密。医疗废物交接需执行双人核对制度，登记内容包括医疗废物的种类、重量、数量、交接时间、去向、经办人签名，登记资料需保存3年以上。医疗废物暂时贮存场所需符合要求，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗、防雨淋设施，设置明显的警示标识，暂时贮存时间不得超过2天，定期对贮存场所与设施进行消毒。抗菌药物临床应用实行分级管理，分为非限制使用级、限制使用级、特殊使用级三级：非限制使用级抗菌药物指经长期临床应用证