2025 年 ACG 肝硬化患者围手术期风险评估与管理临床指南解读：风险预测体系及手术方式选择

2025年ACG肝硬化患者围手术期风险评估与管理临床指南解读：风险预测体系及手术方式选择【关键词】肝硬化；临床显著门静脉高压；凝血功能；腹部手术肝硬化是肝病人群的常见合并疾病之一，会显著升高肝病患者的并发症发生率和死亡率[1]，而病因方面，北美统计显示酒精滥用、丙型肝炎和非酒精性脂肪肝分别与45%、41%和26%的肝硬化相关[2]，而在我国，乙型肝炎是最为常见的肝硬化诱因[3]。肝硬化导致的肝功能不良从代谢、营养、凝血等各个方面影响机体健康，特别是对于计划接受手术治疗的患者，肝硬化的存在显著影响了患者预后，因此对于合并肝硬化的患者，围手术期评估和管理尤其重要。肝硬化患者术前肝脏功能的评价应该结合多方面内容综合进行，包括肝脏储备功能、门静脉高压程度、患者一般情况及拟接受的手术方式等。对于肝功能代偿良好的患者，常见的普通外科手术如疝修补术、胆囊切除术和减重手术仅轻度升高并发症发生率和死亡率，但在急诊手术中，肝硬化对患者预后影响较大。总之，肝硬化患者在手术前应进行充分的风险评估和干预。2025年，美国胃肠病学院（AmericanCollegeofGastroenterology，ACG）发布了“肝硬化患者围手术期风险评估与管理临床指南”（以下简称“指南”）[4]，就肝硬化患者风险评估方式、围手术期干预措施及手术方式选择等问题给出了建议，本文以指南意见为核心，结合其他相关研究及建议，就肝硬化患者术前评价及手术方式选择进行了归纳解读。1术前评价体系指南指出，除常规术前评价外，肝硬化患者应同时进行疾病相关的特异化评价，术前完整系统的风险评估对肝硬化患者预后至关重要，评价标准应从肝脏因素、非肝脏因素及手术因素3方面入手。1.1肝脏因素肝脏因素是肝硬化患者围手术期评价的最核心指标。肝硬化会对机体各个部分功能造成影响，包括但不限于营养代谢、凝血功能、感染等多个方面。指南提出，肝硬化的肝脏因素主要包括肝脏疾病的严重程度和肝脏合成功能受损情况、门静脉高压和失代偿病史、营养不良和肌肉减少、出血倾向、免疫功能受损及肝病诱因6个部分。大体上，可以分为肝脏储备能力和门静脉高压情况两个方面，具体来说，肝硬化的各个评价指标侧重点各不相同，如国际标准化比值和白蛋白主要用于评价肝脏储备功能，而血小板则侧重于评价门静脉高压严重程度。值得注意的是，部分存在基础肝病的患者对自身是否合并肝硬化并不知情，指南特别指出，对于此类患者，同样应该通过肝脏储备和纤维化程度相关检查来明确肝硬化情况，避免隐匿性肝硬化的存在，以发现潜在的手术风险，检测方式以无创检查为主，如肝弹力图、纤维化指数（fibrosis-4index，FIB-4）等[5]。1.1.1肝脏储备功能评价肝脏储备功能上，指南认为，终末期肝病模型（modelforend-stageliverdisease，MELD）评分和蔡尔德-皮尤改良（Child-TurcottePugh，CTP评分）是目前较为常用的方式，主要用于评价肝硬化患者的肝脏功能代偿情况，这两项评分的有效性目前文献报道各有不同。一项纳入了259例门静脉高压合并上消化道出血患者的研究显示，CTP评分准确性高于MELD（曲线下面积0.9比0.8），CTP评分＞7分的患者在院病死率显著升高（19.8%比0.9%），而MELD评分＞18分时，总体死亡率则明显升高（14.8%比5.9%）[6]，而另一项针对慢性肝炎患者肝硬化情况评估的研究中，MELD评分则表现出了更高的准确性[7]。鉴于各个评分的侧重点各有不同，临床上应综合使用上述评分方法，且同时应与是否存在临床显著门静脉高压（clinicallysignificantportalhypertension，CSPH）相结合，来综合评价肝脏功能。指南认为，对于MELD评分6～9分，CTP评分5～6分，且没有CSPH的患者，手术风险仅轻度升高，特别是对于本身风险较低的择期手术[8-9]。其他指南未提及的肝功能评价指标，如谷草转氨酶/血小板比值（aspartateaminotransferasetoplateletratioindex，APRI）等，也在临床有比较广泛的应用且结果可靠：在一项纳入了205例患者的研究显示，当肝脏弹力图检查不能完成时，APRI是最为合适的替代检查方式，敏感度和特异度均超过80%[10]。1.1.2门静脉高压评价CSPH是评价肝硬化严重程度的另一个重要指标，其严重程度与手术风险成正比，指南指出，肝静脉压力梯度（hepaticvenouspressuregradient，HVPG）是评价肝硬化门脉压力的金标准，HVPG≥5mmHg时即可诊断为门静脉高压，超过10mmHg则称为CSPH，但是由于HVPG需要肝静脉插管监测，临床应用并不广泛。其他指标如胃底食管静脉曲张，门脉侧支形成等征象也可以用于诊断CSPH是否存在。除上述指标外，随着肝硬化早期无创化诊断技术的发展，近年来，更多指南开始强调补偿性晚期慢性肝病（compensatedadvancedchronicliverdisease，cACLD）这一概念，指出部分患者虽然初步评价肝脏代偿情况良好，但是可能已经处在随时会发生失代偿情况的边缘，并推荐通过肝脏硬度（liverstiffnessmeasurement，LSM）、血小板计数等无创方式进行更为周全的肝硬化评价[11]，以帮助更为详细的评价无CSPH和肝功能失代偿的肝硬化患者，具体指标为：LSM≥25kPa，无论PLT如何：提示存在明显的肝纤维化或肝硬化，且发生CSPH的可能性很高；LSM20～＜25kPa且PLT＜150K/mm3：提示存在较明显的肝损伤和门静脉高压风险，属于中高危人群；LSM15～＜20kPa且PLT＜110K/mm3：提示可能存在进展性肝纤维化或早期肝硬化，并伴随一定程度的门静脉高压风险[12]，但是其是否能够有效预测围手术期风险尚不明确[13]。1.1.3其他指标评价在凝血功能方面，指南指出，常规凝血项可能不能准确反映出肝硬化带来的凝血功能异常，小于（50～75）×109/L的血小板预示凝血异常[14]，但这更多反映的是肝硬化门静脉高压的严重程度带来的凝血异常，而非低血小板本身，对上述指标的正确解读尤为重要。肝病诱因上，肝硬化的不同病因并不会影响肝硬化所带来的手术风险，但目前有部分研究指出，代谢相关性肝硬化（metabolicdysfunction-associatedsteatoticliverdisease，MASLD）可能加重患者的围手术期心脏及代谢疾病风险[15-16]，但其是否确实具有不同于其他病因肝硬化的影响仍需更多研究证实。1.2非肝脏因素非肝脏因素主要指患者的个人史和一般情况，主要包括地域、体重指数、烟酒史、非肝脏合并症、美国麻醉医师协会（AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA）分级、身体功能状态和虚弱情况。对此，指南认为这些因素对肝硬化患者的影响和对非肝硬化患者的影响基本等同，需要个体化的围手术期评估。近年来，越来越多的观点认为营养不良、肌少症和虚弱在肝硬化中高发，这些合并症虽然增加了手术风险，但相对较为容易纠正，是肝硬化造成的潜在“可改善”不良结局[17-18]。1.3手术因素手术因素主要包括手术的复杂程度、手术器官、急诊或择期、腔镜或开放、手术时间、麻醉方式、术中输血和手术中心经验几个方面，同样，这些因素也是全人群手术风险的评价因素，高难度长时间的手术必然带来更高的手术风险。因此，指南指出手术因素纳入考虑是因为肝硬化患者的手术风险同样不能只通过肝脏相关指标决定，手术风险的评价应结合肝功能评分和手术因素综合判断，对于同等肝脏情况的患者，不同手术方式显然也代表着不同的预后[19]。1.4综合评价模型现行有两个较为主流的用于肝硬化患者围手术期风险评价的模型，分别是梅奥手术风险评分[20]和退伍军人肝病相关结局与成本-宾夕法尼亚大学评分（veteransoutcomesandcostsassociatedwithliverdiseaseUniversityofPennsylvaniaScore，VOCAL-Penn）[21]。其中，梅奥手术风险评分重点关注于肝脏疾病的严重程度和非肝脏合并症情况，已有部分研究证实其可能过分夸大了手术风险[22-23]。VOCAL-Penn评分是近年来使用最多的评分体系，同时关注了肝脏情况、非肝脏情况及手术方式3个方面，具体包括白蛋白、胆红素、血小板、ASA分级、是否MASLD、体重指数、年龄及是否急诊手术、是否腔镜手术，改善了梅奥手术风险评分不考虑手术本身操作风险这一弊端[19]，适用于各类手术而非仅肝脏手术[24]，且能够同时评价术后90d肝脏功能代偿情况[25]。但是，目前关于肝硬化患者手术风险评价的指标层出不穷，但尚没有显著优于其他评分的评价体系出现，上述各项评分应综合参考使用，已有部分研究证实，VOCAL-Penn评分的风险预测能力优于梅奥手术风险评分[21,26]，但欧洲一项纳入了512例患者的研究则显示，相对于CTP、MELD等评分体系，VOCALPenn评分虽然具有总体最佳的风险预测能力，但当患者合并糖尿病，或无明显门静脉高压表现，或接受腹壁及急诊手术时，其风险评估能力有所下降[23]。2择期手术术前肝移植评估尽管存在可行性低及费用政策等相关问题，指南依然特别提到了术前肝移植的问题，指出对于计划接受择期手术，预测术后90d死亡风险超过15%的肝硬化患者，评估是否需要术前肝移植能够有效降低术后死亡风险。对于本不需要肝移植但是需要接受高风险择期手术的患者，当评估结果建议肝移植时，即使不立刻加入等候例单，这一结论的得出同样能够帮助医患双方更好地了解手术选择和制订决策。总的来说，肝硬化患者接受择期手术的风险和获益，以及术前肝移植是否必要等，需要根据个体情况进行多学科讨论决定，对于具体的肝移植指征评价方式，指南没有做出特殊的说明。3具体手术的规划策略指南特别探讨了4种常见手术的针对肝硬化患者的考虑要点，分别是腹壁疝修补术、胆囊切除术、心脏手术和减重手术，本文就其中3种普通外科手术进行解读。3.1腹壁疝修补术肝硬化代偿期患者腹壁疝发病率可高达40%[27]，对于肝硬化患者来说，择期修补术虽然没有绝对禁忌，但其具体风险和治疗策略需要结合患者是否合并CSPH、难治性腹水、营养不良等合并症决定。但术前保守治疗虽然可以降低麻醉风险，却也可能在治疗过程中发生疝嵌顿等更为危险的情况。现有研究也从不同角度证实了这一问题的两难境地。一方面，一项纳入了3229例患者的系统性回顾显示，合并肝硬化的患者接受疝修补术后死亡率明显升高（OR=8.5），但另一方面，研究者也认为，死亡率的升高更多与急诊手术有关[28]，另外有研究显示，在肝硬化合并脐疝的患者中，接受急诊手术的患者术后30d死亡率显著高于择期手术患者（12.2%比1.2%）[29]。多数观点认为，总体来说腹壁疝患者能够从手术获益，但手术应在密切观察肝脏情况的前提下进行，对于半年内可能接受肝移植的患者，手术应在肝移植后进行。另一个需要重点关注的是合并腹水的患者，作为导致术后切口愈合不良和疝复发的危险因素，术前腹水控制无疑非常重要，但是腹水的快速消退同样有可能增加疝嵌顿的风险，因此腹水的控制应该规范化并循序渐进，同时术前门腔分流术及腹腔引流都可以酌情进行，但行腹水引流时需警惕腹腔容量变化和水电解质紊乱等问题[30]。3.2胆囊切除术肝硬化患者胆石症的发生率较其他人群显著升高[31]，且由于肝硬化患者胆囊动力下降，出现症状时药物治疗效果欠佳[32]，对于CTPA及B级患者，有症状胆石症的治疗手段和其他人群相同，建议选择腹腔镜胆囊切除术。但对于CTPC级的患者，由于手术风险明显升高，需要结合VOCAL-Penn评分来帮助制订治疗策略，治疗选择包括胆囊穿刺引流、经十二指肠乳头引流、开放手术和腔镜手术等[33]。对于合并胆总管结石的肝硬化患者，指南认为ERCP比手术胆道探查更为适宜，但同样需警惕出血、胰腺炎等术后并发症发生率的升高，有研究显示，在MELD评分＞15分的人群中，ERCP术后肝功能失代偿的发生率是低MELD患者的近3倍[34]。但相对于腹腔镜胆囊切除联合胆道探查，ERCP结合腹腔镜胆囊切除仍是对肝硬化人群更为安全的治疗手段。3.3减重手术对于肝硬化代偿的患者，已有研究显示减重手术安全有效，一项荟萃分析显示其术后多余体重减少可达60.44%，MASLD、糖尿病、高血压和高脂血症改善率分别为57.9%、58.4%、53.1%和59.8%，死亡率为0.9%，但在肝功能失代偿人群中，死亡率则提高到了18.2%[35]。术式选择上，袖状胃切除术由于操作简单、手术时间短，且不改变消化道走行等优势，已被证实在等待肝硬化的人群中安全有效[36]，是此类患者的首选手术方式。对于拟行肝移植的患者，在低MELD人群中，在肝移植前行减重手术是安全可行的，但需由经验丰富的中心完成手术，有助于降低肝移植手术的部分风险。对于MELD较高的患者，在肝移植同时行减重手术更为合适，特别是对于肝移植前单独接受减重手术则无法保证安全性的患者。对于在肝移植后接受减重手术的方式，指南认为，这一操作虽然是安全的，但失去了体重下降对肝移植手术风险的降低作用，且移植术后的腹腔粘连无疑增加了减重手术难度，另一方面，各类减重药物的出现同样可能帮助肝硬化患者通过非手术方式实现体重下降和代谢功能的改善[37]。4总结对于肝硬化患者，精准全面的围手术期管理是确保预后的关键，目前肝功能的评价方式众多，不同方式侧重点各不相同，尚没有公认最优的单一评价方式，术前肝功能评价应该结合肝脏储备、门静脉高压情况等各个方面的评估结果综合做出。然而，即使在术前精准评估和干预的情况下，肝硬化患者接受普通外科手术的术后总体风险仍高于其他人群，因此此类患者同样需要个体化的手术方案。本文结合指南和文献报道，从肝硬化患者术前评估和术式选择方面将现有观点进行了总结，最优的临床处置原则仍需要大样本临床研究探索。参考文献：[1]HuangDQ,TerraultNA,TackeF,etal.Globalepidemiologyofcirrhosisaetiology,trendsandpredictions[J].GastroenterolHepatol,2023(6):20.[2]FlemmingJA,DjerbouaM,GroomePA,etal.NAFLDandalcoholrelatedliverdiseasewillberesponsibleforalmostallnewdiagnosesofcirrhosisinCanadaby2040[J].Hepatology,2021.74(6):3330-3344.[3]中华医学会消化病学分会.中国肝硬化临床诊治共识意见[J].临床肝胆病杂志,2023,39(9):2057-2073.[4]MahmudN,FrickerZP,McElroyLM,etal.ACGClinicalGuideline:Perioperativeriskassessmentandmanagementinpatientswithcirrhosiss[J].AmJGastroenterol,2025,120(9):1968-1984.[5]ChongCN,WongLH,ChanWH,etal.Liverstiffnessmeasurementpredictshigh-gradepost-hepatectomyliverfailure:Aprospectivecohortstudy[J].JGastroenterolHepatol,2017,32(2):506-514.[6]JamilZ,PerveenS,KhalidS,etal.Child-PughScore,MELDScoreandGlasgowBlatchfordScoretopredictthein-hospitaloutcomeofportalhypertensivepatientspresentingwithuppergastrointestinalbleeding:Anexperiencefromtertiaryhealthcaresystems[J].JClinMed,2022,11(22):6654.[7]KurataY,MurakiS,HirotaT,etal.Effectoflivercirrhosisontheophyllinetroughconcentrations:AcomparativeanalysisoforganimpairmentusingChild-PughandMELDscores[J].BritishJClinPharmacol,2022.88(8):3819-3828.[8]GoedeBD,KlitsiePJ,LangeJF,etal.Morbidityandmortalityrelatedtonon-hepaticsurgeryinpatientswithlivercirrhosis:Asystematicreview[J].BestPractResClinGastroenterol,2012,26(1):47-59.[9]LeeDU,HastieDJ,LeeKJ,etal.Theimpactofcompensatedanddecompensatedcirrhosisonthepostoperativeoutcomesofpatientsundergoingherniarepair:apropensityscore-matchedanalysisof2011-2017UShospitaldatabase[J].EurJGastroenterolHepatol,2021,33(1SSuppl1):e944-e953.[10]AmerniaB,MoosavySH,BanookhF,etal.FIB-4,APRI,andAST/ALTratiocomparedtoFibroScanfortheassessmentofhepaticfibrosisinpatientswithnon-alcoholicfattyliverdiseaseinBandarAbbas,Iran[J].BMCGastroenterol,2021,21(1):1-7.[11]KaplanDE,RipollC,ThieleM,etal.AASLDPracticeGuidanceonriskstratificationandmanagementofportalhypertensionandvaricesincirrhosis[J].Hepatology,2024,79(5):32.[12]deFranchisR,BoschJ,Garcia-TsaoG,etal.BavenoVII-Renewingconsensusinportalhypertensions[J].JHepatol,2022.76(4):959-974.[13]NadimMahmudMS,FrickerZ,LewisJD,etal.Riskpredictionmodelsforpost-operativedecompensationandinfectioninpatientswithcirrhosis:Aveteransaffairscohortstudy[J].ClinGastroenterolHepatol,2021,20(5):e1121-e1134.[14]NorthupPG,JuanCarlosGarcia-Pagan,GuadalupeGarcia-Tsao,etal.Vascularliverdisorders,portalveinthrombosis,andproceduralbleedinginpatientswithliverdisease:2020practiceguidancebytheAmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases[J].Hepatology,2021,73(1):366-413.[15]JohnsonKM,NewmanKL,GreenPK,etal.Incidenceandriskfactorsofpostoperativemortalityandmorbidityafterelectiveversusemergentabdominalsurgeryinanationalsampleof8193patientswithcirrhosis[J].AnnSurg,2021,274(4):e345-e354.[16]NadimM,ZacharyF,SarjukumarP,etal.ExternalvalidationoftheVOCAL-Penncirrhosissurgicalriskscorein2large,independenthealthsystems[J].Livertransplant,2021,27(7):961-970.[17]LaiJC,TandonP,BernalW,etal.Malnutrition,frailty,andsarcopeniainpatientswithcirrhosis:2021practiceguidancebytheAmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases[J].Hepatology,2021,74(3):1611-1644.[18]KimG,KangSH,KimMY,etal.Prognosticvalueofsarcopeniainpatientswithlivercirrhosis:Asystematicreviewandmetaanalysis[J].PlosOne,2017,12(10):e0186990.[19]MahmudN,FrickerZ,SerperM,etal.In-Hospitalmortalityvariesbyproceduretypeamongcirrhosissurgeryadmissions[J].LiverInternational,2019,39(8):1394-1399.[20]TehSH,NagorneyDM,StevensSR,etal.Riskfactorsformortalityaftersurgeryinpatientswithcirrhosis[J].Gastroenterology,2007,132(4):1261-1269.[21]MahmudN,FrickerZ,HubbardRA,etal.Riskpredictionmodelsforpost-operativemortalityinpatientswithcirrhosis[J].Hepatology,2021,73(1):204-218.[22]KimSY,YimHJ,ParkSM,etal.ValidationofaMayopostoperativemortalityriskpredictionmodelinKoreancirrhoticpatients[J].LiverInt,2011,31(2):222-228.[23]CanillasL,PelegrinaA,Colominas-Gonz´alezE,etal.ComparisonofsurgicalriskscoresinaEuropeancohortofpatientswithadvancedchronicliverdisease[J].JClinMed,2023,12(18):6100.[24]MahmudN,PanchalS,TurrentineFE,etal.Performanceofriskpredictionmodelsforpost-operativemortalityinpatientsundergoingliverresection[J].AmJSurg,2023,225(1):198-205.[25]MahmudN,FrickerZ,LewisJD,etal.Riskpredictionmodelsforpostoperativedecompensationandinfectioninpatientswithcirrhosis:Aveteransaffairscohortstudy[J].ClinGastroenterolHepatol,2022,20(5):e1121-e1134.[26]MahmudN,FrickerZ,PanchalS,etal.ExternalvalidationoftheVOCAL-Penncirrhosissurgicalriskscorein2large,independenthealthsystems[J].LiverTranspl,2021,27(7):961-970.[27]SalamoneG,LicariL,GuercioG,etal.Theabdominalwallherniaincirrhoticpatients:Ahistoricalchallenge[J].WorldJEmergSurg,2018(13):35.[28]SnitkjærC,JensenKK,HenriksenNA,etal.Umbilicalherniarepairinpatientswithcirrhosis:Systematicreviewofmortalityandcomplications[J].Hernia,2022;26(6):1435-1445.[29]JohnsonKM,NewmanKL,BerryK,etal.Riskfactorsforadverseoutcomesinemergencyversusnonemergencyopenumbilicalherniarepairandopportunitiesforelectiverepairinanationalcohortofpatientswithcirrhosis[J].Surgery,2022,172(1):184-192.[30]ZaccheriniG,TufoniM,IannoneG,etal.Managementofascitesinpatientswithcirrhosis:Anupdate[J].JClinMed,