2026年《中国肝硬化诊治临床实践指南(2026版)》

2026年《中国肝硬化诊治临床实践指南(2026版)》一、指南制定总则与适用范围本指南为全国各级医疗机构开展肝硬化全周期诊疗提供统一、可落地的执行标准，替代2019版同主题指南中与2020-2025年全球多中心循证证据冲突的条款。1.制定依据：本指南严格遵循《中华人民共和国医师法》《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》《丙型肝炎防治指南（2022年版）》《原发性肝癌诊疗指南（2024版）》要求，纳入近5年国内多中心肝硬化真实世界研究数据制定。2.证据与推荐分级：采用GRADE分级体系，证据等级分为A（高质量：多中心大样本RCT、系统评价）、B（中等质量：队列研究、病例对照研究、大样本真实世界数据）、C（低质量：专家共识、病例系列）；推荐强度分为1（强推荐：临床获益明确，所有患者必须执行）、2（弱推荐：可结合患者个体情况、医疗资源调整）。3.适用范围：各级医疗机构消化内科、感染科/肝病科、普外科、介入科、全科医学科执业医师；适用人群为年龄≥18岁成年肝硬化患者，不包含儿童肝硬化、肝移植术后远期免疫抑制管理的特殊场景。二、肝硬化筛查与高危人群管理肝硬化起病隐匿，约60%的代偿期患者无特异性症状，主动筛查是降低失代偿事件发生率和病死率的核心前置环节。1.高危人群界定（满足任意1项即为筛查对象）■慢性HBV/HCV感染者，无论肝功能是否正常；■长期酒精摄入：男性每日纯酒精摄入量≥40g、女性≥20g，持续≥5年；■非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者，尤其合并2型糖尿病、BMI≥■自身免疫性肝病、遗传代谢性肝病（Wilson病、血色病、α1■长期服用肝毒性药物（含吡咯里西啶生物碱的中草药、抗结核药、长期免疫抑制剂）或持续肝内/肝外胆汁淤积病史者；■有肝硬化或肝细胞癌（HCC）家族史的慢性肝病人群。2.筛查频率与项目■普通高危人群每12个月完成1次无创肝纤维化筛查，项目包括肝脏弹性硬度检测（LSM）、腹部超声、肝功能、血小板计数；■临界人群（HBV感染者LSM9.0~12.0kPa、酒精性/NAFLD相关者LSM8.0~11.0kPa、自身免疫性肝病者LSM10.0~14.0kPa）每6个月复查1次LSM+FIB-4评分；■LSM检测前必须空腹2小时以上，存在胆红素≥34.2μmol/L、中量以上腹水、肋间隙宽度<5mm时，弹性波衰减会导致测值假性升高（偏差率>30%），需换用FIB-4、APRI血清学模型评估，严禁将此类不合格LSM结果作为诊断依据（推荐强度1，证据等级A）。3.异常处置路径■LSM达到各病因肝硬化诊断阈值的患者，1个月内完成肝硬化确诊评估；■严禁对筛查异常者仅予“保肝对症治疗”而不进行分期与病因诊断，此类行为纳入医疗质控缺陷。三、肝硬化诊断与分期标准肝硬化诊断需结合病因、组织学/影像学、生化学、门脉高压证据综合判断，单一指标异常不能作为确诊依据，避免过度诊断与漏诊。1.确诊标准■病理学确诊（金标准）：超声引导下肝穿刺活检标本长度≥15mm、包含≥6个汇管区，病理显示假小叶形成即可确诊；标本长度不足时诊断误差率>40%，需重新穿刺（推荐强度1，证据等级A）。■临床确诊（满足任意2项，排除非肝硬化性门脉高压）：①影像学证据：CT/MRI/超声显示肝脏表面凹凸不平、肝叶比例失调（右叶萎缩、左叶/尾状叶增大）、门静脉内径≥13mm、脾静脉内径≥8mm、脾脏厚度≥40mm；②内镜证据：胃镜显示食管胃底静脉曲张；③血液学证据：血小板计数<100×1092.临床分期标准■代偿期：确诊肝硬化，无失代偿事件史；其中肝静脉压力梯度（HVPG）<10mmHg为低危代偿期（1年失代偿率<5%），HVPG10~12mmHg为高危代偿期（1年失代偿率≥20%）。无HVPG检测条件的基层医疗机构，可采用LSPS评分替代评估：$LSPS=LSM(kPa)\times脾脏长径(cm)/血小板计数(\times10^9/L)$，LSPS>2.5提示HVPG≥12mmHg（高出血风险）。■失代偿期：出现任意1项失代偿事件；HVPG12~16mmHg为中度失代偿（1年病死率10%~15%），HVPG≥16mmHg为重度失代偿（1年病死率≥30%）。■再代偿期：失代偿期患者经规范病因治疗后，HVPG降至<12mmHg，或持续12个月无失代偿事件复发、肝功能恢复至Child-PughA级（推荐强度2，证据等级B）。3.鉴别诊断要点需与先天性肝纤维化、肝窦阻塞综合征、特发性非肝硬化性门脉高压、布加综合征鉴别；核心鉴别点为非肝硬化性门脉高压无假小叶形成，肝功能多为正常或轻度异常，HVPG多<10mmHg，常见诱因为血液系统疾病、自身免疫病、长期服用含蒽醌类中草药。4.诊断闭环要求确诊肝硬化后72小时内必须完成病因排查、并发症筛查、肝功能储备（Child-Pugh）评分，禁止仅下“肝硬化”笼统诊断而不明确分期与风险层级。四、肝硬化病因治疗规范病因治疗是延缓肝硬化进展、逆转肝纤维化、降低失代偿风险的核心手段，所有确诊患者必须首先明确可干预的病因，禁止无病因依据的长期经验性保肝治疗。1.慢性HBV相关肝硬化■无论HBVDNA水平、ALT水平如何，确诊后必须立即启动核苷（酸）类似物（NAs）抗病毒治疗（推荐强度1，证据等级A）；优先选用丙酚替诺福韦（TAF25mg/日口服）、艾米替诺福韦（TMF10mg/日口服）或恩替卡韦（ETV0.5mg/日口服）；严禁单药使用拉米夫定、替比夫定（5年累计耐药率>50%，易诱发病毒反弹导致急性肝衰竭）。■达标指标：持续检测不到HBVDNA（<20IU/mL）；无固定停药疗程，严禁患者自行停药——自行停药后病毒反弹诱发急性肝衰竭发生率>15%，病死率>40%。2.慢性HCV相关肝硬化■无严重肾功能不全（eGFR<30mL/min/1.73m²）的患者，必须启动直接抗病毒药物（DAA）治疗：基因1b型优先选用索磷布韦维帕他韦（每日1片，疗程12周）；基因3型合并失代偿期肝硬化者选用索磷布韦维帕他韦联合利巴韦林（体重<75kg者1000mg/日，≥75kg者1200mg/日，分2次口服，疗程12周）。■达标指标：治疗结束后12周、24周HCVRNA持续检测不到（<15IU/mL）即为治愈；治愈后仍需每6个月筛查HCC——肝硬化患者即使HCV清除，HCC年发生率仍达1.5%~2%。3.酒精性肝硬化■必须严格永久戒酒：每日酒精摄入>20g即可加速肝纤维化进展，戒酒4周后肝脏炎症可缓解50%以上；严禁以“少量饮酒活血”为理由间断饮酒（推荐强度1，证据等级A）。■戒断症状处理：停酒后12~48小时出现震颤、烦躁、谵妄时，优先使用地西泮（每次5~10mg，每6~8小时口服或静脉推注，每日最大剂量60mg），避免使用氯丙嗪（会诱发肝性脑病）；每次给药后观察20分钟，症状未缓解可重复给药，避免过度镇静导致呼吸抑制。4.NAFLD相关肝硬化■首要目标为12个月内体重较基线下降7%~10%；优先通过生活方式干预（每日热量摄入较基础值减少300~500kcal，每周中等强度有氧运动≥150分钟），3个月体重下降未达标的，可加用GLP-1受体激动剂（司美格鲁肽起始0.25mg/周皮下注射，每4周递增0.25mg，最大剂量1.0mg/周）。■控制目标：糖化血红蛋白<7%，低密度脂蛋白胆固醇<2.6mmol/L，甘油三酯<1.7mmol/L。5.其他病因肝硬化■原发性胆汁性胆管炎（PBC）相关肝硬化：长期口服熊去氧胆酸（13~15mg/kg/日，分2次口服），目标ALP、GGT降至正常上限1.5倍以内，应答不佳者加用奥贝胆酸（5mg/日起始，渐增至10mg/日）；■Wilson病相关肝硬化：终身低铜饮食（避免坚果、动物肝脏、巧克力、蘑菇），口服青霉胺（起始250mg/日，渐增至1000~1500mg/日，分3~4次口服）或曲恩汀（750~1500mg/日，分2~3次口服），控制目标24小时尿铜维持在200~500μg；■自身免疫性肝炎相关肝硬化：活动期予泼尼松15~20mg/日联合硫唑嘌呤50mg/日，控制目标ALT/AST降至正常上限2倍以内、IgG恢复正常，避免长期大剂量激素（泼尼松≥30mg/日）诱发感染、骨质疏松。6.疗效评估频率病因治疗启动后前3个月每月复查肝功能、病因学指标，之后每3个月复查1次，连续1年达标后每6个月复查1次。五、失代偿期并发症规范化处置失代偿期并发症是肝硬化患者的首要死亡原因，规范化处置可使5年生存率提升30%以上，处置过程需严格把握指征、禁忌和处置时效。5.1腹水与自发性细菌性腹膜炎（SBP）1.腹水分级与基础处理■1级（少量，超声下深度<3cm）：无需常规放腹水，限制钠盐摄入（每日钠摄入<2g，折合氯化钠<5g），血钠≥125mmol/L时无需严格限水；■2级（中量，深度3~10cm）：限钠基础上起始螺内酯100mg/日+呋塞米40mg/日口服，根据体重调整剂量；体重下降目标：无水肿者每日0.3~0.5kg，合并下肢水肿者每日0.8~1.0kg，最大剂量螺内酯400mg/日、呋塞米160mg/日；严禁快速利尿（每日体重下降>1kg）——快速利尿会导致有效循环血量不足，诱发肾损伤、肝性脑病，发生率>20%。出现血钠<125mmol/L、血肌酐较基线升高>50%、肝性脑病时立即停用利尿剂，静脉输注白蛋白纠正，指标恢复后从小剂量重启利尿剂。■3级（大量，深度>10cm）：优先行治疗性腹腔穿刺放液，每次放液4000~6000mL，每放1000mL腹水静脉输注白蛋白8g，放液结束后腹带加压包扎6小时；严禁一次放腹水超过8000mL——腹压骤降会导致腹腔血管扩张、有效循环血量不足，诱发循环衰竭、肝性脑病。2.难治性腹水处置■判定标准：最大剂量利尿剂治疗4周腹水无明显减少，或利尿剂减量后2周内腹水复发；优先选用直径8mm的覆膜支架行TIPS治疗（支架直径≥10mm时术后肝性脑病发生率升高2倍），适用人群为年龄<70岁、Child-Pugh评分<11分、无严重肝性脑病病史者。3.SBP处置■诊断标准：腹水多核细胞计数≥250■处置要求：确诊后1小时内启动经验性抗生素治疗，优先选用头孢噻肟（2g每8小时静脉滴注）或头孢曲松（2g每日1次静脉滴注），疗程5~7天，同时按每1000mL腹水10g的剂量输注白蛋白；确诊48小时复查腹水常规，多核细胞计数下降<25%时考虑耐药菌感染，更换为哌拉西林他唑巴坦。■预防指征：仅对腹水总蛋白<15g/L、合并肾功能不全（血肌酐≥106μmol/L）或胆红素≥51μmol/L的高危患者，予诺氟沙星400mg/日口服预防；不推荐所有腹水患者常规使用抗生素预防，避免诱导多重耐药菌。5.2食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）EGVB为肝硬化急危重症，发病24小时内病死率可达15%，需按时间节点规范化处置。1.风险分层与一级预防■胃镜下轻度静脉曲张（直径<5mm，无红色征）：1年出血率<5%，无需使用非选择性β受体阻滞剂（NSBB），每2年复查1次胃镜；■中重度静脉曲张（中度：直径5~10mm无红色征；重度：直径>10mm或存在红色征）：1年出血率10%~30%，首选普萘洛尔（起始10mg每日2次，渐增至静息心率较基线下降25%、或维持在55~60次/分），或行内镜下曲张静脉套扎术（EVL）作为一级预防；严禁单用硝酸酯类药物预防出血（会降低血压加重门脉高压性胃病）。2.急性出血处置流程■入院15分钟内建立2条以上18G外周静脉通路，监测生命体征；血红蛋白<70g/L时输注悬浮红细胞，目标血红蛋白维持在70~80g/L，严禁过度输血（血红蛋白>90g/L会升高门脉压力，增加再出血风险）；■入院1小时内静脉泵入生长抑素（首剂250μg静推，之后250μg/小时持续泵入，疗程5天）或特利加压素（首剂2mg静推，之后1mg每6小时静推，疗程3~5天）降低门脉压；■生命体征平稳者入院12小时内行急诊胃镜检查，首选EVL（食管静脉曲张）或组织胶注射（胃底静脉曲张）止血；■三腔二囊管压迫仅作为药物+内镜治疗失败的临时过渡措施，压迫时间不得超过24小时，每12小时放气15~30分钟，避免食管黏膜压迫坏死（压迫>24小时食管坏死穿孔发生率>10%）。3.二级预防首次出血存活患者，出血停止后7天内启动NSBB+EVL联合预防，或评估TIPS治疗指征；1年内复查胃镜评估曲张静脉消退情况，严禁单用药物或单用心镜预防（再出血率>30%）。5.3肝性脑病（HE）90%以上的显性HE存在明确诱因，早期去除诱因可快速逆转意识障碍。1.分级判定采用WestHaven分级：0级（轻微HE）无明显症状，神经心理测试异常；1级轻度认知障碍、注意力不集中；2级嗜睡、定向力障碍；3级昏睡但可唤醒；4级昏迷、对疼痛刺激无反应。2.分级处置■所有HE患者首先排查并去除诱因：消化道出血、感染、高蛋白饮食、便秘、电解质紊乱、大剂量利尿剂；■0~1级HE：口服乳果糖（起始15~30mL每日3次），目标每日排便2~3次、粪便pH5.5~6.5；无需严格限制蛋白质摄入（每日1.0~1.2g/kg，优先选用植物蛋白）；■2~3级HE：暂停经口蛋白质摄入，予乳果糖灌肠（100mL乳果糖+300mL生理盐水保留灌肠30分钟，每12小时1次），联合利福昔明（400mg每8小时口服）、门冬氨酸鸟氨酸（20g/日静脉输注）；严禁使用碱性肥皂水灌肠（会增加肠道氨吸收，加重HE）；■4级HE：气管插管保护气道防止误吸，除非患者躁动有坠床风险，严禁使用地西泮、咪达唑仑等镇静药物（会加重昏迷），必要时临时予氟马西尼1~2mg静推拮抗。3.轻微HE筛查所有确诊肝硬化患者每年行1次数字连接试验（NCT-A）：嘱患者按顺序连接随机排列的1~25数字，年龄<45岁用时>35秒、45~64岁>48秒、≥65岁>60秒即为阳性，予乳果糖干预可降低显性HE发生率。5.4肝肾综合征（HRS）1.分型与诊断■1型HRS（急进型）：2周内血肌酐升高至基线2倍以上、达≥226μmol/L，2周病死率>50%；2型HRS（缓慢型）：血肌酐缓慢升高至≥133μmol/L，伴难治性腹水；■诊断标准：肝硬化合并腹水，血肌酐≥133μmol/L，停用利尿剂并输注白蛋白（1g/kg/日，最大100g/日）48小时后血肌酐无改善，无休克、无肾毒性药物使用史、无肾实质性损伤（尿蛋白<500mg/日、无镜下血尿、肾脏超声正常）。2.处置要求确诊1型HRS后立即启动特利加压素（1mg每4~6小时静推）联合白蛋白（20~40g/日）治疗，目标血肌酐降至<133μmol/L；治疗3天血肌酐下降<30%时，特利加压素剂量加倍至2mg每4~6小时（最大12mg/日），治疗7天仍无应答者优先评估肝移植；严禁使用氨基糖苷类、大剂量万古霉素等肾毒性药物。六、抗纤维化与肝功能支持治疗抗纤维化治疗是病因治疗的重要补充，可在病因控制的基础上进一步逆转肝纤维化进程，但不能替代病因治疗。1.抗纤维化用药指征：所有肝硬化患者在规范病因治疗基础上，若LSM较基线下降<2kPa/年，可加用安络化纤丸、扶正化瘀片、复方鳖甲软肝片（根据中医证型选择1种），疗程至少18个月；不推荐同时联用3种以上抗纤维化中成药（会增加肝脏代谢负担），不推荐长期使用水飞蓟素、双环醇等抗炎药物作为抗纤维化治疗——此类药物仅在ALT/AST升高超过正常上限2倍时短期使用，肝功能正常后即可停用，长期使用无明确抗纤维化获益（推荐强度2，证据等级B）。2.肝功能支持：Child-PughB/C级患者可静脉输注多烯磷脂酰胆碱（10mL/日）、还原型谷胱甘肽（1.2g/日）改善肝细胞代谢；白蛋白<30g/L时输注白蛋白，目标维持在30~35g/L；不推荐常规输注血浆补充营养——血浆仅用于INR>2.0、存在出血倾向的凝血功能障碍患者；同时使用保肝药物不得超过2种，避免增加肝脏代谢负担。七、肝细胞癌筛查与全流程管理肝硬化是HCC的最高危因素，规范化筛查可发现早期肝癌，使5年生存率提升至70%以上，远高于有症状就诊患者的12%。1.筛查频率：所有肝硬化患者每6个月完成1次腹部超声+甲胎蛋白（AFP）+异常凝血酶原（PIVKA-II）检测；有HCC家族史、HBV/HCV相关肝硬化、合并糖尿病、年龄≥55岁的极高危人群每3个月筛查1次。2.结节处置路径：超声发现<1cm肝结节者，3个月后复查增强CT/MRI；结节≥1cm者立即行增强CT或增强MRI检查，符合“快进快出”影像学特征即可临床诊断HCC，无需常规穿刺活检。3.治疗原则：早期HCC（单个结节<5cm，或3个以内结节直径均<3cm，无血管侵犯/远处转移）优先行根治性切除、射频消融或肝移植；中期HCC行TACE联合靶向/免疫治疗；晚期HCC行靶向+免疫系统治疗，具体方案参照《原发性肝癌诊疗指南（2024版）》。严禁仅凭AFP正常排除HCC——约30%的早期HCC患者AFP处于正常范围，必须结合影像学检查判断。八、分级诊疗与特殊人群管理基层医疗机构需严格把握转诊指征，将高危、复杂、急危重症肝硬化患者及时转诊至有相应诊疗能力的上级医院，避免延误救治。1.分级诊疗权限■基层医疗机构可处置：代偿期（Child-PughA级）患者的常规随访、病因治疗药物调整、1级腹水的常规管理、1级肝性脑病的处理；■2小时内紧急转诊指征：急性EGVB、2级以上HE、1型HRS、SBP伴感染性休克；疑似HCC、诊断不明的肝硬化、难治性腹水需行TIPS评估；Child-PughC级经初步处理无改善、符合肝移植指征者。转诊前需建立静脉通路，急性出血患者持续泵入降门脉压药物，昏迷患者取侧卧位防止误吸，严禁在无静脉通路、无降门脉压药物支持下长距离转运急性出血患者（途中出血窒息病死率>40%）。2.特殊人群管理■老年患者（≥70岁）：所有药物剂量较常规剂量减少20%~30%，使用NSBB时监测心率，心率<50次/分时及时减量，避免诱发心动过缓、脑供血不足；■妊娠合并肝硬化：由产科、肝病科、感染科联合管理，HBVDNA≥2×九、长期随访与患者自我管理肝硬化是慢性进展性疾病，全周期随访与患者自我管理可使失代偿事件发生率降低40%，是药物治疗无法替代的环节。1.随访频率要求■低危代偿期患者每6个月随访1次，项目包括肝功能、血常规、凝血功能、病毒学指标、超声+AFP+PIVKA-II；每2年复查1次胃镜、LSM；■高危代偿期患者每3个月随访1次，每年复查1次胃镜、LSM；■失代偿期患者每1~3个月随访1次，加做肾功能、电解质检测，每6个月复查1次胃镜、腹部CT。2.患者自我管理要求■饮食：严格禁酒，避免坚硬、粗糙食物（防止划破曲张静脉），每日盐摄入<5g，蛋白质摄入1.0~1.2g/kg，避免长期素食（营养不良会增加HE风险）；■用药：严禁自行服用不明成分中草药、保健品、含对乙酰氨基酚的感冒药（每日对乙酰氨基酚剂量>2g即可诱发肝损伤），所有新增药物需经肝病科医师评估；■生活方式：保持大便通畅（每日1~2次成形便），避免重体力劳动、剧烈咳嗽、便秘等增加腹压的动作（诱发曲张静脉破裂）；■症状识别：出现黑便、呕血、腹胀加重、意识模糊、黄疸加深、