2026年《中国慢性胆囊炎胆石症诊疗指南(2026版)》

2026年《中国慢性胆囊炎胆石症诊疗指南(2026版)》一、指南制定背景与证据等级慢性胆囊炎、胆囊结石是我国成人患病率最高的消化系统良性疾病，各级医疗机构在诊疗过程中普遍存在手术指征把握偏差、治疗方案选择不规范、并发症识别不及时的问题，本指南由中华医学会外科学分会胆道外科学组、消化病学分会肝胆疾病协作组联合制定，基于2018年版指南发布后的国内外高质量临床证据，形成可直接落地的全流程诊疗规范，供各级医疗机构普外科、消化内科、急诊科、全科医学科临床医师参照执行。本指南采用GRADE证据分级与推荐强度体系，具体划分标准如下：分类等级定义执行要求证据等级A级（高质量）未来研究几乎不可能改变现有疗效评估结果，依据为大样本多中心随机对照试验、系统评价/Meta分析作为核心诊疗依据证据等级B级（中等质量）未来研究可能对现有疗效评估产生重要影响，依据为小样本随机对照试验、队列研究、病例对照研究结合临床实际参照执行证据等级C级（低质量）未来研究很可能改变现有疗效评估结果，依据为病例系列报道、专家共识意见作为实践参考推荐强度1级（强推荐/强不推荐）干预措施的获益明确远大于风险（或风险明确远大于获益）临床工作中必须严格遵守，无特殊情况不得随意调整推荐强度2级（弱推荐/弱不推荐）获益与风险存在一定不确定性，或不同患者的价值观、偏好差异较大结合患者意愿与医疗机构实际条件选择二、流行病学与疾病自然史准确掌握疾病的人群分布特征与自然进展规律，是区分高危与低危人群、避免过度诊疗和漏诊严重病变的核心依据。据2024年《中华消化外科杂志》发布的全国31省市胆囊疾病多中心流调数据，我国成人胆囊结石患病率为8.2%~10.1%，其中合并慢性胆囊炎者占结石患者的70%以上；女性患病率为男性的1.5~2倍，40岁以上、肥胖（BMI≥28kg/㎡）、多产、长期高脂饮食、2型糖尿病、非酒精性脂肪肝、长期肠外营养人群为高危群体。

疾病自然进展遵循明确的演化路径：1.无症状阶段：无明显腹部不适，仅影像学发现结石，随访10~15年约20%~30%的患者会出现临床症状，每年急性胆囊炎、胆源性胰腺炎、梗阻性黄疸的累计发生率为1%~2%；2.症状发作阶段：结石嵌顿于胆囊管引发胆囊平滑肌痉挛，出现典型胆绞痛，若嵌顿解除则症状缓解，若嵌顿持续超过6h则进展为急性胆囊炎；3.并发症阶段：结石排入胆总管可引发梗阻性黄疸、急性胆管炎，嵌顿于胆总管末端Oddi括约肌开口可堵塞胰管引发胆源性胰腺炎，长期慢性炎症刺激可诱发胆囊癌；其中结石直径≥3cm、瓷化胆囊、胆囊萎缩、合并胆囊息肉≥1cm、节段型胆囊腺肌症患者的胆囊癌年发生风险为0.2%~1.2%，是普通人群的60~400倍。三、诊断与评估慢性胆囊炎胆石症的诊断必须结合症状、体征、影像学与实验室检查结果综合判定，严禁单纯依据影像学提示的胆囊结石或胆囊壁毛糙直接启动有创治疗。3.1临床表现与分型1.无症状型：无任何腹部不适症状，仅在健康体检或其他疾病检查时发现胆囊结石、胆囊壁增厚，无阳性体征。2.症状型：典型表现为高脂餐后或夜间出现右上腹/上腹部胀痛，伴右肩背部放射痛，持续15min~3h，可伴恶心、嗳气，经休息或解痉治疗可完全缓解；不典型表现为上腹部烧灼感、餐后饱胀，易被误诊为慢性胃炎、功能性消化不良；大多数患者无阳性体征，发作时可有右上腹轻度压痛，无肌紧张、反跳痛。症状发作频率≥1次/月即判定为反复发作者。3.并发症型：合并继发性胆总管结石、胆源性胰腺炎、Mirizzi综合征、胆囊肠瘘、胆囊癌者，可出现黄疸、发热、持续性腹痛、体重下降等表现。3.2影像学检查选择•优先选择空腹腹部超声作为首选初筛检查（1级推荐，A级证据）：检查前需空腹8~12h，保证胆囊充盈良好，诊断胆囊结石的敏感度95%、特异度98%。慢性胆囊炎的超声诊断标准为：胆囊壁厚度≥3mm、毛糙，合并结石时可见强回声团伴声影、随体位移动。严禁将餐后胆囊收缩导致的生理性胆囊壁增厚、超声仅报告“胆囊壁稍毛糙”且无结石者诊断为慢性胆囊炎。•若超声提示胆囊萎缩、瓷化胆囊、胆囊壁局限性增厚≥4mm、胆总管扩张（直径≥8mm）、合并胆囊息肉≥1cm，应当行上腹部增强MRI+MRCP检查（1级推荐，B级证据），明确胆管走形、有无胆管结石、胆囊壁异常强化情况，排查恶变可能。•不推荐常规行腹部CT平扫作为初筛手段（2级推荐，B类证据）：CT对胆固醇结石的显影率仅为40%左右，且存在电离辐射，仅在怀疑胆囊穿孔、胆囊癌、合并腹腔其他病变时选择。•强不推荐将口服胆囊造影、静脉胆道造影作为常规检查（1级强不推荐，C级证据）：此类检查准确率不足60%，且造影剂不良反应发生率高。3.3实验室检查无急性发作的慢性胆囊炎胆石症患者，血常规、肝功能、血淀粉酶、肿瘤标志物（CA19-9、CEA）应当处于正常范围：•若血清总胆红素、直接胆红素、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶升高，提示存在胆总管结石、胆道梗阻；•若血淀粉酶/脂肪酶升高超过正常值上限3倍，提示合并急性胆源性胰腺炎；•若CA19-9升高超过正常值上限3倍，需高度警惕合并胆囊癌可能，必须在72h内安排增强影像学检查。3.4鉴别诊断当患者无典型胆绞痛表现，仅存在上腹胀、嗳气、烧灼感，超声仅提示胆囊壁毛糙、无明确结石时，慢性胆囊炎的诊断准确率不足30%，必须按优先级排查以下疾病，严禁直接诊断胆源性症状并行胆囊切除术：1.胃十二指肠疾病（慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌）：优先行胃镜检查排除，此类患者胆囊切除术后症状缓解率不足40%；2.肝脏疾病（非酒精性脂肪肝、病毒性肝炎、肝脓肿）；3.胰腺疾病（慢性胰腺炎、胰腺肿瘤）；4.右侧泌尿系疾病（肾结石、肾积水）；5.结肠肝曲病变（结肠癌、结肠肝曲综合征）。四、治疗决策与分层管理慢性胆囊炎胆石症不存在适用于所有患者的统一治疗方案，必须基于患者症状发作频率、并发症风险、基础疾病状态分层选择干预方式，坚决纠正“逢石必切”和“一概保守”两种极端诊疗倾向。4.1基础治疗与生活方式干预所有确诊患者均需落实以下基础干预措施，无论是否接受手术治疗：1.饮食管理：必须严格控制每日膳食脂肪摄入量占总热量的20%~25%，避免单次摄入动物脂肪超过50g（如肥肉、动物内脏、油炸食品）；规律进食三餐，空腹时长不得超过14h，必须按时进食早餐；严禁长期不吃早餐、过度节食（会导致胆汁淤积、结石增大）。2.体重管理：肥胖患者每月减重速度控制在2~3kg，严禁每月减重超过5kg——快速减重时胆汁中胆固醇饱和度会升高40%以上，胆固醇结晶析出可导致新发结石或原有结石增大，相关风险是匀速减重人群的4倍。3.对症药物治疗：有腹胀、消化不良症状的患者，可在餐后口服复方消化酶制剂1~2片，每日3次，疗程2~4周；有痉挛性腹痛发作的患者，餐时口服匹维溴铵50mg，每日3次，该药为胃肠道选择性钙拮抗剂，不会诱发Oddi括约肌痉挛。严禁使用吗啡类强效镇痛药物——吗啡会收缩Oddi括约肌、升高胆道压力，可加重胆绞痛、诱发急性胰腺炎，此类情况的替代解痉药物为山莨菪碱、匹维溴铵。4.2溶石与排石治疗的严格边界溶石、排石治疗的适用范围极窄，严禁无指征扩大使用：1.溶石治疗仅可同时满足以下全部条件时使用（2级推荐，B级证据）：①结石为X线阴性的胆固醇结石（CT值<40HU），直径≤5mm，数量≤3枚；②胆囊收缩功能正常（脂肪餐试验胆囊排空率≥30%）；③无急性发作史、无胆管结石病史、无胆囊壁钙化。方案为熊去氧胆酸每日10~12mg/kg，分2次餐后服用，疗程6~12个月，每3个月复查超声评估效果，若服药6个月结石无缩小必须停药。急性胆囊炎发作期、胆管梗阻、肝功能异常、妊娠患者严禁使用熊去氧胆酸，避免加重胆汁淤积、诱发肝功能损伤。2.严禁对任何直径>5mm的结石、多发泥沙样结石、胆囊收缩功能异常的患者实施排石治疗或体外冲击波碎石（1级强推荐，A级证据）。此类治疗的风险演化路径为：结石碎裂脱落经胆囊管排入胆总管→嵌顿于Oddi括约肌开口→堵塞胆管与胰管共同通道→诱发急性梗阻性化脓性胆管炎、急性重症胰腺炎→感染性休克、多器官功能衰竭，相关并发症发生率为15%~30%，重症者可导致死亡。4.3手术治疗的指征、时机与方式腹腔镜胆囊切除术（LC）是症状型慢性胆囊炎胆石症的首选手术方案（1级推荐，A级证据），具有创伤小、恢复快、并发症发生率低的优势。1.手术指征分层■绝对手术指征（必须手术，无保守观察空间）：①胆绞痛反复发作≥1次/月，影响正常生活与工作；②已出现并发症：继发性胆总管结石、胆源性胰腺炎、Mirizzi综合征、胆囊肠瘘；③存在胆囊癌高危因素：结石直径≥3cm、瓷化胆囊、胆囊萎缩、胆囊壁局限性增厚≥4mm、合并胆囊息肉≥1cm、节段型胆囊腺肌症（壁厚≥6mm）。■相对手术指征（结合患者意愿选择手术或观察）：①症状发作频率<1次/月，经药物治疗可快速缓解；②结石直径1~3cm、无高危因素、年龄<60岁；③2型糖尿病、长期免疫抑制、长期卧床肠外营养患者，即使无症状也可在基础疾病控制良好时择期手术——此类患者急性发作时炎症不易控制，胆囊穿孔、感染性休克的风险是普通人群的3~5倍。■手术禁忌症：①存在严重心肺功能不全、凝血功能障碍，无法耐受麻醉与手术；②胆囊癌晚期已侵犯周围血管、脏器，无根治机会；③肝功能Child-PughC级的肝硬化患者，术后出血、肝衰竭发生率>20%。2.手术时机选择择期手术应当距离最后一次急性发作≥4周，待胆囊壁水肿消退、Calot三角组织层次清晰后实施，严禁在急性炎症发作72h后强行开展腹腔镜胆囊切除术——此时组织充血水肿、解剖结构不清，胆管损伤的发生率是择期手术的5~10倍。若急性发作72h内就诊，可由累计完成LC手术≥500例的医师评估后实施急诊LC；若发作超过72h，优先选择抗感染、对症支持治疗，待炎症消退后4~6周再行择期手术。符合以下条件的患者可开展日间LC手术（2级推荐，B级证据）：①年龄<60岁，ASA分级Ⅰ~Ⅱ级；②无严重基础疾病，近3个月无急性发作史；③居住地点距离医院<30km，有成年家属全程陪同；④术后6h可正常进食、下床活动，无明显腹痛、出血表现。3.特殊术式的应用规范不推荐常规开展腹腔镜保胆取石术作为慢性胆囊炎胆石症的常规治疗方案（1级强不推荐，B级证据）：现有多中心随访数据显示，保胆取石术后5年结石复发率为30%~50%，且保留的病变胆囊仍存在癌变风险，术后需长期服用溶石药物，总体卫生经济学效益远低于胆囊切除术。仅在患者强烈要求保胆、且同时满足以下全部条件时，可由具备资质的医师谨慎开展：①年龄<30岁，结石为单发、直径<1cm的胆固醇结石；②胆囊收缩功能正常（脂肪餐排空率≥50%）；③胆囊壁厚度<2mm，无息肉、无腺肌症、无慢性炎症表现；④术前充分告知患者结石复发、远期胆囊癌变的风险，签署书面知情同意书。严禁对胆囊壁增厚、多发结石、泥沙样结石、胆囊萎缩的患者实施保胆取石。

对于无法耐受手术的高龄、高危患者，优先选择经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGBD）控制炎症，引流管每3个月更换一次，不推荐对此类患者强行实施胆囊切除术，其围手术期死亡风险可达5%以上。4.4特殊人群的诊疗方案1.妊娠合并胆囊结石：优先选择保守治疗（1级推荐，B级证据），予严格低脂饮食、黄体酮解痉、青霉素/头孢类抗生素抗感染（妊娠B级药物，无明确致畸作用），严禁使用熊去氧胆酸、喹诺酮类、氨基糖苷类药物。若保守治疗无效，出现胆囊穿孔、急性重症胰腺炎、梗阻性黄疸等危及母儿安全的情况，应当在妊娠中期（4~6个月）实施腹腔镜胆囊切除术，此时流产风险为1%~2%，显著低于妊娠早、晚期手术的风险。2.肝硬化合并胆囊结石：肝功能Child-PughA级、有症状的患者，可由经验丰富的胆道外科团队实施LC；Child-PughB级患者必须先予保肝治疗，待肝功能改善至A级后再评估手术；Child-PughC级患者严禁行择期胆囊切除术。3.长期服用抗凝药物的患者：择期LC术前需规范调整抗凝方案：华法林术前5天停药，待INR降至1.5以下再手术；利伐沙班、达比加群等新型口服抗凝药术前24h停药，术后24h确认无活动性出血后再恢复用药，严禁在凝血功能未纠正时实施手术，避免术中术后大出血。4.儿童胆囊结石：多与溶血性疾病、肥胖、长期肠外营养相关，无症状者优先保守观察，反复发作者可行LC，不推荐对儿童实施保胆取石术。五、常见并发症识别与分级处置慢性胆囊炎胆石症的并发症进展快、重症化风险高，建立分级响应的处置流程可将重症并发症的死亡率降低60%以上，是诊疗环节的核心安全节点。所有患者按并发症严重程度分为三级，对应不同的处置权限与流程：1.Ⅰ级（轻症，门诊处置）：判定标准为仅表现为餐后右上腹隐痛、消化不良，无发热、黄疸，实验室检查无异常。处置方案为饮食指导、解痉、促消化药物治疗，2周后门诊随访，无需住院。启动权限为全科医师、门诊主治医师。2.Ⅱ级（中症，住院处置）：判定标准为胆绞痛持续4h以上不缓解，伴低热（体温<38.5℃），无黄疸，血常规白细胞计数（10~15）×10^9/L，超声提示胆囊壁增厚3~5mm、无胆囊周围积液。处置方案为禁食、静脉补液、头孢类联合甲硝唑抗感染、解痉治疗，完善MRCP排查胆管结石，待炎症控制后评估择期手术指征。启动权限为主治医师及以上，评估后收治入院。3.Ⅲ级（重症，多学科处置）：符合以下任意一项即为重症：①体温≥38.5℃，白细胞计数≥15×10^9/L，伴右上腹压痛、反跳痛，提示胆囊坏疽、穿孔；②皮肤巩膜黄染，总胆红素≥34.2μmol/L，提示胆总管结石梗阻；③持续性上腹痛，血淀粉酶/脂肪酶升高超过正常值上限3倍，提示急性胆源性胰腺炎；④收缩压<90mmHg、意识改变，提示感染性休克。处置要求为必须在1h内启动普外科、消化内科、ICU、介入科多学科会诊，优先选择最快的引流方式解除胆道梗阻（ERCP取石、PTGBD引流），从确诊到实施有效引流的时间不得超过24h，待生命体征稳定、炎症控制后4~6周再择期行胆囊切除术，严禁在休克状态下急诊实施开腹胆囊切除（此类情况手术死亡率可达20%以上）。启动权限为副主任医师及以上牵头会诊。胆管损伤是LC最严重的医源性并发症，总体发生率需控制在0.3%以内，核心防范要点为：①术中必须充分暴露Calot三角，辨清胆囊管、肝总管、胆总管三管结构后再离断胆囊管，严禁在结构不清时盲目电凝、夹闭管道组织；②若术中出血，严禁盲目大块缝扎止血，需用无损伤钳压迫出血点，吸净积血后直视下精准止血；③若术中发现胆管损伤，必须立即请胆道专科医师上台修补，严禁自行缝扎后关腹——此类情况术后胆管狭窄、胆汁性肝硬化的发生率>50%。六、长期随访与健康管理重治疗、轻随访是当前慢性胆囊炎胆石症诊疗中的普遍短板，规范的全周期随访可早期发现癌变、结石复发、术后并发症等问题，显著改善患者长期预后。6.1分层随访要求1.无症状、无高危因素的患者：每12个月行1次空腹腹部超声检查，无需常规复查肝功能、肿瘤标志物，随访期间若出现持续腹痛、黄疸、发热等症状需立即就诊。2.存在胆囊癌高危因素但暂不接受手术的患者：每6个月行1次腹部超声+肝功能+CA19-9检查，若发现胆囊壁局限性增厚、CA19-9进行性升高，必须在72h内安排增强MRI检查排除恶变。3.LC术后患者：术后1个月门诊随访，评估切口愈合、消化功能恢复情况；日间手术患者术后24h内必须由手术团队完成首次电话随访，询问有无腹痛、发热、黄疸等表现；术后无特殊不适者无需长期随访，若术后出现反复腹痛、黄疸需及时行MRCP检查，排查胆管残余结石、胆管狭窄。4.保胆取石术后患者：术后前2年每6个月复查超声，此后每年复查1次，连续随访至少10年，监测结石复发与胆囊壁变化；术后需规律服用熊去氧胆酸6个月以降低复发风险。6.2术后常见不适处置约10%~15%的患者LC术后会出现餐后腹泻、右上腹隐痛等表现，称为胆囊切除术后综合征，处置方案为：①术后1~3个月内继续控制高脂饮食，逐步增加脂肪摄入量，为肠道代偿适应留出过程；②腹泻患者可口服肠道益生菌调节菌群，必要时予蒙脱石散对症止泻，80%以上患者术后3~6个月可自行缓解；③若术后6个月仍有反复腹痛、黄疸，必须排查胆管残余结石、Oddi括约肌功能障碍、胃十二指肠疾病等器质性原因，严禁将所有术后不适均归因于“手术后遗症”而不开展进一步检查。七、诊疗质量控制指标诊疗质量控制是保障指南落地、缩小不同级别医疗机构诊疗水平差距的关键手段，所有开展慢性胆囊炎胆石症诊疗的医疗机构必须落实以下量化考核指标，每季度由医务部门完成统计复盘：1.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤发生率≤0.3%；2.无症状、无高危因素胆囊结石患者的年手术率≤10%，避免过度医疗；3.Ⅲ级重症并发症患者的1h内多学科会诊启动率100%，从确诊到胆道引流的时间≤24h；4.LC术后患者1个月随访率≥95%，日间手术患者24h电话随访率100%；5.保胆取石手术的严格适应症符合率100%，严禁放宽手术指征。附件：可直接落地的诊疗工具附件1：慢性胆囊炎胆石症诊疗决策路径1.患者因右上腹不适/体检发现胆囊异常就诊→完善空腹8h腹部超声检查2.分支判断1：无胆囊结石、胆囊壁厚度<3mm→排除慢性胆囊炎胆石症，排查其他系统疾病3.分支判断2：存在胆囊结石、胆囊壁厚度≥3mm→评估症状与高危因素■子分支2.1：无症状、无高危因素→生活方式干预，每12个月随访■子分支2.2：症状反复发作≥1次/月/存在高危因素/存在并发症→排除手术禁忌→距离末次急性发作≥4周择期行腹