2026年医保基金监管执法实务考试试题(含答案)

2026年医保基金监管执法实务考试试题(含答案)一、单项选择题（共15题，每题1分，共15分。每题只有1个正确答案）1.根据《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，飞行检查组应当在抵达检查地后（）内，向被检查地医疗保障行政部门出示《飞行检查通知书》。A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：B2.DRG付费模式下，某定点医疗机构将轻症上呼吸道感染患者的诊断编码修改为重症肺炎入高权重组结算，多获取医保基金12万元，该行为属于（）。A.高靠分组B.虚增费用C.串换诊疗项目D.分解住院答案：A3.某长护险定点护理机构虚构失能人员上门护理记录，骗取长护险基金1.2万元，尚不构成犯罪，医疗保障行政部门可处（）罚款。A.1.2万元-2.4万元B.2.4万元-6万元C.6万元-12万元D.10万元以下答案：B4.跨省异地就医直接结算后，就医地医保部门日常稽核发现某定点医院存在冒用参保人员身份住院的违规行为，该违规涉及的基金应由（）负责追回。A.就医地医保部门B.参保地医保部门C.国家医保局统筹D.两地各承担50%答案：A5.医保执法人员对定点零售药店开展现场检查时，下列做法符合法定程序的是（）。A.1名执法人员独立开展检查B.紧急情况下当场处罚不出示执法证件C.对个人处200元以下罚款可当场作出行政处罚决定D.检查笔录仅需执法人员签字即可答案：C6.某定点医疗机构年度累计查实分解住院52人次，涉及医保基金支出18万元，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》，首先应当作出的处理是（）。A.责令改正，退回骗取的医保基金B.处骗取金额2倍罚款C.解除医保服务协议D.吊销医疗机构执业许可证答案：A7.医保基金监管信用评价结果为失信的定点医疗机构，失信信息公示期不得少于（）。A.3个月B.6个月C.1年D.3年答案：B8.DIP付费模式下，某医院为提高病例分值，将同一诊疗过程中的多个低分值病种拆分申报多个病例，该行为属于（）。A.高编诊断B.分解住院C.低标入院D.病种拆分答案：D9.医保执法人员调取定点医疗机构医保结算数据形成的执法文书及凭证，保存期限不得少于（）。A.5年B.10年C.20年D.30年答案：D10.参保人员张某将医保电子凭证转借其母亲住院使用，骗取医保基金3.8万元，尚不构成犯罪，医保行政部门除责令退回基金外，可对张某处（）罚款。A.3.8万元-11.4万元B.7.6万元-19万元C.19万元-38万元D.2万元-10万元答案：B11.飞行检查结果反馈后，被检查对象对检查结果有异议的，应当在收到反馈之日起（）个工作日内提出异议申请。A.3B.5C.7D.10答案：B12.下列不属于医保基金监管行政执法中执法人员应当回避的情形的是（）。A.执法人员是被检查医院院长的表弟B.执法人员的妻子在被检查药店任收银员C.执法人员3年前曾在被检查医院任外科医生，现已离职5年D.执法人员与被检查药店老板存在未解决的借贷纠纷答案：C13.定点医疗机构通过串换高值耗材骗取医保基金120万元，已涉嫌构成犯罪，医保行政部门应当移交（）处理。A.市场监管部门B.公安机关C.纪检监察部门D.卫生健康部门答案：B14.医保智能监控筛查发现某定点诊所年度内某降糖药品采购量仅为医保结算申报量的32%，最有可能存在的违规行为是（）。A.虚开药品骗取基金B.串换药品C.超量售药D.重复收费答案：A15.按照《社会保险基金行政监督办法》，医保行政部门实施现场监督时，监督人员不得少于（）人。A.1B.2C.3D.4答案：B二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于DRG付费模式下常见欺诈骗保行为的有（）。A.高靠诊断分组B.低标准入院C.分解住院D.虚增诊疗项目E.挂床住院答案：ABCDE2.医保行政执法过程中，下列证据不能作为定案依据的有（）。A.以窃听方式取得的侵害他人合法权益的录音B.无法与原件核对的电子数据复印件C.未成年人所作的与其年龄智力不相当的证言D.受胁迫作出的当事人陈述E.执法人员一人单独调取的书证答案：ABCDE3.定点零售药店的下列行为属于骗取医保基金的有（）。A.为非定点药店代刷医保结算B.用医保基金支付保健品、化妆品费用C.盗刷参保人员社保卡套取现金D.为参保人员虚开发票骗取基金E.拒绝配合医保部门现场检查答案：ABCD4.长护险定点服务机构的下列违规行为中，应当责令改正并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款的有（）。A.虚构护理服务记录B.串换护理服务项目C.冒用失能人员身份结算D.护理人员资质不符合要求但已按标准提供服务E.超出长护险目录结算费用答案：ABCE5.飞行检查过程中，检查组可采取的措施有（）。A.查阅复制医保结算相关的病历、票据、账目B.询问相关人员并制作询问笔录C.对相关场所开展现场检查D.委托第三方机构开展数据核查和费用审核E.对可能灭失的证据先行登记保存答案：ABCDE6.参保人员的下列行为属于骗取医保基金待遇的有（）。A.伪造医疗票据报销医保费用B.冒用他人医保凭证就医结算C.不知情情况下重复享受医保待遇D.将自己的医保凭证转借他人使用E.故意隐瞒第三方责任报销医保费用答案：ABDE7.医保监管执法全过程记录的覆盖环节包括（）。A.检查启动B.调查取证C.审核决定D.送达执行E.归档管理答案：ABCDE8.下列属于医保基金监管行政执法公示内容的有（）。A.执法主体、人员、职责、权限B.随机抽查事项清单C.行政执法决定文书D.当事人所有个人信息E.举报投诉电话答案：ABCE9.DIP付费监管中，需重点核查的情形包括（）。A.同一病例多次结算B.主要诊断编码与临床实际不符C.住院天数超过同病种平均住院天数3倍以上D.年度内高分值病例占比异常偏高E.门诊慢特病费用异常增长答案：ABCD10.关于医保基金欺诈骗保行为举报奖励，下列说法正确的有（）。A.举报人应当提供明确的举报线索和事实依据B.举报事项经查实后方可给予奖励C.奖励金额最高不超过50万元D.匿名举报经查实符合条件的可给予奖励E.举报人故意捏造事实诬告陷害的需承担法律责任答案：ABCDE三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确打√，错误打×）1.定点医疗机构为参保人员提供过度医疗服务造成医保基金损失的，不属于欺诈骗保行为，仅需退回多支出的基金即可。（）答案：×2.医保执法人员对涉嫌骗取医保基金的场所开展检查时，有权对可能被转移、隐匿的相关资料进行查封、扣押。（）答案：√3.跨省异地就医直接结算的违规案件，应当由参保地医保部门负责调查处理，就医地配合即可。（）答案：×4.定点医药机构的医保服务协议期限一般为1年，协议期内被作出中止协议处理的，中止期限届满后自动恢复协议履行。（）答案：×5.参保人员骗取医保基金情节严重的，可以暂停其3至12个月的医保费用联网结算。（）答案：√6.飞行检查的结果可以直接作为行政执法依据，不需要再次调查核实。（）答案：×7.定点医疗机构将不属于医保支付范围的诊疗项目串换为医保范围内的项目结算，属于欺诈骗保行为。（）答案：√8.医保监管部门可以公开曝光欺诈骗保的定点医药机构和个人的信息，无需隐去任何个人隐私信息。（）答案：×9.对涉嫌欺诈骗保的定点医药机构作出吊销执业许可证的行政处罚前，应当告知当事人有要求举行听证的权利。（）答案：√10.定点零售药店为参保人员提供医保刷卡购药服务时，允许参保人员代其家庭成员购买医保目录内的药品。（）答案：√四、案例分析题（共3题，每题15分，共45分）案例一：2026年3月，某市医保局执法人员对辖区某二级综合医院开展日常检查，通过智能监控筛查发现：1.该院2025年10月-2026年2月期间，共有126例急性上呼吸道感染患者的住院病案首页编码为重症肺炎，对应入DRG高权重分组，涉及多结算医保基金72.3万元；2.同期该院外科存在将符合出院指征的患者强制办理出院后24小时内再次办理入院的情形，共查实38人次，涉及医保基金支出21.7万元；3.检查中还发现该院存在伪造患者体温单、护理记录的情形，部分病历与实际诊疗情况不符。问题：1.该院存在哪些医保违规违法行为？2.医保行政部门应当作出哪些处理？3.若该院对处罚决定不服，有哪些救济途径？答案：1.违规违法行为：①高靠诊断编码、高靠DRG分组骗取医保基金的欺诈骗保行为；②分解住院违规结算医保基金的行为；③伪造、变造医学文书骗取医保基金的行为。2.处理措施：①责令该院立即改正违法行为，退回骗取的医保基金共计94万元；②处骗取金额3倍罚款，共计282万元；③责令该院暂停相关责任科室涉及医保基金使用的诊疗活动6个月；④将该医院的违规行为纳入医保信用档案，实施失信联合惩戒；⑤涉嫌犯罪的，依法移送公安机关追究刑事责任。3.救济途径：①自收到处罚决定书之日起60日内，向该市人民政府或者上一级医保行政部门申请行政复议；②自收到处罚决定书之日起6个月内，向人民法院提起行政诉讼。案例二：2026年5月，某县医保局接到群众举报，称辖区某定点零售药店存在盗刷参保人员社保卡套取现金的行为。执法人员随即开展现场检查，调取该药店2025年11月-2026年4月的医保结算数据、药品进销存台账、监控录像，查实：该药店先后盗刷127名参保人员的社保卡，通过虚开购药票据的方式套取医保基金共计38.2万元，所得资金大部分以现金形式返还给参保人员，药店抽取15%的手续费。问题：1.该药店及相关参保人员分别存在什么违规行为？2.医保行政部门对该药店和参保人员分别作出什么处理？3.若该案涉案金额已经达到刑事立案标准，移交公安机关后医保部门还需要开展哪些工作？答案：1.违规行为：①药店存在虚开购药票据、盗刷社保卡套取医保基金的欺诈骗保行为；②参保人员存在出借个人医保凭证、参与套取医保基金的骗取医保待遇行为。2.处理措施：对药店：①责令退回骗取的38.2万元医保基金；②处骗取金额4倍罚款共计152.8万元；③解除与该药店的医保服务协议，3年内不得申请医保定点资格；④纳入医保失信主体名单，实施联合惩戒。对参保人员：①责令退回各自涉及的骗取医保基金；②处骗取金额2倍罚款；③暂停其6个月的医保费用联网结算；④涉嫌犯罪的，一并移送公安机关。3.移交后工作：①配合公安机关开展案件调查，提供相关证据材料；②跟进案件办理进度，在司法机关作出判决后，落实相应的失信惩戒措施；③对追回的医保基金按规定缴入医保基金财政专户；④将该案件作为典型案例进行公开曝光，发挥警示作用。案例三：2026年7月，某省医保局组织飞行检查组对某市某长护险定点护理机构开展飞检，查实：该机构2025年全年共上报长护险上门护理服务记录12420次，经核对机构派单记录、护理人员打卡记录、失能人员及家属询问笔录，确认其中3120次服务为虚构记录，另有1870次服务存在降低服务标准、串换服务项目的情形，共计骗取长护险基金29.6万元。另查实该机构的12名护理人员中，有4名未取得长护险护理服务资质，涉及违规结算基金3.2万元。问题：1.飞检组开展检查时应当遵循哪些程序要求？2.该护理机构存在哪些违规行为？3.医保部门对该机构的违规行为应当如何分类处理？答案：1.程序要求：①飞检组抵达检查地后24小时内向当地医保部门出示《飞行检查通知书》；②检查人员不得少于2人，出示执法证件，符合回避要求；③现场检查、调取证据、询问当事人应当制作规范的执法文书，由相关人员签字确认；④对先行登记保存的证据应当出具先行登记保存通知书，7日内作出处理决定；⑤检查结束后向被检查对象和当地医保部门反馈初步检查结果，告知异议申请的时限和要求。2.违规行为：①虚