2026年医保基金使用监管实务考试试卷试题及答案

2026年医保基金使用监管实务考试试卷试题及答案一、单项选择题（共15题，每题2分，共30分。每题只有1个正确答案）1.2026年开展医保基金飞行检查时，检查组进入被检机构后首次会议的参会人员可不包括以下哪类？A.被检机构主要负责人B.医保经办机构驻点代表C.检查组全体成员D.被检机构医保科负责人答案：B。解析：飞检首次会议参会范围为检查组全体成员、被检机构法定代表人/主要负责人、分管医保工作负责人、医保管理部门及相关科室负责人，医保经办机构驻点代表无强制参会要求，如需配合调查可后续单独约谈。2.针对DRG付费模式下的高靠分组违规行为，以下哪项属于核心判定依据？A.患者住院时长超出同组平均时长20%以上B.病历中主诊断编码与临床实际病情不符C.患者次均费用超出同组平均费用15%以上D.同一科室同分组患者占比超过30%答案：B。解析：高靠分组的核心判定标准为医疗机构通过人为调整主诊断/主手术编码、虚增诊断条目等方式，使患者归入支付权重更高的DRG组，费用、时长、占比均为预警指标而非核心判定依据。3.职工医保个人账户家庭成员共济使用范围不包括以下哪项？A.配偶在定点零售药店购买乙类非处方药的费用B.子女参加城乡居民医保的个人缴费费用C.父母在定点医疗机构发生的由个人负担的医疗费用D.配偶在私立医美机构开展激光近视手术的费用答案：D。解析：个人账户共济仅可用于支付参保人员及其配偶、父母、子女在定点医药机构发生的由个人负担的合规医疗费用，以及家属参加城乡居民医保等的个人缴费，医美类非医疗保障范围项目不得使用个人账户支付。4.医保行政部门查处基金欺诈案件时，对拒不配合调查的定点医药机构，可处最高多少万元的罚款？A.1万B.5万C.10万D.20万答案：D。解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构拒不配合调查的，责令改正，处2万元以上20万元以下的罚款。5.长护险基金监管中，以下哪项属于虚假服务的典型情形？A.护理人员为失能人员上门理发时顺带测量血压，计入护理服务时长B.护理机构为重度失能人员每月多记录2次上门护理服务C.护理人员临时请同事代其为失能人员提供约定的生活照料服务D.护理机构将失能人员的居家护理服务调整为机构护理，未提前告知参保人答案：B。解析：虚假服务指未实际提供服务而虚构服务记录套取基金的行为，A属于服务内容超出约定但实际提供了相关服务，C属于服务人员临时调整但服务实际提供，D属于服务类型变更未履行告知义务，均不属于虚假服务。6.定点零售药店以下哪项行为不属于串换药品刷医保卡的违规情形？A.将保健品标注为感冒类药品刷卡结算B.将医疗器械标注为降糖药刷卡结算C.将医保目录内的甲类药品按乙类药品刷卡结算D.将食用油标注为肠胃类药品刷卡结算答案：C。解析：串换药品指将非医保支付范围的物品串换为医保目录内项目结算，甲类药品按乙类结算属于医保待遇执行错误，不属于串换行为。7.医保智能监控系统抓取到的以下哪项异常数据，需优先开展现场核查？A.定点村卫生室单次门诊人均费用连续2个月超出辖区均值10%B.定点三级医院同一医师单日开具抗肿瘤靶向药处方30张C.定点零售药店单日刷医保卡结算感冒类药品金额超5000元D.定点诊所1个月内有20名参保人单次处方金额恰好为当地门诊统筹单次最高支付限额答案：D。解析：此类数据指向明显的拆分处方、套取门诊统筹基金的违规嫌疑，属于高风险线索，需优先核查。8.对查实的骗取医保基金的定点医疗机构，医保行政部门可暂停其医保服务协议的最长期限是？A.3个月B.6个月C.12个月D.永久答案：C。解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，骗取医保基金的定点医药机构，可处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务，直至解除服务协议。9.DIP付费模式下，医疗机构以下哪项行为属于“低标入院”违规？A.将无需住院治疗的上呼吸道感染患者收治入院，按普通住院结算B.将住院患者的术前检查费用计入门诊费用结算C.为住院患者多开具2盒出院带药D.将多个住院患者的诊疗费用合并计入同一患者名下结算答案：A。解析：低标入院指未达到住院指征的患者被收治住院套取住院基金的行为，B属于转嫁费用，C属于超量带药，D属于费用串换。10.医保基金监管信用评价结果为C级的定点医疗机构，以下哪项监管措施不符合规定？A.每年至少开展1次现场检查B.作为飞检重点对象C.暂停其新增医保服务项目申请资格D.全额扣除其年度质量保证金答案：D。解析：全额扣除质量保证金仅适用于存在骗取基金情节严重或信用等级为D级的定点医药机构，C级机构可按比例扣除质量保证金，不得全额扣除。11.个人骗取医保基金的，由医保行政部门责令退回骗取的基金，处骗取金额多少倍的罚款？A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B。解析：与单位骗保的罚款幅度一致，均为2倍以上5倍以下。12.飞行检查过程中，检查组如需调取被检机构的电子病历数据，以下哪项操作不符合规范？A.由被检机构信息科工作人员直接导出数据后交给检查组B.检查组自带存储设备进行数据导出，全程同步录像C.数据导出后由检查组和被检机构双方签字确认数据完整性D.对导出的加密数据要求被检机构当场解密核验答案：A。解析：电子数据调取需全程在检查组监督下完成，不得由被检机构单独导出后转交，避免数据被篡改。13.以下哪项不属于医保基金使用监管的社会监督员职责？A.举报定点医药机构的骗保行为B.参与医保部门组织的基金监管宣传活动C.对查实的骗保案件作出行政处罚决定D.收集参保群众对基金监管工作的意见建议答案：C。解析：行政处罚权仅由医保行政部门具备，社会监督员无执法权。14.针对门诊统筹地区的定点诊所，以下哪项行为属于套取门诊统筹基金的“空刷社保卡”违规？A.收集多名参保人的社保卡，虚构就诊记录结算门诊统筹费用B.为参保人开具的处方药品金额与实际结算金额不符C.为非参保人冒用参保人身份就诊结算D.将门诊统筹基金支付范围外的诊疗项目纳入结算答案：A。解析：空刷社保卡指留存参保人凭证虚构就诊记录套取基金的行为，B属于结算错误，C属于冒名就医，D属于超范围支付。15.医保经办机构与定点医药机构签订的服务协议有效期一般为多少年？A.1年B.2年C.3年D.5年答案：A。解析：医保服务协议每年签订一次，有效期1年。二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.以下哪些属于2026年医保基金飞行检查的重点检查领域？A.牙科种植、医疗美容等高价自费项目串换医保项目结算B.DRG/DIP付费下的高靠分组、低标入院、分解住院C.职工医保个人账户共济使用过程中的违规套现D.长护险定点护理机构的虚假服务、失能等级造假答案：ABCD。解析：以上均为近年医保基金监管的高风险重点领域，纳入2026年飞检核心范围。2.定点医疗机构的以下哪些行为属于骗取医保基金的行为？A.伪造、变造病历、处方、收费票据骗取基金B.串换药品、诊疗项目、耗材骗取基金C.为非定点医疗机构提供医保费用结算D.拒绝、阻碍医保行政部门开展监督检查答案：ABC。解析：D属于拒不配合监管的行为，不属于骗保行为本身。3.医保基金监管中，以下哪些线索来源属于有效举报线索？A.匿名举报人提供的明确违规时间、地点、主体及相关证据的线索B.举报人冒用他人身份提交的线索C.参保人就医过程中发现的定点医院多收费的线索D.新闻媒体曝光的定点药店刷医保卡售卖日用品的线索答案：ACD。解析：冒用他人身份举报的线索不予受理，其余均为有效线索，匿名举报只要线索清晰、有证据支撑就需核查。4.DRG付费监管中，以下哪些属于分解住院的典型特征？A.患者同一种疾病15日内因同一原因再次入住同一医院B.患者住院期间被要求办理中途出院再入院手续C.患者出院后7日内因术后并发症再次入院D.同一科室同一病种患者的平均住院日较上年下降5%答案：AB。解析：分解住院指医疗机构为规避超支，将应当一次完成的住院拆分为多次结算的行为，术后并发症再次入院属于正常医疗行为，平均住院日下降不属于违规特征。5.定点零售药店纳入医保服务协议管理需满足的条件包括？A.至少有1名注册药师在岗B.经营地址、经营范围与营业执照一致C.近2年未因违法违规被行政处罚D.具备医保费用结算的信息系统，与医保经办系统联网答案：ABD。解析：要求是近1年未因违法违规被医保行政部门行政处罚，而非2年，其余均为必备条件。6.医保智能监控的规则中，以下哪些属于医师执业异常监控规则？A.同一医师单日开具超过50张门诊处方B.同一医师开具的辅助检查费用占处方总费用比例连续3个月超过80%C.同一医师为超过10名非本机构注册地的参保人开具慢病处方D.同一医师开具的抗肿瘤靶向药处方量超出同科室同职称医师均值2倍以上答案：ABD。解析：异地参保人到本地就诊属于正常现象，只要符合诊疗规范就不属于异常，其余均为高风险异常规则。7.对查实的骗保行为的相关责任人，医保行政部门可采取的惩戒措施包括？A.暂停医师3-12个月的医保处方权B.将相关责任人纳入医保失信名单C.对公立医疗机构的相关责任人给予行政处分D.涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任答案：ABD。解析：行政处分由责任人所在单位或主管部门作出，医保行政部门无行政处分权。8.长护险基金监管中，失能等级评估造假的情形包括？A.评估人员为不符合重度失能标准的人员出具重度失能评估结论B.评估机构篡改失能人员的评估量表得分C.评估人员未上门实际评估直接出具评估结论D.失能人员家属隐瞒失能人员健康恢复情况，未主动申请复评答案：ABC。解析：家属未主动申请复评不属于造假行为，仅需告知其履行告知义务即可，其余均属于评估造假情形。9.以下哪些属于医保基金使用的事中监管措施？A.智能监控系统实时拦截违规结算申请B.医保经办机构定期对定点机构开展稽核C.医保行政部门对骗保案件作出行政处罚D.飞检过程中暂停疑点资金的拨付答案：AD。解析：事中监管指费用结算过程中采取的监管措施，定期稽核属于事前/事后监管范畴，行政处罚属于事后监管。10.参保人以下哪些行为属于骗取医保基金的行为？A.冒用他人医保凭证就医结算B.将本人医保凭证转借他人使用骗取基金C.变卖使用医保基金购买的药品牟利D.参加多地职工医保重复报销医疗费用答案：ABCD。解析：以上均属于个人骗保的典型情形。三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确打√，错误打×）1.医保行政部门开展监督检查时，有权对定点医药机构的经营场所进行现场检查，有权查阅、复制相关病历、处方、收费凭证等资料。答案：√。解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》赋予医保行政部门现场检查、资料调取等执法权限。2.定点医疗机构将住院患者的检查费用转嫁给门诊结算，不属于医保基金违规行为。答案：×。解析：转嫁费用属于违规行为，侵害参保人权益，同时可能套取门诊统筹基金。3.举报人举报骗保行为经查实的，最高可获得10万元的举报奖励。答案：×。解析：2025年修订的《医保基金举报奖励办法》将最高奖励额度提高至20万元。4.DRG付费模式下，医疗机构将轻症患者按重症编码结算的行为，属于高靠分组违规。答案：√。解析：高靠分组的核心就是人为提升分组权重获取更高的基金支付额。5.职工医保个人账户的资金可以用于支付参保人购买符合规定的商业健康保险的保费。答案：√。解析：2023年起全国范围内放开个人账户用于购买符合规定的商业健康保险、普惠型商业补充医疗保险的保费。6.定点零售药店可以为参保人刷医保卡结算处方药，无需留存医师处方。答案：×。解析：处方药结算必须留存医师处方备查，否则属于违规行为。7.医保经办机构可以根据服务协议的约定，扣除定点医药机构的质量保证金，但不得暂停其医保结算。答案：×。解析：服务协议可约定对违规的定点机构采取暂停结算、扣除保证金、解除协议等处理措施。8.个人骗取医保基金金额在5000元以上的，即涉嫌构成诈骗罪，需移送司法机关处理。答案：√。解析：根据刑法及相关司法解释，诈骗公私财物价值3000元至1万元以上即属于“数额较大”，各地医保领域诈骗立案标准多为5000元。9.飞行检查的检查组人员可以向被检机构透露举报人的相关信息。答案：×。解析：检查组需严格保护举报人信息，不得向任何无关人员透露举报人身份、举报内容等信息。10.定点医疗机构为参保人提供超出医保目录范围的服务时，无需提前告知参保人并经其签字确认。答案：×。解析：提供自费项目需提前告知参保人并经其签字同意，否则参保人有权拒绝支付相关费用。四、案例分析题（共2题，每题15分，共30分）1.案例：2026年3月，某市医保局收到举报线索，反映辖区某民营骨科医院存在低标入院、分解住院套取医保基金的行为。检查组开展现场检查发现：①2025年10月-2026年2月期间，该院共收治膝关节骨性关节炎患者126名，其中72名患者的入院指征仅为“关节疼痛”，未达到当地医保规定的住院指征（需满足关节活动受限、影像学显示三度以上损伤两个条件），均按普通住院纳入DIP结算，涉及医保基金支付128万元；②有18名患者在该院住院期间被要求办理出院结算，2天后再次办理入院手续继续接受治疗，涉及多结算医保基金22万元；③该院为规避检查，篡改了32份患者的病历中的影像学检查结果。问题1：该院存在哪些医保违规行为？（6分）答案：一是低标入院，72名膝关节骨性关节炎患者未达到住院指征被收治住院，套取DIP住院基金（2分）；二是分解住院，18名患者住院期间被要求中途出院再入院，拆分住院结算套取基金（2分）；三是伪造病历资料，篡改32份患者的影像学检查结果，逃避监管（2分）。问题2：医保行政部门应对该院作出哪些处理？（9分）答案：一是责令退回骗取的医保基金共计150万元（128+22）（2分）；二是处骗取金额3倍罚款共计450万元，情节较为严重适用中高档次处罚（2分）；三是责令该院暂停骨科专业涉及医保基金使用的医药服务10个月（2分）；四是将该院法定代表人、骨科主任、医保科负责人纳入医保失信名单，暂停该院骨科相关医师医保处方权6个月（2分）；五是涉嫌构成诈骗罪的，将相关责任人移送司法机关追究刑事责任（1分）。2.案例：2026年5月，某医保经办