医院管理学(讲义)

医院管理学（讲义)医院管理学（讲义)1/64主要参考教材:1983年郭子恒《医院管理学》1984年陆忠《当代医院管理》马俊《当代医院管理》1986年王镇藩《医院管理学》1989年陈一彦《实用医院管理学》1990年黄永昌《医院管理学教程》1992年王东《当代医院管理理论与方法》1995年史自强《医院管理学》董恒进《医院管理学》陈洁《医院管理学》医院管理学（讲义)2/64第一章绪论第一节

医院概述一、医院定义

医院是以诊疗疾病、照护病人为主要目标医疗机构。

医院是利用医学科学技术,对病人、特定人群或健康人群提供医疗、预防保健和康复等服务场所,具备一定病床、医务人员和必要设备,经过医务人员集体协作,以到达对病人实施科学和正确诊疗护理、保障人民健康目标。医院管理学（讲义)3/64含义：1。工作对象－－病人兼有群众性2。区分于独立门诊或其它医疗机构－－以收容住院为主要诊疗方式3。组织特点－－专科分工和集体协作，强调整体功效4。主要任务－－医疗兼有其它5。应有质量状态－－科学、正确诊疗探讨：医院性质－－事业?企业?医院管理学（讲义)4/64组成医院应具备基本条件:1。正式病房和一定数量病床设施2。以实施住院诊疗为主3。基本医疗设备4。有一定诊疗组织形式5。有对应、系统人员配置6。有工作、规章制度医院管理学（讲义)5/64二、医院发展历史（一)古代医院萌芽时期（公元前7世纪－－18世纪)中国：春秋早期设置残废院秦汉太医院隋唐疬人坊宋代养病坊元代安乐堂清代广惠坊医院管理学（讲义)6/64印度:公元前473年锡兰佛教医院公元前273－232年阿育王朝医院表现象近代医院伊斯兰:Mohammed时期呵护所中世纪，巴格达、大马士革。开罗等有著名医院欧洲:542年法国里昂、641年巴黎建立医院中世纪早期济贫院医院管理学（讲义)7/6412罗马圣灵医院(HospitaloftheHolyGhost)建立－－欧洲第一个正式医院1732年英国医院建立进入高潮，建院115所，著名Bristal医院建立本时期医院特点：1。个体行医是主要形式2。医院有慈善性质3。有显著得宗教色彩医院管理学（讲义)8/64(二)医院初步形成（18世纪－19世纪中叶)法国医生Cabanis发表队巴黎医院设置改进办法18拿破仑颁布医学教育和医院管理法律本时期医院特点:1。城镇医院发展不平衡2。医疗技术多样化和不完善3。医院业务系统逐步条理化和组织不完善医院管理学（讲义)9/64（三)近代医院发展（19世纪中叶－20世纪中叶)1889年临床试验室设置1896年X光片诊疗19血型分类19心电图1929脑电图19世纪中叶英国南丁格尔创建护理学20世纪青霉素发觉和临床应用中国:1835年派克在广州成立眼科医局1937年英美基督教医院300所、法国天主教医院70所医院管理学（讲义)10/64抗战前南京建立中央医院1945年卫生署《公立医院设置规则》1947年省立医院110所、市立56所、县立1440所本时期医院特点:1。医院是社会医疗主流2。形成专业分工、协作3。以疾病为中心4。医院管理标准化医院管理学（讲义)11/64（四)当代医院发展特点:1。功效多样化，集医疗、教学、科研为一体2。高度专业化和多科协作3。设备自动化、小型化、电子化4。当代管理理论向医院管理广泛渗透医院管理学（讲义)12/64三、医院性质和功效（一）性质探讨1。公益性2。生产性3。经营性4.福利性（二）功效医疗、预防保健、康复、科研教学医院管理学（讲义)13/64四、医院工作特点1。以病人为中心2。科学性与技术性3。整体性与协调性4。风险性与规范性5。时间性与连续性6。社会性与群众性医院管理学（讲义)14/64五、医院发展趋势1。分工精细和各种综合新型医疗技术结构形成2。广泛应用当代科学技术3。设备先进与建筑当代化提升4。向大医疗方向发展5。管理科学化、系统化、信息化6。人才建设将是重点和难点7。后勤生活服务和物质供给社会化医院管理学（讲义)15/64第二节医院管理学概述一、医院管理学概念

医院管理:按照医院工作规律，利用当代管理理论和方法，对人、财、物、信息、时间等资源，进行计划、组织、协调、控制，以充分发挥整体运行功效，优化绩效管理活动过程。

医院管理学:利用当代管理理论和方法研究并说明医院管理活动本质和规律科学。

是管理学一个分支学科、是一门应用科学、是一门边缘科学。医院管理学（讲义)16/64二、学科体系医院管理原理、职能、方法总论医院概论多医院系统组织人员管理职业道德管理医疗管理技术管理各论质量管理信息管理设备管理后勤保障管理经营管理卫生学管理医院管理学（讲义)17/64三、医院管理模式

模式，是指某种事物结构特征与存在形式。尽管"模式”一词不论在实务界还是理论界都已经使用得相当广泛，但将其作为研究问题一个新思绪、新方法，依然需要与时俱进，不停探索。管理模式指管理所采取基本思想和方式，是指一个成型、能供人们直接参考利用完整管理体系，经过这套体系来发觉和处理管理过程中问题，规范管理伎俩，完善管理机制，实现既定目标。

管理模式是在管理人性假设基础上设计出一整套详细管理理念、管理内容、管理工具、管理程序、管理制度和管理方法论体系并将其重复利用于企业，使企业在运行过程中自觉；加以恪守管理规则。医院管理学（讲义)18/64

管理模式是从结构上讲，是管理方法思绪性、框架性高度概括，往往抽象为几个字，从管理模式上无法看出管理者详细管理方法、思想。比如，A管理模式（现在正在推广一个管理模式)，双重管理模式，网络管理模式，仅从字面上看不出到底是什么内容。

管理机制侧重于管理对象间内在牵制和约束，经过这种机制能够使管理制度、方法、方案等得到很好执行，有人将管理机制称为管理系统运行机理。举个小例子，企业大院卫生总是被破坏，由办公室负责这事总不能得到很好处理。因为办公室人员大部分时间在室内工作，完成室外任务有时间上制约。这时是一个管理方法上失误，也是管理机制欠缺。假如让保卫人员负责卫生督察，情况就是另外一个了。保卫人员工作场所大多在室外，让他们监督卫生保持情况，起到了良好效果。卫生系统由原来包括到办公室人员和破坏人员，变成了保卫人员和破坏人员，这就是一个管理机制上改变。不过不能称之为管理模式改变。模式是宏观说法。

管理模式定义是从特定管理理念出发，在管理过程中固化下来一套操作系统。能够用公式表述为：管理模式=管理理念+系统结构+操作方法，可简单表述为：管理模式=理念+系统+方法医院管理学（讲义)19/64经典国家医院管理模式1。美国医院管理模式－－自由企业型2。英国医院管理模式－－国家服务型3。日本医院管理模式－－政府导向型4。法国医院管理模式－－慈善福利型5。德国医院管理模式－－混合型6。新加坡医院管理模式－－企业型7。中国医院管理模式－－?医院管理学（讲义)20/64中国医院管理模式医院性质－－政府实施一定福利政策公益性事业管理体制－－院长负责制筹资起源－－多渠道全部制形式－－各种医院职责－－基本医疗＋特需服务内部运行机制－－自主经营医院管理学（讲义)21/64国际经典医院管理模式比较

财政预算管理自主化管理企业化管理私有化管理决议权受政府限制管理自主社会责任直接控制要求、法规、协议参加市场程度直接预算收入非预算收入剩下索偿权公共部门医疗机构本身或私人医院管理学（讲义)22/64医院管理中计划与市场计划调整表现:统一分配医疗资源、统一医院基本标准、统一医院布局与发展规划、统一医院服务项目与收费标准、统一下达医院任务、统一医疗事件预案。优点:总量能够控制、有良好规划、可集中有限资金集中建设和重点科技发展。缺点:医院对政府过分依赖、计划失败校正滞后、权力过分集中医院管理学（讲义)23/64市场调整表现:供求机制、价格机制、竞争机制优点:增加医院活力、提升医院微观资金利用效率缺点:医疗市场需求与需要不等、资源配置不能最优、医疗服务结构与功效不配、可能造成社会财富浪费、加重诱导需求、使准公共产品供给不足。医院管理学（讲义)24/64四、医院管理学科发展（一)形成19美国学者Howland首先提出医院管理是一门独立科学19美国外科医生协会成立19美国开展医院标准化管理1934年美国芝加哥大学开设医院管理课程1935年Maceachen出版《医院组织与管理》，形成医院管理学科体系医院管理学（讲义)25/64中国医院管理学形成:1963年解放军卫生部主编《军队医院管理》第一部专著1980年中华医学会医院管理学会成立1981年《医院管理学》《当代医院管理》《医院管理学教程》《实用医院管理学》《当代医院管理理论与方法》等出版1982年7所医科大学成立管理系，开设医院管理课程1983年郭子恒主编《医院管理学》确立了我国医院管理学科体系医院管理学（讲义)26/64（二)发展1。医疗服务质量2。医疗技术评定3。医院经营4。药品经济（三)当前研究重点1。医院运行机制（分类管理)2。人力资源管理3。医疗费用控制4。医院经营策略医院管理学（讲义)27/64第二章医疗管理第一节

医疗管理概述一、概念1。定义:医疗管理是对医院医疗系统活动全过程所进行组织、计划、协调和控制，使之处于应有状态，并对改变客观环境有较强适应性，到达最正确医疗效率和医疗效果目标。广义讲，包含技术管理和质量管理2。医院内部运行系统医院管理学（讲义)28/64直接运行子系统运行分系统技术支持子系统常规支持子系统支持分系统尤其支持子系统试验室子系统扩展分系统科研子系统医院管理学（讲义)29/643。院内外医疗过程（P49)二、医疗管理作用1。从业务角度讲，是完成医院任务主要伎俩2。从管理角度讲，是医院内部管理重心三、医疗管理标准1。病人第一2。安全有效3。首诊负责4。重点加强医院管理学（讲义)30/64四、医疗管理主要职能1。制订医疗管理计划2。组织医疗技术力量3。制订各项医疗规章制度4。协调医疗活动5。检验评定医疗效果医院管理学（讲义)31/64第二节诊疗组织一、定义指诊疗病人不一样功效单元组织形式化医疗技术人员能级结构。二、诊疗组织形式新进展:1。日益专科化2。出现专系、专病诊疗组织形式3。中心化三、医生等级结构依据:系统理论－－层次与能级对应形式:三级医师负责制医院管理学（讲义)32/64第三节门诊管理一、门诊意义1。在很多程度上完成医院社会职能2。有利于教学和培训二、工作特点1。是方便、经济医疗方式2。就诊步骤复杂3。就诊时间短、技术要求高4。易交叉感染医院管理学（讲义)33/64三、门诊类型与规模四、门诊流程预检分诊挂号候诊就诊医技检验及治疗取药离院或入院五、门诊组织构架双重领导形式作业:门诊流程再造以及怎样提升门诊工作效率。医院管理学（讲义)34/64第四节住院诊疗管理一、住院诊疗管理概念住院诊疗:以三级医生结构为关键，利用医学理论和技术对住院病人实施医疗全过程。住院诊疗管理:对住院病人医疗过程度组织、控制和协调等系统管理活动。二、住院诊疗管理意义1。是医院整体医疗水平保障2。是发挥医院功效中心步骤3。是医院服务能级主要标志医院管理学（讲义)35/64三、住院诊疗组织组成联络组织－－住院处中心组织－－病房组织、直接相关医技科室支持组织－－药品、器械、设备、后勤生活供给

病房单元组成:1。是一个独立单元，直接与社会发生联络基层单位2。设30－50张病床3。主治医师负责诊疗工作组织和实施，护士长负责病人详细组织管理会生活服务。医院管理学（讲义)36/64四、住院诊疗管理特点1。是以病房管理为中心系统工程2。以三级医师负责制为关键3。从确保医疗工作连续性、协同性进行系统管理4。信息量大，是反馈调整主要数据起源五、业务管理（自学)医院管理学（讲义)37/64六、重症监护病房管理（一)定义重症监护病房(IntensiveCareUnit,ICU)是把需要尤其诊疗和护理急、重、危病人，集中在一个专治病区或病室，采取专门诊疗技术和设备，实施加强诊疗护理和监视一个过渡性诊疗组织形式。（二)历史二战前，欧美一些国家医院外科建立术后复苏室二战期间，内科为心肌梗塞病人建立专门病区1952年丹麦哥本哈根建立呼吸加强监护病房1957年美国Marchests纪念医院建立监护病房八十年代初美国建立ICU医院占90％，医院管理学（讲义)38/64三、特点1。受治对象是有生命危险但有救治可能危重病人2。设备精良,利用率高3。工作节奏快4。是危重病医学临床基地四、意义1。有利于重危病人亲密观察、护理和抢救2。有利于各专业联合协作,提升诊疗水平3。设备使用效率高4。能加速医护人才培养医院管理学（讲义)39/64五、类型1。综合ICU2。专科ICU心血管内科CCU(CardiacCareUnit)呼吸内科RCU(RespirotaryCareUnit)新生儿NCU(NeuratalCareUnit)心胸外科TCU(ThoracicSurgicalUnit)肾病科(RenalCareUnit)医院管理学（讲义)40/64六。管理1。组织形式2。人员编制3。工作职责4。业务管理标准化医院管理学（讲义)41/64第三章医院质量管理第一节医院质量管理意义及面临问题一、意义1。质量是社会对医院要求2。质量是医院价值所在二、问题1。怎样评价医院质量现实状况2。怎样从技术进步提升医疗质量3。怎样利用市场机制改进服务质量4。怎样完善责任制以强化质量管理5。怎样规范病例、病种质量管理6。怎样建立质量检控网络和信息系统7。怎样进行医院质量效益评价8。怎样建立健全医院质量确保体系医院管理学（讲义)42/64第二节

医院质量概念及组成一、医院质量概念1。质量：指产品或服务优劣程度，是满足要求和用户需要特征总和。是产品或服务预定要求。

质量有主、客观点要求性。标准：对重复性事物和概念所做统一要求。目标－取得最正确效果、建立最正确秩序;依据－科学性;方法－民主性;对象－多样性、相关性、重复性事项;本质特征－统一。医院管理学（讲义)43/642。质量管理：按照产品或服务质量形成规律，对其进行计划、组织、控制，以确保和提供质量活动。

基础是标准化、关键是质量控制3。医院质量医疗质量概念：1963年版《军队医院管理》阐述："医疗质量是医院各种工作经过医疗实践所取得到医疗效果高低优劣集中表现”其内容包含：诊疗是否正确、及时、全方面；治疗是否有效、及时、彻底；治疗时间长短；有没有因为医疗而给病人增加无须要痛苦。医院管理学（讲义)44/641985年版，郭子恒《医院管理学》将医疗质量定义为："医疗服务效果”，其内容增加了医疗工作效率；医疗技术经济效果；对病人心理及其它医学服务满足程度。1995年版，史志强主编《医院管理学》定义医疗质量"是医疗服务过程、诊疗技术效果及生活服务满足病人康复预定标准程度”。医疗质量含有自然属性和社会属性，自然属性是业务技术水平决定质量特征，社会属性是业务技术人员在提供服务过程中与接收服务病人关系表现特征。评价医疗质量全方面概念应包含业务技术部分和生活服务部分。医院管理学（讲义)45/64

美国医学会（AMA)对医疗服务质量表述：有益于改进或保持患者健康，给予患者及时医疗服务，患者能够参加其本身诊疗、治疗相关活动，医院提供服务应含有些人性化且关心病人心理感受。

美国医学研究所（IOM)认为：医疗服务质量是利用已经有最新医学技术和知识，为个人和居民提供医疗服务，并到达理想医疗效果可能性程度。

美国医疗机构评审联合会（JCAHO0认为好医疗服务质量应做到：以患者为中心提供医疗服务；提供医疗服务必须安全、有效、及时、高效；提供服务人员应具备良好技术和服务技能，并拥有法律要求资质；医疗机构管理者重视和参加；医院要建立连续改进服务质量和服务安全机制。医院管理学（讲义)46/64总而言之，判断医疗服务质量应从以下综合评价：患者疾病转归，其治疗结果到达或超出临床预期转归;医院应具备良好、高效医疗服务流程;对于疾病应采取适宜医疗诊疗和治疗技术;医院应具备良好服务设施行就医环境，医务人员含有良好服务态度;合理诊疗费用;患者满意;无无须要或过渡医疗服务。医院管理学（讲义)47/64二、医疗质量形成－－医疗质量三级结构理论美国学者AvedisDonabedia在1968年提出质量评价3个层次理论，即卫生系统基本框架是结构、过程和结果动态组成。（一)结构质量：是形成医疗质量基本要素，提供医院服务质量基础、规模和潜在能力可能性。人力资源、组织机构设置、医疗技术、固定资产、设备、药品和物资等。（二)过程质量：是医疗工作运行各个步骤，包含全部队医疗活动会辅助医疗活动，是医疗服务实施过程质量。医院管理学（讲义)48/64（三)结果质量：是医疗服务效果质量，是医院医疗服务最终点结果。

三者关系：着眼于结构质量，以统筹质量管理全局；详细抓过程质量以落实办法，对质量实施控制；以结果质量进行反馈控制。三、全方面质量管理定义：是医院全员参加、把医院全部事物和活动纳入，质量形成全过程均实施质量控制订系统性管理。医院管理学（讲义)49/64含义:1。质量概念是全方面2。是全过程质量管理3。是全部门质量管理4。是全员质量管理医院管理学（讲义)50/64第三节医院质量管理指导思想与确保体系一、指导思想1。病人至上,质量第一2。质量控制,预防为主3。全方面质量管理4。标准化、数据化二、确保体系1。质量管理组织体系2。质量意识和思想确保3。质量标准体系和信息系统4。专业质量确保和质量安全5。质量目标和质量责任制医院管理学（讲义)51/64第四节医疗质量控制与评价一、医疗质量控制点方法1。病历书写质量控制点2。手术质量控制点3。重症病人护理质量控制点二、质量标准化方法1。医院分级管理2。医院合格科室与个人标准化管理3。病种质量单元标准化管理医院管理学（讲义)52/64病种质量单元标准化管理病种:疾病性质基本相同病例集合步骤:1。选择病种代表性、出院病人50％以上2。确定标准指标标准:治疗有效率、平均住院日、平均医疗费用、诊疗符合率等配套标准:标准标准、操作标准3。实施控制医生随时控制、科主任定时抽查4。考评方法达标率医院管理学（讲义)53/64特点:1。以病种为质量单元，形成宏观与微观质量管理结合点2。从统计角度，有很好代表性和可靠性，在方法学上难度小。3。采取双标准控制，即病种质量标准值和达标率医院管理学（讲义)54/64附:DRGs背景DRGs是两个相关部分发展结果：医院预先收费制度－－成本分析作为基础；病种结构－－作为测量单位。1966年，Medicare实施"合理成本”赔偿很快，有些人发觉不一样医院成本相差很大。其原因是各医院特点不一样，如服务范围、教学任务等，最主要是它们治疗病例及组成不一样。

成本分析表明：医疗范围以每日费用作为评价指标也不尽合理，因为医疗服务日趋复杂，使每日成本平均改变也越来越大，故把同类医院或同一医院不一样时期直接进行比较是不合理。

因为部分病人都有显著得病因假如针对一组有显著特征病人成本是比较各医院成本适当方法，那么它也应该是医院收费依据。医院管理学（讲义)55/64病种结构测量方法：

独立变量：首要诊疗、是否第二诊疗、病人年纪、性别、手术是否等。Fetter把70万个病例分成383个DRG组，其缺点：有许多混合类型病例，即使其住院日相同，但临床表现可能不一样;区分第二诊疗及第二诊疗地分类不严格，造成不能分清主要和次要第二诊疗，于是当DRG成为医院收费基础时，产生了人为加工出院汇报可能。1979年，变量包括到临床工作者意见，第二诊疗和外科手术程序特异性，年纪变量敏感性等，1981年467个DRG组产生。今后，依据ICD和临床特征分成23种主要诊疗种类，每种诊疗分类又细分成各种病种，包含手术室手术程序以及非手术病种，并依据病人年纪、病情复杂程度和出院状态，使用AUTOGRP确认在住院日上属同性成串诊疗。医院管理学（讲义)56/64

评述：

当前有些人认为DRG缺点：任何分类系统都有不足;数据仍不充分;在现有诊疗范围内不能完全区分强度;分类标准点基础是现存医院为完成所限定诊疗量而形成业务模式，而非正常开业标准;较难解释与伦理与观念相关问题;所依据出院资料可靠性。

不论DRG有什么缺点，它所基于大资料轻易得到，而且吸收了全国范围内临床实践有效统计，是比现存其它任何病种结构分类系统更先进预先付款系统，而且已经作为赔偿基础而利用。医院管理学（讲义)57/64三、病例评价方法病例:基本经过诊疗全过程或较完整阶段疗程病人个案。包含:感染、病例讨论和会诊、并发症、诊疗正确性、临床与病理诊疗符合、治疗结果、医疗缺点、尸检医院管理学（讲义)58/64四、传统统计指标评价法指标包含:病床使用率、病床周转次数、平均住院日、院内麻醉死亡率、院内术后死亡率、院内分娩死亡率、院内新