高血压全面风险管理

未雨绸缪vs亡羊补牢——从ESH2013新指南看高血压全面风险管理1目录未雨绸缪VS亡羊补牢？我国应重视高血压危险因素管理代文，全面管理高血压危险因素2目录未雨绸缪VS亡羊补牢？我国应重视高血压危险因素管理代文，全面管理高血压危险因素3EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht1512013ESH新"指南”

仍强调整体心血管风险是治疗决策的基础无症状高血压患者，不伴CVD、CKD或糖尿病，采用SCORE模型评估整体心血管风险是最基本的要求(IB)证据显示靶器官损害可独立于SCORE评分独立预测心血管死亡，因此高血压患者，特别是中危患者应考虑检查靶器官损害(IIaB)建议根据初始的整体心血管风险决定治疗策略(IB)4新型生物指标

未增加对死亡和心血管风险评估的预测价值WangTJ,etal.NEnglJMed.2006;355:2631-9.常规指标：血压、吸烟、总胆固醇、HDL-C.糖尿病生物指标(全因死亡)：BNP、C反应蛋白、尿蛋白肌酐比、同型半胱氨酸、肾素生物指标(心血管事件)：BNP、尿蛋白肌酐比死亡主要心血管事件灵敏度灵敏度包含生物指标不包含生物指标包含生物指标不包含生物指标1-特异性1-特异性与常规指标不包含生物指标相比,常规指标包含生物指标未增加对死亡的预测价值与常规指标不包含生物指标相比,常规指标包含生物指标未增加对主要心血管事件的预测价值5高血压合并肥胖增加心血管疾病风险心血管疾病风险比1分位2分位3分位4分位<18.518.5-24.925-29.9≥30BMI(kg/m2)1分位2分位3分位4分位<18.518.5-24.925-29.9≥30BMI(kg/m2)心血管疾病风险比3.532.521.510.503.532.521.510.50SilventoinenK,etal.Circulation.2008,118(16):1637-42.根据基线BMI、四分位的舒张压(59,88和74mmHg)和收缩压(120,128和135mmHg)计算的致死性和非致死性心血管疾病发生率的风险比。将最低的血压值和BMI分别作为参照(HR1.00)。风险比均校正出生年份,入伍年龄以及入伍中心舒张压(mmHg)收缩压(mmHg)体重指数、舒张压水平共同增加心血管疾病风险6新"指南”将肥胖

作为心血管风险分层的危险因素之一EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151与07版指南相比，新指南只新增加了肥胖这一危险因素7合并靶器官损害

显著增加患者心血管死亡风险SehestedtT,etal.EuropeanHeartJournal.2010;31:883-891.经SCORE评分校正后，合并靶器官损害数目越多，心血管事件发生风险越大经年龄性别校正后，合并靶器官损害数目越多，心血管事件发生风险越大心血管事件累计发生率(%)心血管事件累计发生率(%)年年趋势：p<0.001趋势：p<0.0011968例无心血管病、糖尿病,且未接受心血管药、调脂药,降糖药治疗的患者,测量传统危险因素、LVH、斑块、PWV、UACR等,随访12.8年,评估亚临床靶器官损害对心血管事件的影响0-4代表合并靶器官损害的数目8无论低危或高危,

合并靶器官损害显著增加心血管死亡的风险1968例无心血管病、糖尿病,且未接受心血管药、调脂药,降糖药治疗的患者,测量传统危险因素、LVH、斑块、PwV、UACR等,随访12.8年,评估亚临床靶器官损害对心血管事件的影响SehestedtT,etal.EuropeanHeartJournal.2010;31:883-891.心血管死亡累计发生率(%)年趋势：p<0.0001评分≥5%，存在亚临床靶器官损害评分≥5%，无亚临床靶器官损害评分<5%，存在亚临床靶器官损害评分<5%，无亚临床靶器官损害模型评分<5%，无亚临床靶器官损害(n=1023)评分<5%，存在亚临床靶器官损害(n=421)评分≥5%，无亚临床靶器官损害(n=104)评分≥5%，存在亚临床靶器官损害(n=420)危险比(95%CI)14.0(1.7-9.2)5.9(2.0-17.7)17.1(8.4-34.6)9GFR和尿蛋白

可共同增加患者心血管及肾脏事件风险NinomiyaT,etal.JAmSocNephrol.2009;20:1813-1821.针对ADVANCE研究人群的后续分析,观察尿蛋白肌酐比与eGFR对心血管及肾脏事件风险的影响。数据源自10640例患者心血管事件心血管死亡肾脏事件风险比基线UACR基线eGFR基线UACR基线eGFR基线UACR基线eGFR风险比风险比大量白蛋白尿微量白蛋白尿正常白蛋白尿大量白蛋白尿微量白蛋白尿正常白蛋白尿大量白蛋白尿微量白蛋白尿正常白蛋白尿eGFR≥90eGFR60-89eGFR＜60eGFR≥90eGFR60-89eGFR＜60eGFR≥90eGFR60-89eGFR＜6010ACCORDStudyGroup.N

Engl

J

Med.

2010;362(17):1563-74.*TG≥204mg\dL且HDL-C≤34mg\dL70%P<0.001患者平均LDL-C水平平均降至80mg/dL，但伴有动脉粥样硬化血脂异常(TG≥204mg\dL且HDL-C≤34mg\dL)的患者比不伴的患者心血管事件发生率升高70%2010ACCORD研究

已经发生靶器官损害的患者剩余心血管风险较高单用辛伐他汀的患者发生心血管事件百分比(%)伴动脉粥样硬化血脂异常*(n=456)不伴动脉粥样硬化血脂异常*(n=27)11分组患者患者数CCB组血压(mmHg)安慰剂组血压(mmHg)HRHR95%CIP合并心血管疾病是4111137.9/82.4142.2/84.40.8430.2217否5600138.1/82.8142.2/850.640.0015心血管危险分层高危患者4833139.1/82.8143.1/84.80.8060.1004低危患者4878137.1/82.4141.3/84.70.6560.00550.40.60.81.01.52.0有利于CCB有利于安慰剂FEVER亚组分析,ESH2010.2010年公布的FEVER亚组分析显示

早期干预心血管风险获益更大12正常血管老化年龄早期检测并成功干预完全损害完全正常血管壁早期干预晚期干预危险因素作用下的血管老化PeterM.Nilsson,etal.Hypertension.2009;54:3-10.未雨绸缪,早期启动危险因素干预,更多降低心血管风险如何更多降低心血管风险?答案是更积极，采用更多地改善动脉粥样硬化致病因素的手段，例如危险因素的控制13目录未雨绸缪VS亡羊补牢？我国应重视高血压危险因素管理代文，全面管理高血压危险因素142013ESH/ESC指南更加重视心血管危险因素

对评估整体心血管风险的意义其他风险因素,无症状器官损害或疾病其他风险因素,无症状器官损害或疾病其他风险因素,无症状器官损害或疾病其他风险因素,无症状器官损害或疾病其他风险因素,无症状器官损害或疾病其他风险因素,无症状器官损害或疾病其他风险因素,无症状器官损害或疾病其他风险因素,无症状器官损害或疾病其他风险因素,无症状器官损害或疾病其他风险因素,无症状器官损害或疾病其他风险因素,无症状器官损害或疾病其他风险因素,无症状器官损害或疾病其他风险因素,无症状器官损害或疾病其他风险因素,无症状器官损害或疾病其他风险因素,无症状器官损害或疾病其他风险因素,无症状器官损害或疾病其他风险因素,无症状器官损害或疾病其他风险因素,无症状器官损害或疾病其他风险因素,无症状器官损害或疾病其他风险因素,无症状器官损害或疾病其他风险因素,无症状器官损害或疾病其他风险因素,无症状器官损害或疾病其他风险因素,无症状器官损害或疾病其他风险因素,无症状器官损害或疾病其他风险因素,无症状器官损害或疾病其他风险因素,无症状器官损害或疾病其他风险因素,无症状器官损害或疾病其他风险因素,无症状器官损害或疾病其他风险因素,无症状器官损害或疾病其他风险因素,无症状器官损害或疾病其他风险因素,无症状器官损害或疾病EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151心血管危险因素152007ESH/ESC高血压管理指南2013ESH/ESC高血压管理指南与07版指南相比,新指南只新增加了肥胖这一危险因素ManciaG,etal.EurHeartJ.2007Jun;28(12):1462-536.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht1512013

ESH/ESC高血压指南

新增肥胖为心血管风险分层的危险因素之一16LandsbergL,etal.JClinHypertens(Greenwich).2013Jan;15(1):14-33.心血管疾病死亡率(%)BMI(kg/m2)<18.518.5-24.925.0-29.9≥35.030.0-34.9不合并高血压合并高血压大规模研究证实:

高血压合并肥胖增加心血管疾病风险1967-1973年芝加哥心脏协会工业研究项目,纳入超过38,000例患者的32年心血管疾病死亡率171971-2004年美国人群心血管病主要危险因素水平明显下降!!!!FordES,etal.Circulation.

2009

Sep29;120(13):1181-8.18FordES,etal.NEnglJMed2007;356:2388-98.冠心病死亡率/10万无需置疑,

干预危险因素,可降低冠心病风险一级预防贡献44%男性女性19高血压患者容易遭遇"危险因素围身”

我国患者境况更危险+1RF+0RF≥3RFs+2RFs美国，Framingham研究，高血压合并危险因素的患者超过80%中国，2009年CONSIDER研究，高血压合并危险因素的患者近98%高血压合并危险因素的患者比例(%)KannelWB.AJH2000;13:3S–10S20高血压患者,随危险因素数目增多,

发生心血管事件的风险倍增KannelWB.AJH2000;13:3S–10SFramingham研究10年发生心血管事件风险(%)收缩压150-160++++++TC240-262-+++++HDL33-35--++++糖尿病---+++吸烟----++ECG-LVH-----+21我国全面管理高血压危险因素势在必行22现实生活中，遵嘱戒烟/减肥的患者能有几成?232009年6月,奥巴马签署《家庭吸烟预防和烟草控制法》戒烟，难吗?奥巴马，20年的烟民2008年，竞选总统时，奥巴马信誓旦旦的表示，要戒烟2009年6月，奥巴马签署《烟草控制法》时，宣称虽然戒烟很难，但自己已实现95%戒烟2010年3月，奥巴马接受上任后首次体检，结果显示其健康状况良好，但需要继续戒烟24ScholteopReimerW,etal.EurHeartJ.2006;27(1):35-41.第一次调查第二次调查戒烟成功的患者比例(%)即使已有冠心病的患者,戒烟仍非常困难欧洲的两次EUROASPIRE调查显示:冠心病患者出院1.5年后，成功戒烟的患者比例非常低25DeBacquerD,etal.EurHeartJ.2004;25(2):121-8曾计划减肥的患者出院后体重减轻的患者即使已有冠心病的患者,减肥仍难于实现15个中心,共纳入5535名冠心病患者患者比例(%)超重患者肥胖患者26FordES,etal.NEnglJMed.

2007;356(23):2388-98.肥胖和糖尿病的增加

可能部分抵消了其他危险因素控制的效果其中吸烟率的减少对CHD死亡率下降的贡献是11.7%(34.4%)收缩压下降对CHD死亡率下降的贡献是15.7%(46.2%)总胆固醇下降对CHD死亡率下降的贡献是17.1%(50%)体力活动增加的贡献为2.4%(7%)但肥胖和糖尿病的增加了11.2%的死亡率27如何才能更好地管理危险因素?28目录未雨绸缪VS亡羊补牢？我国应重视高血压危险因素管理代文，全面管理高血压危险因素29冠状动脉血栓心肌缺血冠状动脉疾病动脉粥样硬化内皮功能紊乱心肌梗死心律失常和心肌损伤心脏重构心室扩张充血性心力衰竭终末期心脏病危险因素:高血压血脂异常胰岛素抵抗吸烟DzauVJ,etal.Circulation2006;114:2850-70.RAAS(+)RAAS(+)引起内皮功能障碍是心血管事件链的始动环节30NguyenDinhCatA,etal.Peptides.2011;32:2141–2150.组织RAS同时作用于其他危险因素完整的RAS存在于心脏、血管、肾、肾上腺、脑、脂肪组织、肝脏等器官目前认为循环RAS主要负责血流动力学改变时血流的直接调节,组织RAS在组织损伤的慢性过程中发挥重要作用血管胃肠道心脏脂肪组织脑内分泌组织胰腺,

肾上腺,脑垂体肝脏生殖组织造血组织免疫细胞肾组织RAS31新指南推荐:ARB在多种高血压患者中获得优先推荐

如合并代谢综合征、糖尿病等ARBACEI二氢吡啶类CCB非二氢吡啶类CCBβ-受体阻滞剂盐皮质激素受体拮抗剂利尿剂左室肥厚OOOO无症状动脉粥样硬化OOO微量白蛋白尿OO肾功能不全OO既往卒中OOOOOOO既往心梗OOO心绞痛OOO心衰OOOOO动脉瘤OOO房颤预防OOOO房颤室率控制OOESRD/蛋白尿OO外周血管病OOOISHOOO代谢综合征OOOO糖尿病OO妊娠OOOO黑人OO32CV高危:VALUELIFEONTARGET心梗:VALIANT心衰:Val-HeFTELITEIICHARM肾脏终点事件:IDNTRENAAL蛋白尿或MAU:MARVALDROPIRMA-2VIVALDI大量循证医学数据证实:

ARB可降低心脑血管及肾脏事件33ARB缬沙坦

在糖尿病的前期(IGT阶段)早期干预如何?34新发糖尿病治疗组发病患者比例(%)14.5n=71811.5n=580p<0.0001代文(n=5032)氨氯地平(n=4963)基线水平无糖尿病患者KjeldsenSetal.PressentedatESH2005VALUENOD:缬沙坦降低新发糖尿病危险NOD:new-onsetdiabetes新发糖尿病代文降低新发糖尿病风险23%35新英格兰医学杂志2010年8月19日基线时代谢综合征患者比例:校正后，缬沙坦使新发糖尿病危险显著降低基线、基线后β受体阻滞剂、利尿剂的使用率:校正后，缬沙坦使新发糖尿病危险显著降低缬沙坦组Vs对照组:全部P<0.001LuanFL,etal.NEnglJMed2010;363:792-793NAVIGATOR进一步校正分析

(代谢综合征&β受体阻滞剂、利尿剂的使用):

缬沙坦仍然在生活方式干预基础上显著降低NOD风险对缬沙坦组和对照组的下列差异进行校正分析:13.9%12.8%36

03060120血浆胰岛素浓(ng/dl)00.40.81.21.6ShiuchiT,etal.Hypertension.

2004;43(5):1003-10.葡萄糖负荷后时间(分)C57BL/6J小鼠(正常)KK-Ay小鼠(2型DM)胰岛素缬沙坦阻断ATII的作用对小鼠血浆GLU和Ins浓度的影响03060120缬沙坦(+)缬沙坦(+)03060120血浆胰岛素浓(ng/dl)0200400600葡萄糖负荷后时间(分)03060120血浆胰岛素浓(ng/dl)01.02.03.0葡萄糖血浆葡萄糖浓度(mg/dl)05010015020025037HR:0.77(95%CI:0.69–0.86)P<0.0001新发糖尿病风险Juliusetal.Lancet2004;363:2022-2031TheNAVIGATORStudyGroup.NEnglJMed2010;362:1477-90.缬沙坦的循证医学证据一致获益:预防NODHR:0.86(95%CI:0.80–0.92)P<0.00123%14%生活方式干预基础上进一步降低38来自中国人群的最新研究证实:缬沙坦较非RAS抑制剂方案降低高血压患者新发糖尿病风险研究设计:大规模、回顾性队列研究。29,295例接受缬沙坦和非RAS抑制剂单药治疗至少12个月且无糖尿病的患者入选。研究结果发布于ASH2013。

GroupsBaseline(N)NOD(N)Incidencedensity(casesper1000person-years)PValsartangroup2,1071255.44---Non-RASgroup27,1882,9036.650.01β-blockersubgroup4,0943405.200.71CCBsubgroup21,3972,4297.09<0.001Diureticsubgroup1,6971344.680.35NOD风险28%NOD风险23%39代文®更显著改善中国高血压合并糖尿病肾病患者白蛋白尿水平

多中心、前瞻性、开放性观察研究，纳入1180例意向治疗、合并白蛋白尿（尿白蛋白排泄率≥30mg/24h且<1000mg/24h，或尿白蛋白肌酐比男性≥22mg/gCr或女性≥31mg/gCr且<1000mg/gCr)的中国高血压患者，采用缬沙坦80或160mg治疗，随访12周白蛋白尿水平恢复正常白蛋白尿降低>50%大量白蛋白尿转变为微量白蛋白尿患者比例（%)与非糖尿病患者相比,*P<0.01,**P<0.05ZhangX,etal.CurrMedResOpin.2012;28(10):1677-84.40McAlisterFA,etal.EurHeartJ.2011Oct31.[Epubaheadofprint]17%CV死亡11%全因死亡16%所有心梗所有卒中2011荟萃分析:ACEI/ARB显著降低动脉粥样硬化性疾病患者硬终点事件(包括血压正常人群)13项高质量的随机安慰剂对照试验、共80594例患者进行荟萃分析试验事件/参与者d-SBP/d-DBP(mmHg)事件ACEI或ARB安慰剂OR95%CI心血管死亡＜130861/120461004/11876-4.5/