老年多重慢病一体化防治指南

老年多重慢病一体化防治指南我国60岁及以上老年人口已突破2.8亿，老龄化程度持续加深，多重慢病已经成为我国老年人群最主要的健康问题。老年多重慢病指年龄≥60岁的老年人同时存在2种及以上慢性疾病，涵盖慢性非传染性疾病与需要长期管理的慢性传染性疾病，是影响老年人健康预期寿命、增加疾病负担的核心公共卫生问题。根据中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心2022年发布的《中国老年人群慢性病及共病流行状况报告》，我国60岁及以上常住老年人中，慢性病总患病率为75.8%，其中多重慢病患病率达58.8%，75~79岁年龄组患病率为69.7%，80岁及以上高龄老年组患病率高达81.2%。我国老年多重慢病人群中，排名前六位的高发慢性病依次为高血压（52.3%）、骨关节病（34.6%）、糖尿病（29.3%）、冠心病（23.7%）、脑卒中（15.8%）、慢性阻塞性肺疾病（11.9%），排名前五位的共病组合为高血压+糖尿病（18.2%）、高血压+冠心病（15.7%）、高血压+骨关节病（14.9%）、高血压+糖尿病+冠心病（9.4%）、高血压+脑卒中（8.6%）。研究显示，老年多重慢病患者的全因死亡率是单一慢病患者的2.3倍，不合理用药发生率高达45.2%，失能发生风险增加3.1倍，人均年度医疗支出是单一慢病患者的3.6倍，推行一体化防治是改善老年多重慢病人群预后、降低疾病负担的核心路径。一、老年多重慢病一体化防治的核心原则老年多重慢病一体化防治区别于单一慢病的分科室诊疗，核心是以老年人整体健康为中心，而非仅针对单个疾病进行管理，遵循以下核心原则：1.以老年综合评估为基础：所有干预方案均建立在对老年人疾病、功能、用药、心理、社会支持的全面评估基础上，避免以单一疾病指南直接套用所有人群。2.个体化设定防治目标：根据老年人的年龄、功能状态、预期寿命、个人意愿设定不同的防治目标，不追求统一的生化指标靶标，优先保障生活质量，避免过度医疗。3.多学科协作一体化管理：打破学科壁垒，对复杂共病由多学科团队共同制定方案，统筹考虑不同疾病的相互影响，避免各科室独立开药导致的用药冲突。4.分级干预优先核心：优先干预即刻危及生命的疾病、对生活质量和预后影响最大的疾病，逐步处理低风险疾病，简化治疗方案，降低治疗负担。二、老年多重慢病一体化防治的规范流程（一）第一步：规范开展老年综合评估（CGA）老年综合评估是一体化防治的基础，所有诊断为多重慢病的老年人均需完成至少一次全面的CGA，后续每6~12个月复评一次，核心评估维度包括：1.疾病维度评估：完整梳理所有已确诊的慢性疾病，评估每种疾病的活动度、当前症状、对预后的影响程度，重点分析共病之间的相互作用：例如糖尿病会加重冠心病、脑卒中的动脉粥样硬化进展，骨关节病导致活动量下降进一步升高血糖、血压，抑郁症会降低治疗依从性导致所有慢病控制不佳，需将相互影响的疾病作为整体管理，而非拆分处理。2.用药维度评估：我国老年多重慢病患者中，同时服用5种及以上药物（多药共用）的比例达59.1%，潜在不适当用药发生率达35%~48%，是导致老年人跌倒、昏迷、急性肾损伤、急诊住院的首位可预防原因。用药评估需覆盖所有种类的药物，包括处方药、非处方药、中草药、保健品、外用药物，采用《中国老年人潜在不适当用药判断标准（2017版）》或国际通用的Beers标准，重点评估：是否存在重复用药、无明确适应症用药、药物不良相互作用、不良反应影响功能等问题。3.功能维度评估：功能状态是决定老年多重慢病防治目标的核心依据，核心评估内容包括：①日常生活能力（ADL）：评估穿衣、洗澡、进食、如厕、转移、大小便控制六项基础能力，判断是否存在失能；②工具性日常生活能力（IADL）：评估打电话、购物、做饭、服药、理财、乘坐公共交通工具六项能力，判断早期功能受损；③认知功能：采用简易精神状态检查（MMSE）或蒙特利尔认知评估（MoCA）筛查认知障碍；④营养状态：采用微型营养评估简表（MNA-SF）筛查营养不良，老年多重慢病人群营养不良发生率高达30%~45%，是加重感染、肌少症、失能的重要危险因素；⑤跌倒风险：采用起立行走试验筛查跌倒风险，60岁以上共病人群跌倒年发生率达30%，其中10%~15%跌倒会导致严重骨折、颅脑损伤。4.预后与意愿评估：结合年龄、共病数量、功能状态评估预期寿命，例如年龄85岁以上、合并3种以上慢病且存在重度功能受损的老年人，预期寿命通常不足5年；同时充分询问老年人及家属的治疗意愿，尊重患者对生活质量和生存长度的选择。（二）第二步：个体化设定防治目标基于综合评估结果，将老年多重慢病人群分为三类，设定分层防治目标：1.健康老年人群：指年龄60~79岁、功能独立、无重度认知障碍、预期寿命大于10年的人群，防治目标为控制危险因素、预防并发症和失能、延长健康预期寿命，各项控制指标参考单一慢病指南的推荐：血压<130/80mmHg，空腹血糖4.4~7.0mmol/L，糖化血红蛋白<7%，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<2.6mmol/L，合并动脉粥样硬化性心血管疾病者LDL-C<1.8mmol/L。2.脆弱/共病老年人群：指任意年龄、合并2种以上慢病伴中度功能受损，或80岁以上高龄、预期寿命5~10年的人群，防治目标为维持现有功能、提高生活质量、减少不良临床事件，控制指标适当放宽：血压<140/90mmHg，空腹血糖<7.8mmol/L，糖化血红蛋白7%~8%，LDL-C<2.6mmol/L即可。3.终末期/重度失能老年人群：指预期寿命不足5年、重度失能、晚期恶性肿瘤或终末期脏器功能衰竭的人群，防治目标为缓解症状、减少痛苦、维持尊严，避免不必要的有创检查和药物治疗，控制指标进一步放宽：血压<150/90mmHg即可，糖化血红蛋白可放宽至8.5%以下，优先避免低血糖、低血压等不良事件，而非追求指标达标。（三）第三步：一体化疾病与用药管理一体化管理的核心是将所有疾病作为整体统筹，而非分疾病单独处理，核心内容包括：1.分层干预核心疾病：按照疾病风险优先级排序干预：①第一优先级：即刻威胁生命的急性疾病，如急性心肌梗死、急性脑卒中、严重感染等，优先干预；②第二优先级：慢性疾病中对预后、生活质量影响最大的核心疾病，如高血压、冠心病、糖尿病、晚期肿瘤、重度骨关节病等，优先控制；③第三优先级：无明显症状、低风险的慢性疾病，如无症状的良性前列腺增生、轻度结节性甲状腺肿等，可定期观察，无需过度药物干预。同时重点处理共病之间的相互影响，例如合并抑郁症的糖尿病患者，抗抑郁治疗可显著提高血糖控制达标率，无需单纯增加降糖药物剂量。2.规范开展定期用药重整：用药重整是多重慢病管理的核心措施，每3~6个月需进行一次全面的用药重整，具体步骤为：①完整梳理所有正在使用的药物，包括老人自行购买的保健品、偏方，避免遗漏；②逐一评估每个药物的用药指征，停用无明确适应症、无明确治疗效果的药物；③评估药物相互作用，停用作用机制相同的重复用药，规避会增加不良反应的联合用药；④评估药物对功能的影响，停用会导致跌倒、认知下降、便秘等不良反应的药物，例如长期无指征使用的镇静催眠药、非甾体类抗炎药；⑤优化用药方案，优先选择可同时治疗多种疾病的药物，例如沙坦类降压药可同时治疗高血压、糖尿病肾病，减少尿蛋白；β受体阻滞剂可同时治疗高血压、冠心病、心律失常，减少用药种类；优先选择一天一次的长效剂型，提高用药依从性。研究证实，规范的定期用药重整可减少30%以上的药物不良反应，降低22%的急诊住院率，减少15%的医疗费用。用药管理需特别注意：避免非甾体类抗炎药的长期不规范使用，多数老年骨关节病患者需要长期止痛，长期口服布洛芬、双氯芬酸钠等非甾体类抗炎药，会升高血压、损伤肾功能、增加消化道出血风险，优先选择外用止痛药物，如氟比洛芬凝胶贴膏、双氯芬酸二乙胺乳膏，必须口服时短期使用最低有效剂量，优先选择对乙酰氨基酚，每日剂量不超过2g。（四）第四步：一体化非药物干预非药物干预是所有老年多重慢病防治的基础，可同时使多种共病获益，核心内容包括：1.个体化营养干预：遵循“个体化、保证营养、适度控制”的原则，高血压患者每日盐摄入量不超过5g，糖尿病患者选择低GI（血糖生成指数）食物，减少精制糖摄入，高脂血症患者减少饱和脂肪摄入，所有老年共病患者均需保证充足的蛋白质摄入，肾功能正常者每日蛋白质摄入量为1.2~1.5g/kg体重，例如60kg体重的老年人，每日需摄入72~90g蛋白质，大约相当于1个鸡蛋、300ml牛奶、100g瘦肉、100g豆制品，避免长期只喝粥、吃素导致营养不良；高龄、吞咽困难、营养不良的老年人，可选择特殊医学用途配方食品补充营养，不要依赖保健品。同时，推荐老年共病人群规范接种预防性疫苗：每年接种1剂流感疫苗，每5年接种1剂23价肺炎球菌疫苗，50岁以上老年人接种带状疱疹疫苗，按要求完成新冠疫苗接种，研究显示，规范接种疫苗可降低老年共病人群30%~50%的急性感染发生率，降低20%的全因死亡率。2.规律个体化运动干预：除非存在绝对禁忌证（如不稳定性心绞痛、未控制的心力衰竭、急性关节感染等），所有老年共病人群均应坚持规律运动，推荐“有氧运动+力量训练+平衡训练”的组合方案：每周累计150分钟中等强度有氧运动，每次30分钟，每周5次，可选择快走、太极拳、八段锦、游泳等；每周开展2次上肢、下肢肌肉力量训练，如靠墙静蹲、举轻哑铃，预防肌少症；每周开展3次平衡训练，如单腿站立、走直线，预防跌倒。不同共病人群调整运动方式：合并重度骨关节病者避免爬楼、爬山、蹲起，优先选择游泳、坐式健身操；合并冠心病者运动时心率不超过（170-年龄），出现胸闷、胸痛立即停止；合并糖尿病者避免空腹运动，运动时携带糖果，预防低血糖。规律运动可同时降低血压3~5mmHg、降低糖化血红蛋白0.5%~1%、改善关节功能、降低跌倒风险，获益远超过多数辅助药物。3.精神心理与认知干预：老年多重慢病人群抑郁症患病率达20%~30%，共病5种以上的老年人认知障碍患病率达40%，需常规筛查，轻度抑郁焦虑优先采用心理疏导、规律社交、运动干预，重度抑郁焦虑需规范药物治疗，优先选择不良反应少、对认知影响小的药物，避免使用过度镇静的药物增加跌倒风险；轻度认知障碍人群需坚持认知训练，如每日读报、下棋、社交活动，控制血压血糖血脂，延缓向痴呆进展。4.跌倒风险防控：对高跌倒风险人群，需一体化干预：调整会导致体位性低血压、头晕的药物，如镇静催眠药、大剂量降压药；家庭环境改造，安装卫生间扶手、铺防滑垫、清除地面杂物；补充维生素D和钙剂，增加肌肉力量；坚持平衡训练，降低跌倒风险。三、常见老年多重慢病组合的具体防治方案临床最常见的共病组合可参考以下一体化方案：1.高血压+糖尿病+冠心病：该组合占我国老年多重慢病的9.4%，为最常见的共病类型。目标设定：健康老年人血压<130/80mmHg，糖化血红蛋白<7%，LDL-C<1.8mmol/L；高龄脆弱老年人血压<140/90mmHg，糖化血红蛋白7%~8%，LDL-C<2.6mmol/L。用药方案：优先选择ACEI（普利类）或ARB（沙坦类）降压，可同时保护血管、保护肾脏，适合合并糖尿病、冠心病的患者；加用长效β受体阻滞剂，可同时控制血压、改善冠心病预后，降低心肌梗死复发风险；无禁忌证者常规服用他汀类药物联合小剂量阿司匹林，控制动脉粥样硬化；降糖优先选择二甲双胍联合SGLT2抑制剂（列净类）或GLP-1受体激动剂（肽类），后两类药物可同时降低血糖、保护心脏肾脏，降低心血管事件风险，一箭三雕；避免使用易诱发低血糖的磺脲类降糖药（如格列本脲），避免大剂量利尿剂影响血糖血压控制。生活方式：控盐（每日<5g）、控糖、规律运动、控制体重，共同改善三种疾病的预后。2.高血压+骨关节病+糖尿病：该组合占老年多重慢病的14.9%，第二位高发组合。核心注意事项：骨关节疼痛避免长期口服非甾体类抗炎药，优先选择外用止痛药物，必须口服时短期使用最低有效剂量，避免药物升高血压、影响血糖控制；补充钙剂和维生素D，可同时预防骨质疏松、辅助降低血压、降低跌倒风险；运动优先选择游泳、骑自行车、坐式操等不负重运动，避免爬楼爬山，控制体重可同时降低血糖血压、减轻关节负重，一举三得。3.脑卒中+认知障碍+高血压：该组合为高发脑血管病共病。目标设定：血压控制在130~140/80~90mmHg，避免血压过低影响脑灌注，加重认知下降；优先选择ARB类或钙通道阻滞剂降压，研究证实ARB类可延缓认知障碍进展；控制LDL-C<1.8mmol/L，坚持抗血小板治疗；常规开展认知训练，多社交、多动脑，预防跌倒，做好吞咽功能训练，预防误吸。4.慢性阻塞性肺疾病（COPD）+冠心病+高血压：该组合为常见呼吸系统共病。核心注意事项：降压避免使用非选择性β受体阻滞剂，会诱发气道痉挛，优先选择选择性β1受体阻滞剂（比索洛尔、美托洛尔缓释片），对气道影响极小，可安全使用；坚持规范吸入糖皮质激素+支气管扩张剂控制COPD，避免长期全身用激素升高血糖血压；戒烟，规范氧疗，每年接种流感疫苗，预防COPD急性发作，避免急性发作加重心脏负担。四、老年多重慢病的连续化一体化管理模式老年多重慢病是长期慢性疾病，需要连续化的全流程管理：1.基层首诊建档：基层医疗机构为辖区65岁以上老年人每年免费健康体检时，常规筛查多重慢病，建立统一的电子健康档案，完成初步综合评估，纳入分级管理；2.复杂共病转诊上级评估：对合并3种以上复杂疾病、功能受损的老年人，转诊至二级以上医院老年医