中国1型糖尿病防治指南（2023年版）

中国1型糖尿病防治指南（2023年版）一、流行病学与病因分型1.1流行病学根据中国最新全人群流调数据，中国1型糖尿病（T1DM）全年龄段发病率为1.01/10万人口，其中0~14岁儿童发病率为1.93/10万，0~19岁青少年发病率为2.28/10万，年增长率约3%，目前中国T1DM患者总人数已超过150万，其中成人起病者占比约65%，超过儿童起病患者总和。成人T1DM中，成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）占比高达70%，是中国T1DM最常见的临床亚型。T1DM可发生于任何年龄，无明显性别差异，其起病年轻化趋势明显，约40%患者起病年龄小于20岁。1.2病因分型根据WHO糖尿病病因分型标准，T1DM分为两类：①1A型（自身免疫性T1DM）：占中国T1DM的90%左右，因遗传易感基础上环境因素触发自身免疫反应，导致胰岛β细胞进行性破坏，胰岛素分泌绝对缺乏，可检出谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab）、蛋白酪氨酸磷酸酶抗体（IA-2Ab）、锌转运体8抗体（ZnT8A）等自身抗体，包括经典儿童青少年起病T1DM、成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）；②1B型（特发性T1DM）：占中国T1DM的10%左右，无自身免疫证据，病因未明，胰岛β细胞功能衰退同样呈进行性，需终身胰岛素治疗。二、诊断与分型鉴别2.1诊断标准T1DM的糖尿病诊断标准与其他类型糖尿病一致，符合以下任一标准即可诊断糖尿病：①典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重下降）加上静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L（随机血糖）；或空腹静脉血糖（FPG）≥7.0mmol/L；或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/L；②无典型糖尿病症状者，需改日重复检查确认。T1DM核心临床特征为胰岛素绝对缺乏，易发生酮症酸中毒，依赖胰岛素生存。2.2分型与鉴别诊断临床需重点区分T1DM与2型糖尿病（T2DM）、单基因糖尿病，核心鉴别要点如下：（1）经典T1DM：多起病于儿童青少年，体型消瘦，起病时即有明显三多一少症状，易发生酮症酸中毒，自身抗体多为阳性，空腹C肽<0.6nmol/L，餐后2小时C肽<1.1nmol/L，确诊后即需终身胰岛素治疗。（2）LADA：属于1A型T1DM，占中国初诊成人糖尿病的5.9%~6.1%，核心特征为：①起病年龄多在18~45岁，成年起病；②起病时体型多不肥胖，初诊时类似T2DM，可无酮症，早期仅用口服降糖药即可控制血糖；③胰岛β细胞功能呈进行性衰退，起病6年内约80%患者需依赖胰岛素治疗；④GAD-Ab等自身抗体阳性，高滴度GAD-Ab患者胰岛功能衰退速度是低滴度患者的2倍，更接近经典T1DM。临床推荐对所有初诊成人糖尿病常规筛查GAD-Ab，以避免LADA误诊。（3）特发性T1DM：无自身抗体阳性，无明确自身免疫证据，多有明确家族史，酮症反复发作，需终身胰岛素治疗，临床少见。（4）鉴别诊断：①与T2DM鉴别：T2DM多肥胖，起病缓慢，自身抗体阴性，早期C肽水平正常或升高，无需胰岛素依赖；②与青少年起病的成人型糖尿病（MODY，最常见的单基因糖尿病）鉴别：MODY多有三代以上糖尿病家族史，起病年龄<25岁，无自身抗体，C肽水平在起病多年后仍维持较好水平，确诊后部分患者可仅用口服降糖药控制，无需胰岛素，需基因检测明确诊断；③与线粒体糖尿病鉴别：线粒体糖尿病多伴母系遗传，合并耳聋、神经肌肉病变，自身抗体阴性，基因检测可确诊。三、治疗原则与方案T1DM治疗核心为胰岛素替代治疗，以控制血糖、预防急慢性并发症、改善生活质量、延长预期寿命为目标，需结合生活方式干预、血糖监测、自我管理实现综合管理。3.1生活方式干预（1）医学营养治疗：是T1DM治疗的基础，推荐终身坚持。核心为碳水化合物计数法，根据每日摄入碳水化合物的量调整餐时胰岛素剂量，一般每10~15g碳水化合物对应1U餐时胰岛素，个体化调整。推荐每日碳水化合物供能占总能量的50%~60%，蛋白质占15%~20%，脂肪占25%~30%，增加膳食纤维摄入，选择低升糖指数食物，儿童青少年需保证足够能量摄入满足生长发育需求，妊娠T1DM需保证胎儿发育所需营养。合并肥胖的成人T1DM需适当控制总能量摄入，逐步减轻体重。（2）运动干预：推荐T1DM患者每周完成至少150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳等），每周完成2~3次抗阻力量训练，避免空腹运动和剧烈运动。运动前需监测血糖，血糖<4.4mmol/L时需补充碳水化合物后再运动，运动中需随身携带含糖食物预防低血糖，长时间运动后需适当减少后续胰岛素用量，运动后定期监测血糖。3.2胰岛素治疗所有T1DM患者均需终身胰岛素替代治疗，根据患者年龄、血糖波动、生活方式选择个体化方案。（1）起始剂量计算：初诊无酮症酸中毒的T1DM，每日胰岛素起始总剂量为0.3~0.5U/kg体重；酮症酸中毒缓解后，总剂量调整为0.5~0.8U/kg/d；青春期儿童青少年因生长激素抵抗，总剂量为0.8~1.5U/kg/d；蜜月期（部分新诊断T1DM经胰岛素治疗后β细胞功能部分恢复，可仅用小剂量胰岛素甚至停用胰岛素血糖仍达标）患者，每日总剂量可<0.5U/kg/d，需密切监测血糖，一旦血糖升高及时恢复足量胰岛素。（2）剂量分配：基础胰岛素占每日总剂量的40%~50%，餐时胰岛素占50%~60%，三餐餐时胰岛素平均分配或根据每餐碳水摄入量调整。（3）常用治疗方案：①每日多次胰岛素注射（MDI）：为T1DM经典治疗方案，适合大多数T1DM患者。推荐采用“基础胰岛素+餐时胰岛素”方案，基础胰岛素选择长效胰岛素类似物，比传统中效胰岛素（NPH）低血糖风险更低，血糖控制更平稳；餐时胰岛素选择速效胰岛素类似物，比普通人胰岛素起效更快，餐后血糖控制更好，低血糖更少。一般每日注射1~2次基础胰岛素，三餐前注射餐时胰岛素。②持续皮下胰岛素输注（CSII，胰岛素泵）：推荐优先用于血糖波动大、MDI治疗血糖不达标、反复发生低血糖、黎明现象明显、备孕及妊娠、追求高质量生活的T1DM患者。CSII可灵活调整基础胰岛素输注率，更好匹配生理胰岛素分泌模式，血糖控制优于MDI，低血糖发生率更低。③自动闭环胰岛素输注系统（AP，人工胰腺）：为最新一代胰岛素输注技术，可根据实时葡萄糖水平自动调整胰岛素输注剂量，实现智能化控糖。研究证实AP可显著提高目标范围内时间（TIR），降低低血糖发生率，改善糖化血红蛋白（HbA1c），尤其适合儿童青少年T1DM、血糖波动大的患者，指南推荐有条件者优先选择。3.3非胰岛素药物联合治疗对于胰岛素治疗血糖仍不达标、合并肥胖或胰岛素抵抗的T1DM，可在胰岛素基础上联合以下药物：（1）二甲双胍：推荐BMI≥25kg/m²、存在胰岛素抵抗的T1DM患者联合使用，可减少胰岛素用量约10%~15%，改善体重控制，不增加低血糖风险。（2）SGLT抑制剂（SGLT2i）：推荐eGFR≥45ml/min/1.73m²、BMI≥25kg/m²、胰岛素充分治疗下HbA1c仍不达标的T1DM患者联合使用，可改善血糖控制、减轻体重、降低心血管事件和糖尿病肾病进展风险。用药期间需常规监测血酮，保持充足饮水量，避免过度禁食、酒精摄入等诱因，降低酮症酸中毒风险。（3）GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）：推荐合并肥胖、胰岛素抵抗的T1DM患者联合使用，可显著减轻体重，减少胰岛素用量，改善血糖控制，不增加低血糖风险，适合需要控制体重的患者。四、血糖监测与控制目标4.1血糖监测策略T1DM血糖波动大，需规律监测血糖，及时调整治疗：（1）自我血糖监测（SMBG）：未达标患者每日监测血糖4~7次（空腹、三餐前、三餐后2小时、睡前），达标患者每日监测2~4次，运动前后、调整治疗、出现不适症状时需增加监测频率。（2）持续葡萄糖监测（CGM）：推荐所有T1DM患者常规使用CGM，可提供连续全面的血糖信息，发现无症状低血糖和血糖波动，显著改善血糖控制。使用胰岛素泵或AP治疗的患者必须匹配实时CGM，扫描式CGM适合不愿频繁扎针的患者，可提高监测依从性。核心监测指标：TIR（葡萄糖在3.9~10.0mmol/L范围内的时间百分比）为血糖控制的核心指标，同时监测低于目标范围时间（TBR，葡萄糖<3.9mmol/L的时间百分比）、高于目标范围时间（TAR，葡萄糖>10.0mmol/L的时间百分比），HbA1c反映长期血糖控制情况。（3）定期监测：每3个月检测1次HbA1c，每年监测胰岛功能、血脂、肝肾功能、尿白蛋白等指标。4.2个体化血糖控制目标根据患者年龄、病程、并发症情况、低血糖风险制定个体化目标：（1）一般成人T1DM：HbA1c<7.0%，TIR≥70%，TBR<4%，TAR<25%；（2）年轻T1DM、病程短、无并发症、预期寿命长、无严重低血糖史：HbA1c<6.5%，TIR≥75%，TBR<3%；（3）老年T1DM、合并严重并发症、有严重低血糖史、预期寿命短：HbA1c<7.5%~8.5%，TIR≥50%，TBR<1%，优先避免严重低血糖；（4）儿童青少年T1DM：HbA1c<7.5%，TIR≥70%，TBR<5%，在避免严重低血糖的前提下严格控糖。五、急性并发症防治5.1糖尿病酮症酸中毒（DKA）DKA是T1DM最常见的致死性急性并发症，主要诱因为感染、胰岛素中断或不适当减量、应激（创伤、手术、妊娠分娩等），部分患者以DKA为T1DM首发表现。（1）诊断与分度：诊断标准为：高血糖（血糖>13.9mmol/L）、酮症（血酮≥3.0mmol/L或尿酮阳性）、代谢性酸中毒（pH<7.3，HCO3-<18mmol/L）。分度：轻度DKA：pH7.2~7.3，HCO3-15~18mmol/L；中度：pH7.0~7.2，HCO3-10~<15mmol/L；重度：pH<7.0，HCO3-≤10mmol/L，伴意识障碍。（2）治疗原则：①补液：首要治疗措施，先快后慢，纠正脱水。成人重度DKA第一个1小时输注生理盐水1000~2000ml，第一个24小时总补液量为4000~6000ml，重度脱水可达6000~8000ml；儿童第一个小时输注生理盐水10~20ml/kg，总补液量48小时内匀速输注，避免快速补液诱发脑水肿。血糖降至13.9mmol/L后，改为5%葡萄糖注射液或葡萄糖生理盐水输注。②胰岛素治疗：采用小剂量胰岛素持续静脉输注方案，剂量为0.1U/kg/h，儿童同样为0.1U/kg/h，可稳定降低血糖和血酮。血糖降至13.9mmol/L后，按糖胰比2~4g葡萄糖:1U胰岛素调整输注，维持血糖在7.8~11.1mmol/L，直到血酮降至<0.3mmol/L、pH恢复正常，患者可进食后过渡到皮下胰岛素治疗。③纠正电解质紊乱：DKA患者均存在不同程度缺钾，治疗开始后见尿补钾，维持血钾在4.0~5.0mmol/L，一般不常规补碱，仅当pH<6.9时少量补碳酸氢钠，避免补碱过度诱发脑水肿。④处理诱因：积极抗感染，去除诱因，监测生命体征、血糖、血酮、电解质、血气，防治脑水肿等并发症。5.2低血糖低血糖是T1DM最常见的不良反应，病程超过5年的T1DM患者严重低血糖年发生率约为10%~30%，是影响T1DM血糖控制达标和致死的重要原因。（1）定义与分类：血糖<3.9mmol/L即为低血糖，严重低血糖指需要他人协助才能自救的低血糖，可诱发心脑血管事件、昏迷甚至死亡。（2）处理：遵循“15-15法则”：血糖<3.9mmol/L时，进食15g碳水化合物（如半杯糖水、3块方糖、4块苏打饼干），15分钟后复测血糖，若仍<3.9mmol/L重复进食，血糖恢复正常后进食正餐或富含碳水的零食，预防再次低血糖。严重低血糖昏迷者，立即肌注胰高糖素1mg，急诊送医，静脉输注葡萄糖。（3）预防：规律监测血糖，调整胰岛素剂量，运动后及时补充碳水，随身携带含糖食物和糖尿病识别卡，避免胰岛素过量。六、慢性并发症与共病防治6.1微血管并发症（1）糖尿病肾病（DKD）：T1DM病程10年以上者30%~40%发生DKD，病程20年以上者发生率达50%，是中国T1DM患者终末期肾病的首要原因。筛查：T1DM起病5年后，每年筛查尿白蛋白/肌酐比（UACR）和估算肾小球滤过率（eGFR）。诊断：3个月内2次UACR≥30mg/g，排除其他肾病即可诊断。治疗：首选ACEI或ARB类药物降压，控制血压<130/80mmHg，推荐合并DKD的T1DM无论血糖是否达标，均联合SGLT2i治疗，可延缓DKD进展至终末期肾病。（2）糖尿病视网膜病变（DR）：T1DM病程10年以上者约60%发生DR，是成人工作年龄人群失明的首要原因。筛查：T1DM起病5年后，每年散瞳眼底检查或眼底照相，病变进展者每3~6个月检查1次。治疗：严格控制血糖血压血脂，非增殖期DR定期随访，增殖期DR及时行激光光凝治疗，合并黄斑水肿首选抗VEGF药物玻璃体腔注射，符合指征者行玻璃体切割手术。（3）糖尿病周围神经病变（DPN）：T1DM病程10年以上者患病率约40%~60%，表现为对称性肢体麻木、疼痛、感觉异常。筛查：每年行10g尼龙丝试验、音叉振动觉检查筛查。治疗：严格控糖，对症止痛首选普瑞巴林、加巴喷丁，改善神经症状。6.2大血管并发症T1DM患者动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD，冠心病、脑梗死、外周血管病）风险比普通人群高2~4倍，是老年T1DM主要死亡原因。防治：所有T1DM患者每年评估ASCVD危险因素，控制血压<130/80mmHg，控制LDL-C<1.8mmol/L，合并ASCVD者LDL-C<1.4mmol/L，戒烟限酒，阿司匹林推荐用于ASCVD高风险患者的一级预防，确诊ASCVD者需长期服用阿司匹林二级预防。6.3自身免疫共病T1DM为自身免疫病，约20%~30%合并自身免疫性甲状腺疾病（桥本甲状腺炎、Graves病），约3%~5%合并乳糜泻，少数合并原发性肾上腺皮质功能减退（Addison病）。推荐T1DM患者每年常规筛查甲状腺功能、甲状腺自身抗体，疑似乳糜泻者筛查抗组织转谷氨酰胺酶抗体，早期诊断治疗共病。七、特殊人群管理7.1儿童青少年T1DM儿童青少年T1DM处于生长发育阶段，血糖波动大，认知能力不足，低血糖风险高。管理要点：①血糖目标个体化，HbA1c<7.5%，优先避免严重低血糖；②能量摄入满足生长发育需求，根据运动量和生长阶段调整胰岛素剂量；③推荐优先使用胰岛素泵或AP治疗，联合CGM监测，改善血糖控制；④常规筛查心理问题，关注患儿焦虑抑郁、进食障碍，学校需掌握低血糖识别和处理方法，为患儿提供合理的学习环境。7.2妊娠合并T1DM孕前即诊断T1DM的患者妊娠后不良结局风险远高于普通人群，管理要点：①孕前准备：计划妊娠前3~6个月严格控糖，HbA1c<6.5%（不合并低血糖者）再妊娠，停用口服降糖药，改为胰岛素控糖；②孕期控糖目标：空腹血糖3.3~5.3mmol/L，餐后1小时<7.8mmol/L，餐后2小时<6.7mmol/L，HbA1c<6.0%，推荐全程使用CGM监测，减少低血糖和巨大儿、早产、流产等不良结局；③胰岛素剂量调整：孕早期胰岛素用量减少，孕中晚期随胎盘激素分泌增加，胰岛素用量逐渐增加，增加可达孕前的1倍左右；产后胰岛素用量骤减，一般恢复到孕前剂量的1/2~2/3，产后6周