中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）

中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）一、营养风险筛查与营养评估推荐所有成人住院患者在入院24~48h内完成营养风险筛查，门诊高危患者（老年、慢性疾病、肿瘤）初诊时也应完成筛查，该推荐为I级推荐，A级证据。1.筛查工具选择：首选营养风险筛查2002（NRS2002），NRS2002总分≥3分判定为存在营养风险，需进一步营养评估及干预。我国大样本多中心流调显示，我国三级医院成人住院患者营养风险筛查阳性率为41.6%，营养不良发生率为25.3%，外科大手术、肿瘤、慢性疾病患者营养不良发生率可达40%~60%。对于无法获取准确体重、无法站立的水肿胸腹水患者，以及危重症患者，推荐采用危重症营养风险评分（NUTRIC），NUTRIC评分≥5分判定为高营养风险，需启动营养干预。2.营养评估内容：营养筛查阳性患者需进一步完成全面营养评估：①人体测量：体质指数（BMI）<18.5kg/m²（中国成人截断值）提示存在营养不良；3个月内体重下降>5%或6个月内体重下降>10%为有临床意义的体重丢失，提示营养不良风险。②实验室指标：血清白蛋白<30g/L提示重度营养不良，血清前白蛋白<150mg/L可作为早期营养不良诊断参考，C反应蛋白可辅助判断应激及炎性状态对蛋白水平的影响。③肌肉量评估：推荐采用CT第三腰椎骨骼肌面积（L3-SMI）评估肌肉量，中国成人截断值为男性<40.5cm²/m²、女性<29.0cm²，符合该标准诊断为肌肉减少症，肌少症患者不良预后风险升高2~3倍，需优先干预。④功能评估：结合进食能力、胃肠道功能、基础疾病状态综合评估，判断营养支持的耐受性与途径。二、营养支持的启动时机与目标需要量1.适应证：所有存在营养风险/营养不良，且预计经口进食无法满足60%以上目标能量需要量超过3天的患者，均为营养支持适应证。2.启动时机：①对于存在明确重度营养不良的患者，确诊后立即启动营养支持；②对于预计经口摄食不足≥7天的营养风险患者，立即启动营养支持；③危重症患者，血流动力学稳定后24~48h内启动肠内营养，I级推荐A级证据；④外科大手术患者，术后24h内启动肠内营养，不推荐延迟启动。3.目标需要量：能量及蛋白质目标量根据患者病情分期、体重状态调整：①非应激稳定期患者：能量目标为25~30kcal/(kg·d)（按实际体重计算），蛋白质目标为1.2~1.5g/(kg·d)；②应激早期（发病/术后1周内）危重症患者：推荐允许性低喂养，能量目标为20~25kcal/(kg·d)，1周后逐步递增至全量；③严重创伤、烧伤、大手术、多发感染等高分解代谢患者：蛋白质目标为1.5~2.0g/(kg·d)，烧伤透析患者可递增至2.0~2.5g/(kg·d)；④肥胖患者（BMI≥30kg/m²）：能量按校正体重计算，蛋白质按实际体重给予1.2~2.0g/(kg·d)，优先保证蛋白质供给，避免过度限制蛋白摄入。三、肠内营养支持只要胃肠道结构与功能完整，优先选择肠内营养（EN），该原则为I级推荐A级证据。EN符合生理特点，可维护肠黏膜屏障功能，降低感染性并发症发生率，缩短住院时间，减少医疗费用，优于肠外营养。1.途径选择：①经口途径：胃肠道功能完整、可经口进食的患者，优先选择口服营养补充（ONS），ONS为经口摄入不足患者的首选营养补充方式，推荐每天补充总能量400~600kcal，可使患者获得明确临床获益，低于400kcal通常无法达到营养补充目标。②管饲途径：经口进食无法满足需要量、存在吞咽障碍无法经口进食的患者选择管饲：预计管饲时间<4周，误吸风险较低者选择经鼻胃管置管；预计管饲时间>4周，或误吸风险高（意识障碍、吞咽障碍、胃瘫）者选择经鼻空肠管置管；需要长期（>8周）管饲的患者，推荐经皮内镜下胃造瘘（PEG）或经皮内镜下空肠造瘘（PEJ），可改善患者生活质量，减少鼻咽部并发症。2.输注方式选择：推荐连续匀速输注，初始输注速度为20~30ml/h，每12~24h递增20~30ml/h，最大速度不超过150ml/h；连续输注的胃肠道耐受性显著优于分次推注，仅胃造瘘稳定患者可尝试分次推注。输注过程中推荐床头抬高30°~45°，可降低误吸发生风险。3.制剂选择：①胃肠道功能正常患者：推荐整蛋白型EN制剂，优先选择添加膳食纤维（10~25g/d）的制剂，可溶性膳食纤维可改善肠道蠕动，减少腹泻和便秘发生风险。②胃肠道吸收功能障碍患者（如胰腺炎活动期、炎性肠病活动期、短肠综合征早期）：推荐短肽型或氨基酸型EN制剂，提高吸收效率，降低胃肠道负荷。③糖尿病患者：推荐低糖负荷、高膳食纤维、富含不饱和脂肪酸的糖尿病专用EN制剂，可更好控制血糖波动，降低餐后高血糖发生率，A级证据。④肿瘤患者：推荐高脂肪低碳水化合物型EN制剂，符合肿瘤代谢特点，可减少肿瘤细胞葡萄糖摄取，改善患者氮平衡与肌肉量，提高放化疗耐受性。⑤肝肾功能不全患者：推荐支链氨基酸占比更高、电解质含量调整的疾病专用型制剂，适合肝性脑病、肾衰竭患者长期应用。四、肠外营养支持肠外营养（PN）适用于胃肠道功能完全丧失或EN无法满足目标需要量的患者。1.适应证：①绝对适应证：消化道机械性梗阻、麻痹性肠梗阻、严重腹腔感染、短肠综合征早期、重度炎性肠病活动期、急性胰腺炎合并肠梗阻无法耐受EN，经评估胃肠道无功能者；②相对适应证：EN无法达到60%以上目标需要量超过7天（营养状况良好患者），或存在重度营养不良EN无法启动者，需联合PN补充；不推荐营养状况良好、EN轻度不足的患者早期常规联合PN，无显著获益反而增加并发症风险。2.途径选择：①PN总渗透压<900mOsm/L，预计应用时间<7天者，可选择外周静脉途径；②PN渗透压>900mOsm/L，预计应用时间>7天者，推荐中心静脉途径，优先选择经外周中心静脉置管（PICC），其次为锁骨下静脉置管，可降低中心静脉导管相关感染风险。3.配方组成：①碳水化合物：葡萄糖供能占总能量的50%~60%，推荐葡萄糖输注速度不超过4~5mg/(kg·min)，避免输注过快导致高血糖、脂肪肝等代谢并发症。②脂肪乳：供能占总能量的40%~50%，推荐剂量为0.8~1.5g/(kg·d)；血清甘油三酯>2.3mmol/L时减少脂肪乳用量，>5mmol/L时暂停使用；推荐优先选择橄榄油混合脂肪乳或含ω-3多不饱和脂肪酸的脂肪乳，ω-3脂肪乳可下调炎性反应，降低危重症、大手术、肿瘤患者感染并发症发生率，改善预后，A级证据。③氨基酸（蛋白质）：目标剂量同前，优先保证蛋白质供给，不推荐为限制能量摄入降低蛋白质供给量；应激状态患者推荐提高支链氨基酸占比，改善氮平衡。④电解质、维生素、微量元素：所有PN患者需常规补充，长期PN患者需定期监测脂溶性维生素及硒、铜、锌等微量元素水平，避免缺乏导致严重并发症。⑤输注方式：推荐全合一（AIO）混合输注，全合一配方稳定性好，可减少感染、代谢并发症发生风险，优于多瓶分开输注，I级推荐A级证据。4.监测管理：PN启动后，每天监测血糖，控制血糖目标为7.8~10.0mmol/L，避免低血糖与高血糖；肝肾功能、电解质每周监测2~3次，病情稳定后每周监测1次；长期PN患者每3个月监测一次维生素与微量元素水平。五、不同疾病人群营养支持推荐1.外科围手术期患者：所有择期大手术患者术前常规完成营养风险筛查，对于NRS2002≥3分或重度营养不良患者，推荐术前营养支持7~14天，即使推迟手术时间也可显著降低术后并发症发生率，A级证据；术前优先选择EN，无法EN者给予PN。术后推荐遵循加速康复外科（ERAS）理念，术后6h即可开始进水，24h内逐步启动经口进食或EN，腹部大手术患者推荐留置鼻空肠管，24h内启动EN，可降低感染性并发症发生率，缩短住院时间；术后蛋白质目标为1.5~2.0g/(kg·d)，满足创伤修复需求；仅当EN无法耐受或无法达到目标量时，才考虑联合PN。2.危重症患者：所有危重症患者入院24h内完成NUTRIC评分，高营养风险患者血流动力学稳定后24~48h内启动EN，不推荐延迟启动；对于血流动力学不稳定、严重腹腔高压（腹腔内压>25mmHg）患者，待病情稳定后再启动EN；应激早期推荐允许性低喂养，能量目标20~25kcal/(kg·d)，蛋白质目标1.2~2.0g/(kg·d)，3~7天后逐步递增至全量；对于无严重营养不良的患者，不推荐1周内EN不足时常规联合PN，近期多中心随机对照研究显示早期联合PN不改善预后，反而增加感染并发症风险；误吸高风险患者优先选择经鼻空肠置管，推荐添加ω-3脂肪乳用于脓毒症患者，可改善炎性反应与预后。3.肿瘤患者：肿瘤患者营养风险发生率可达45%~60%，放化疗患者可达70%以上，所有初治肿瘤患者均需常规筛查营养风险；放化疗期间经口摄入不足者推荐ONS，无法经口进食者给予管饲EN；终末期肿瘤患者，预期生存时间>3个月者推荐营养支持改善生活质量，预期生存<1个月者不推荐常规营养支持，需结合患者意愿决定；肿瘤患者能量目标25~30kcal/(kg·d)，蛋白质目标1.5~2.0g/(kg·d)，不推荐饥饿疗法，饥饿会加重肌肉丢失，降低免疫功能与放化疗耐受性，反而不利于肿瘤控制；手术放化疗患者添加ω-3脂肪酸可降低感染并发症，减轻炎性反应，改善营养状态。4.消化系统疾病患者：①急性胰腺炎：轻症急性胰腺炎无需常规营养支持，腹痛缓解后即可经口进食；中度重症、重症急性胰腺炎推荐入院24~72h内早期启动EN，优先经鼻空肠管喂养，与PN相比可降低感染发生率与死亡率，仅当合并肠梗阻、严重腹腔高压无法耐受EN时才使用PN。②肝硬化：肝硬化患者营养不良发生率可达60%~80%，代偿期患者能量目标30~35kcal/(kg·d)，蛋白质目标1.0~1.5g/(kg·d)；失代偿期合并肝性脑病患者，不主张长期严格限制蛋白质摄入，肝性脑病发作缓解后尽快恢复蛋白质供给，目标量仍为1.0~1.5g/(kg·d)，推荐补充支链氨基酸改善肝性脑病症状；推荐无法正常进食的患者睡前加餐，减少夜间肌肉分解，改善氮平衡。③炎性肠病：活动期克罗恩病患者，EN可作为一线诱导缓解方案，尤其是儿童患者，可减少激素用量，达到与激素相当的缓解率，不良反应更低。5.慢性肾脏病患者：非透析慢性肾脏病3~5期患者，蛋白质目标为0.6~0.8g/(kg·d)，优质蛋白占比≥50%；透析患者营养不良发生率可达30%~50%，蛋白质目标为1.0~1.2g/(kg·d)，腹膜透析患者因每日蛋白丢失，目标量为1.2~1.3g/(kg·d)，能量目标为30~35kcal/(kg·d)；透析合并营养不良患者推荐ONS，选择低钾低磷的肾病专用制剂，避免电解质紊乱。6.慢性心力衰竭患者：慢性心衰患者心源性恶病质发生率可达20%~45%，能量目标为25~30kcal/(kg·d)，蛋白质目标为1.2~1.5g/(kg·d)，优先选择高能量密度的EN制剂，严格控制钠与液体摄入量，避免容量负荷过重加重心衰；心功能不稳定患者采用小剂量慢速输注，避免加重心脏负担。六、并发症防治1.肠内营养并发症：①胃肠道并发症：最常见，腹泻发生率约10%~30%，多因输注速度过快、低蛋白血症、乳糖不耐受、菌群失调导致，处理包括减慢输注速度、添加可溶性膳食纤维、纠正低蛋白血症、益生菌调节肠道菌群，严重不耐受者暂停输注调整方案。②误吸与吸入性肺炎：最严重的并发症，多见于意识障碍、老年吞咽障碍患者，预防措施包括床头抬高30°~45°、误吸高风险者选择鼻空肠置管、监测胃残余量，胃残余量>500ml/6h暂停输注；发生误吸后立即停止输注，清理气道，给予抗感染治疗。③置管相关并发症：长期鼻饲可导致鼻咽部黏膜损伤、鼻窦炎，PEG/PEJ可导致造口感染、出血，规范护理可降低发生率。2.肠外营养并发症：①导管相关并发症：导管相关血流感染（CRBSI）最常见，发生率约2~10例/1000导管日，预防措施包括无菌操作、定期更换敷料、避免经中心静脉导管输血给药，怀疑CRBSI时立即拔管，行血培养及抗感染治疗。②代谢并发症：高血糖最常见，规范控制葡萄糖输注速度，胰岛素控制血糖可降低风险；长期PN可导致胆汁淤积性肝病，尽早过渡到EN可逆转病变，减少葡萄糖用量、应用混合脂肪乳可降低发生率。③肠道相关并发症：长期完全PN可导致