中国肺癌防治指南（2024年版）

中国肺癌防治指南（2024年版）一、肺癌流行病学与危险因素中国国家癌症中心2024年最新发布的全国癌症登记数据显示，我国肺癌年新发病例约82.8万，年死亡病例约65.7万，发病率（61.8/10万）和死亡率（48.9/10万）均位居所有恶性肿瘤首位，5年总体生存率约为19.3%，早诊早治是改善预后的核心途径。目前已明确的肺癌危险因素包括：1.1吸烟与二手烟暴露吸烟是肺癌首位危险因素，约85%的男性肺癌、50%的女性肺癌发病与吸烟相关。流行病学数据显示，吸烟量≥20包年人群肺癌发病风险是不吸烟者的10~15倍，吸烟者肺癌死亡率是不吸烟者的4~10倍。二手烟暴露同样显著增加肺癌风险，非吸烟人群长期暴露于二手烟，肺癌发病风险升高25%~30%。戒烟可显著降低肺癌发病风险，戒烟10年者肺癌风险降低50%，戒烟20年者肺癌风险降至与非吸烟者接近，任何年龄戒烟均可获益。1.2环境污染室外大气污染中，PM2.5浓度与肺癌发病呈明确正相关，PM2.5每升高10μg/m³，肺癌发病风险升高15%~20%，我国约14%的肺癌死亡可归因于PM2.5污染。室内空气污染是我国非吸烟女性肺癌的核心危险因素，约60%的非吸烟女性肺癌发病与厨房油烟暴露相关，高温烹饪产生的苯并芘、杂环芳烃等致癌物可显著增加肺癌风险；此外室内燃煤、装修材料释放的氡气也是明确的室内致癌物。1.3职业暴露约10%的肺癌发病与职业暴露相关，明确的职业致癌物包括氡气、石棉、砷、铬、煤焦油、芥子气、二氯甲醚等，长期接触上述物质的人群肺癌发病风险升高2~10倍，其中石棉暴露是职业性肺癌的首要原因。1.4基础疾病与遗传因素慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者肺癌发病风险是健康人群的3~4倍，肺纤维化、肺结核瘢痕病灶也会增加肺癌发病风险。遗传因素在肺癌发病中发挥重要作用，一级亲属（父母、子女、兄弟姐妹）中有肺癌病史者，自身肺癌发病风险升高2~3倍，携带胚系突变（如EGFRT790M胚系突变、BRCA1/2突变）人群风险进一步升高。1.5其他危险因素不健康生活方式包括蔬菜水果摄入不足、久坐、肥胖、过量饮酒等均可轻度增加肺癌发病风险。二、风险分层与筛查2.1风险分层基于我国肺癌发病特征，本指南将人群划分为低危、中危、高危三个层级：低危：年龄<40岁，无任何肺癌危险因素暴露中危：年龄<40岁合并至少1项肺癌危险因素；或年龄40~59岁，吸烟<20包年，无其他危险因素高危：年龄≥40岁，且符合以下任一条件者：①吸烟≥20包年（含吸烟量达标且戒烟时间不足15年者）；②有职业致癌物暴露史；③一级亲属确诊肺癌；④合并COPD、弥漫性肺纤维化或既往肺结核病史。*本指南将高危人群年龄下限由原45岁下调至40岁，原因为我国近10年40岁以下肺癌发病率升高15.2%，年轻化趋势明确，提前筛查可提高早期检出率。2.2筛查推荐高危人群推荐每年进行1次低剂量螺旋CT（LDCT）筛查，中危人群每2年进行1次LDCT筛查，不推荐胸部X线片作为肺癌筛查方法（LDCT对早期肺癌的检出率是胸部X线的3~4倍，可降低肺癌死亡率20%）。不推荐常规PET-CT作为筛查方法，成本效益比过低。2.3筛查发现肺结节的管理策略根据肺结节密度和大小，制定分层随访干预方案：（1）实性结节：①直径<6mm：恶性概率<1%，12个月后复查CT，无变化可停止随访；②直径6~8mm：恶性概率约2%~6%，6~12个月复查CT，无变化则18~24个月再次复查，仍无变化可停止随访；③直径>8mm：恶性概率约10%以上，3个月复查，可进一步行PET-CT、经皮肺穿刺活检，高度怀疑恶性者推荐手术切除。（2）纯磨玻璃结节：①直径<6mm：恶性概率<1%，每年复查1次CT，连续随访5年无变化可停止随访；②直径>6mm：6个月复查1次CT，结节无变化则每年复查，连续随访5年；若结节增大、密度增高，考虑手术切除；直径>15mm的纯磨玻璃结节推荐3个月复查，必要时活检或手术。（3）部分实性（混合磨玻璃）结节：①直径<6mm：恶性概率约1%~3%，12个月复查CT，无变化可停止随访；②直径>6mm：3个月复查CT，若实性成分无变化或增大，高度怀疑恶性，推荐手术切除；实性成分直径>8mm者，推荐进一步行PET-CT、活检评估后切除。本指南新增推荐：对于随访中持续增大、实性成分增加的肺结节，优先考虑手术切除，不推荐常规抗感染治疗后再观察（仅高度怀疑炎症者可尝试短期抗感染后复查）。三、诊断3.1病理学诊断所有疑似肺癌患者均需获得组织病理学或细胞病理学诊断明确分型，肺癌分为非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC）两大类，NSCLC占全部肺癌的83%~85%，主要包括肺腺癌（约占NSCLC的60%）、肺鳞癌（约占30%）、大细胞癌等；SCLC占15%~17%，恶性程度高，预后差。细胞学标本可用于初诊，NSCLC需要尽可能获得足够的组织标本完成组织学分型和分子检测，不推荐直接根据细胞学标本诊断NSCLC未分型，应尽可能获取组织标本。3.2分子生物学诊断所有病理确诊的晚期NSCLC，均需常规进行驱动基因检测，明确可干预的靶点，本指南推荐必须检测的靶点包括：EGFR敏感突变、ALK融合、ROS1融合、BRAFV600E突变、MET14外显子跳跃突变、RET融合、KRASG12C突变、NTRK融合、HER2突变，同时需检测PD-L1表达水平。组织标本是检测的金标准，当组织标本量不足、无法获取时，可采用循环肿瘤DNA（ctDNA）液体活检替代，ctDNA检测对驱动基因的敏感性约82%，特异性约98%，可满足临床需求。本指南新增：根治性切除术后的NSCLC，可通过ctDNA检测微小残留病（MRD）评估复发风险，术后持续MRD阳性者2年复发率超过80%，推荐优先完成辅助治疗；MRD持续阴性者复发风险不足10%，可考虑豁免辅助治疗，密切随访，该策略可显著降低过度治疗比例。3.3临床分期本指南采用国际肺癌研究协会（IASLC）2024年实施的第九版TNM分期系统，T分期根据肿瘤大小、侵犯范围划分，N分期根据淋巴结转移部位划分，M分期根据远处转移部位划分：M1a为胸腔内转移（胸膜转移、对侧肺叶结节），M1b为单发远处器官转移，M1c为多发转移或多个器官转移。SCLC额外采用二分法分期：局限期SCLC指病变局限于一侧胸腔，可完整纳入一个放射治疗野；广泛期SCLC指病变超出一侧胸腔，包括恶性胸腔积液、心包积液、远处转移。四、治疗4.1非小细胞肺癌（NSCLC）治疗4.1.1I~II期可切除NSCLCI期（IA、IB）：首选解剖性肺叶切除+系统纵隔淋巴结清扫，不能耐受手术（高龄、严重基础疾病）者推荐立体定向放射治疗（SBRT），IA期患者根治性治疗后5年生存率约92%，IB期约75%。IA期不推荐术后辅助化疗，IB期合并高危因素（脉管侵犯、低分化、切缘近）推荐术后辅助化疗。II期（IIA、IIB）：首选手术切除，术后常规推荐辅助化疗。EGFR敏感突变的II期患者，术后推荐奥希替尼辅助靶向治疗，可降低复发风险40%，提高5年生存率约10%。不能耐受手术者推荐SBRT联合全身治疗。4.1.2III期NSCLCIII期分为可切除、不可切除两类：可切除III期（T3N1、T4N0~1、单站N2纵隔淋巴结转移）：目前标准治疗方案为新辅助化疗联合免疫治疗+手术+术后辅助免疫治疗，该方案可提高病理完全缓解（pCR）率至30%左右，降低术后复发风险30%，提高5年生存率约12%。驱动基因阳性的可切除III期，推荐新辅助靶向治疗联合手术，术后辅助靶向治疗。不可切除III期：标准治疗为根治性同步放化疗，治疗后疾病未进展者推荐度伐利尤单抗巩固治疗1年（PACIFIC模式），该方案将中位总生存期（OS）从原来的16个月提高至28个月，5年生存率从15%提高至30%，是目前不可切除III期NSCLC的标准方案。4.1.3IV期转移性NSCLCIV期NSCLC治疗以延长生存、改善生活质量为核心，根据驱动基因状态分层治疗：（1）驱动基因阳性IV期NSCLC本指南推荐所有可干预驱动基因突变患者，一线优先选择对应靶向治疗，疗效显著优于化疗：①EGFR敏感突变（19外显子缺失、21L858R）：一线首选第三代EGFR-TKI（奥希替尼、阿美替尼、伏美替尼），中位无进展生存期（PFS）约18~21个月，中位OS约39个月，显著优于第一代、第二代EGFR-TKI；耐药后再次行基因检测，若为C797S顺式突变，推荐布加替尼联合西妥昔单抗，若为MET扩增，推荐EGFR-TKI联合MET抑制剂（赛沃替尼），继发耐药后可选择化疗联合免疫治疗。②ALK融合：一线首选第二代ALK-TKI阿来替尼，中位PFS约34.8个月，5年生存率约62.5%，耐药后可选择第三代ALK-TKI洛拉替尼。③ROS1融合：一线推荐克唑替尼或恩曲替尼，中位PFS约15~19个月。④MET14外显子跳跃突变：一线推荐赛沃替尼，客观缓解率（ORR）约42%，中位PFS约8个月。⑤BRAFV600E突变：一线推荐达拉非尼联合曲美替尼，ORR约64%，中位OS约24.6个月。⑥RET融合：一线推荐普拉替尼，ORR约65%，中位PFS约17个月。⑦KRASG12C突变：一线推荐索托拉西布或阿达格拉西布，ORR约40%~43%，中位PFS约6~8个月。⑧NTRK融合：一线推荐拉罗替尼或恩曲替尼，ORR约75%。（2）驱动基因阴性IV期NSCLC根据PD-L1表达分层：①PD-L1肿瘤比例评分（TPS）≥50%：一线推荐PD-1/PD-L1抑制剂单药治疗，中位OS约24个月，5年生存率约31%；②PD-L1TPS1%~49%：推荐PD-1/PD-L1抑制剂联合含铂化疗；③PD-L1TPS<1%：推荐PD-1/PD-L1抑制剂联合含铂化疗；对于非鳞NSCLC，可联合贝伐珠单抗进一步提高疗效。三线及以上治疗推荐安罗替尼单药，或免疫再挑战治疗。目前驱动基因阴性晚期NSCLC经一线免疫联合化疗治疗，中位OS已达到19~22个月，5年生存率约25%，较传统化疗提高1倍以上。4.2小细胞肺癌（SCLC）治疗4.2.1局限期SCLCT1~2N0期局限期SCLC推荐手术切除+术后辅助化疗，完全缓解者推荐预防性脑照射；超过T1~2N0的局限期SCLC，标准治疗为根治性同步放化疗，放化疗后达到完全缓解或部分缓解者，推荐预防性脑照射，中位OS约18~24个月，5年生存率约25%~30%。不能耐受同步放化疗者，可序贯放化疗。4.2.2广泛期SCLC一线标准治疗为PD-L1抑制剂联合依托泊苷+顺铂化疗，该方案将中位OS从原来的10个月提高至15~16个月，5年生存率约12%，是目前的标准方案。一线治疗缓解后，胸部病灶可辅以局部放疗，无颅脑转移者可考虑预防性脑照射。二线治疗推荐拓扑替康化疗，或安罗替尼，三线及以上推荐戈沙妥珠单抗（ADC药物），客观缓解率约30%左右。4.3特殊转移部位处理脑转移：无症状脑转移患者，驱动基因阳性者优先选择入脑效果好的靶向药物，可暂缓局部放疗；有症状脑转移或驱动基因阴性者，优先选择颅脑SBRT，多发转移可选择全脑放疗，巨大转移瘤伴颅内压升高者可手术切除。骨转移：疼痛伴承重骨破坏者，优先局部放疗缓解疼痛，预防病理性骨折，同时联合骨改良药物（双膦酸盐、地舒单抗）治疗。恶性胸腔积液：控制原发肿瘤的同时，可胸腔置管引流后注入硬化剂或抗血管生成药物控制积液。五、预防5.1一级预防（病因预防）①控烟：戒烟是预防肺癌最有效的措施，加强公共场所控烟立法，减少二手烟暴露，青少年禁止吸烟，任何年龄戒烟均可降低肺癌发病风险。②减少污染暴露：改善室内通风条件，推广厨房抽油烟机使用，减少高温油炸、爆炒烹饪，降低室内油烟暴露；室外空气污染严重时减少外出，做好个人防护；职业暴露人群严格做好防护，定期职业健康检查。③健康生活方式：保持均衡膳食，增加新鲜蔬菜水果摄入，规律运动，维持健康体重，不酗酒，定期体检，积极控制COPD等慢性肺部疾病。5.2二级预防（早诊早治）针对高危人群开展定期筛查，是提高肺癌总体生存率的核心措施，我国目前早期肺癌检出率不足20%，规范筛查可将早期检出率提高至60%以上，早期肺癌根治性治疗后5年生存率超过80%，远高于晚期的不足15%，因此推荐所有符合高危人群标准的人群定期参加肺癌筛查。六、康复管理与随访6.1根治性治疗后随访I~II期根治性治疗后：前2年每6个月随访1次，之后每年随访1次，随访内容包括胸部CT、腹部超声/CT、肿瘤标志物，5年后每年随访1次，终身随访（第二原发肺癌风险持续存在）。III期根治性治疗后：前2年每3个月随访1次，3~5年每6个月随访1次，5年后每年随访1次，随访内容除上述外，必要时行头颅MRI、全身骨扫描检查。随访中发现新发结节或复发征象，需进一步行病理、影像学检查明确，及时干预。6.2康复管理①不良反应管理：放化疗后常见不良反应包括放射性肺炎、骨髓抑制、胃肠