中国肝细胞癌经动脉介入治疗临床实践指南（2026版）

中国肝细胞癌经动脉介入治疗临床实践指南（2026版）1概述肝细胞癌（HepatocellularCarcinoma，HCC）是我国原发性肝癌最主要的病理类型，占比达85%~90%，我国肝癌发病占全球45.3%，死亡占全球47.1%，5年总体生存率仅约14.1%，疾病负担居全球首位。经动脉介入治疗是不可切除HCC的核心治疗手段，主要包括经动脉化疗栓塞（TransarterialChemoembolization，TACE）、经动脉放射栓塞（TransarterialRadioembolization，TARE）、经动脉灌注化疗（TransarterialInfusionChemotherapy，TAIC）等技术。自2019版《中国肝细胞癌经动脉介入治疗临床实践指南》发布以来，全球及我国HCC经动脉介入领域积累了大量高质量循证医学证据，治疗理念、技术规范、联合方案均发生重要更新，本指南基于最新研究证据，结合我国临床实际，对相关内容进行更新修订，指导临床实践规范开展。2适应证与禁忌证2.1TACE适应证TACE是目前不可切除HCC的一线标准介入治疗，适应证具体如下：（1）CNLCIIb~IIIa期HCC，肝功能Child-PughA/B级，ECOG评分0~2分；（2）CNLCIb~IIa期HCC，因肿瘤体积大、数目多不适合手术切除或局部消融，或患者拒绝手术者；（3）可切除HCC患者术前新辅助治疗，降期后争取根治性切除机会；（4）HCC根治性切除/消融术后预防性治疗，降低术后复发风险；（5）HCC术后复发，不符合再切除或消融指征者；（6）巨块型HCC破裂出血，无法耐受手术者控制出血；（7）门静脉主干癌栓未完全阻塞主干，或门静脉分支癌栓，下腔静脉/肝静脉癌栓，无明显动静脉瘘者。满足上述条件下，要求肿瘤整体占肝体积<70%，剩余肝体积≥30%，且无大量腹水、严重肝性脑病。对于肿瘤占肝体积70%~80%，肝功能Child-PughA级的患者，可采用分次TACE治疗。2.2TACE禁忌证（1）肝功能Child-PughC级（总胆红素>51μmol/L，凝血酶原活动度<40%），经保肝治疗无法改善者；（2）严重凝血功能障碍（INR>2.5或血小板计数<50×10^9/L），经纠正无法改善，存在活动性出血风险者；（3）不可纠正的严重肾功能不全（eGFR<30ml/(min·1.73m²)）；（4）全身情况极差，ECOG评分≥3分，预计生存期<3个月；（5）HCC广泛远处转移，合并多器官功能衰竭；（6）门静脉主干完全性阻塞，无充足侧支循环形成者；（7）活动性消化道大出血未有效控制者；（8）严重感染未控制，尤其是胆道系统感染者。2.3TARE适应证TARE是采用玻璃微球或树脂微球负载放射性核素90Y，经动脉注入肿瘤供血动脉，局部释放β射线杀伤肿瘤的介入技术，目前在我国获批上市，适应证如下：（1）不可切除CNLCIIb~IIIa期HCC，肝功能Child-PughA/B级（胆红素<34μmol/L），ECOG评分0~2分；（2）TACE抵抗/进展后的不可切除HCC二线治疗；（3）合并门静脉分支/主干部分癌栓的不可切除HCC，可作为一线治疗选择；（4）不可切除HCC降期后争取根治性治疗的新辅助治疗；（5）肝移植前桥接治疗，控制肿瘤进展等待供肝。2.4TARE禁忌证除包含TACE禁忌证外，额外禁忌证包括：（1）造影证实存在明显肝动脉-肺分流，分流率>20%，预计肺受量>30Gy者；（2）存在明显肝动脉-胃十二指肠分流，无法超选择插管避开正常胃十二指肠供血，预计胃肠道受量超过安全阈值者；（3）怀孕或哺乳期女性；（4）既往接受过肝脏外放射治疗，正常肝组织受量已达安全上限者。2.5TAIC适应证TAIC是经动脉持续灌注化疗药物治疗HCC的技术，多用于合并门静脉主干癌栓或系统治疗进展后的HCC，适应证如下：（1）不可切除HCC合并门静脉主干癌栓（VP4型），肝功能Child-PughA/B级，ECOG评分0~2分；（2）TACE治疗后进展或抵抗，无法耐受TARE或系统治疗不良反应者；（3）晚期HCC合并肝内广泛病变，系统治疗联合TAIC增效；（4）HCC肝转移术后复发，无法耐受其他治疗者。3术前评估与术前准备3.1术前评估所有患者治疗前必须完成分层评估，依据中国肝癌分期（CNLC）明确分期，结合肿瘤情况、肝功能、全身状态制定个体化方案。1.肿瘤评估：常规采用多参数MRI或增强CT扫描全腹部+胸部，明确肿瘤数目、大小、位置、边界、供血动脉情况，明确是否存在癌栓、淋巴结转移、远处转移；怀疑骨转移者加做全身骨显像或PET-CT；对于怀疑存在脉管侵犯的病灶，推荐采用弥散加权成像（DWI）或肝细胞特异性造影剂增强MRI提高诊断灵敏度。Meta分析显示，肝细胞特异性造影剂增强MRI对≤1cmHCC的诊断灵敏度达90%以上，显著高于常规增强CT。2.肝功能评估：常规采用Child-Pugh分级联合吲哚菁绿15分钟滞留率（ICGR15）评估肝脏储备功能，Child-Pugh分级重点关注总胆红素、白蛋白、凝血酶原时间、腹水、肝性脑病五项指标；对于拟行分次TACE或大肿瘤治疗的患者，ICGR15<10%提示储备功能良好，10%~20%提示轻度受损，>20%提示储备功能较差，需严格控制治疗范围。ALBI分级是目前推荐的梯度肝功能评估方法，ALBI1级（≤-2.60）、ALBI2级（-2.60~-1.39）、ALBI3级（>-1.39），ALBI分级对预后的预测价值优于Child-Pugh分级，推荐联合应用。3.全身状态评估：采用ECOG体力状态评分，同时评估心、肺、肾功能，合并高血压、糖尿病者需将血压、血糖控制在合理范围；对于拟联合系统治疗的患者，需评估不良事件发生风险，完善病毒性肝炎相关指标检测，乙肝相关性HCC患者术前需检测HBV-DNA载量，若载量>100IU/ml，需提前启动抗病毒治疗，降低治疗后肝衰竭风险。我国数据显示，乙肝相关性HCC介入治疗后病毒激活率可达18%~30%，围治疗期规范抗病毒治疗可使肝衰竭发生率降低40%以上。4.治疗风险评估：对于肿瘤直径>10cm、合并门静脉癌栓、ICGR15>20%的患者，术前需充分评估术后肝功能衰竭风险，制定分次治疗方案，避免一次治疗范围过大。3.2术前准备1.穿刺部位常规备皮，禁食禁水4~6小时，术前30分钟可酌情给予镇静药物，对于对比剂过敏高风险患者，术前给予糖皮质激素和抗组胺药物预处理；2.建立静脉通路，完善抢救物品、药品准备；3.90Y-TARE术前需完成模拟灌注核素扫描，评估肝肺分流率、计算靶区活度，对于存在明显非靶分流的患者，术前需预先栓塞非靶供血动脉；4.所有患者术前需签署介入治疗知情同意书，充分告知治疗目的、获益、潜在风险及替代方案。4操作规范4.1TACE操作规范推荐采用Seldinger法穿刺股动脉，首选右侧股动脉，对于股动脉狭窄/闭塞的患者可选择桡动脉或肱动脉穿刺。穿刺成功后置入动脉鞘，常规进行腹腔干、肝总动脉造影，明确肿瘤供血动脉，必要时加做肠系膜上动脉、膈下动脉、胃左动脉、右肾动脉造影，排查异位供血，HCC异位供血占比可达15%~20%，漏诊异位供血是TACE疗效不佳的主要原因之一。明确肿瘤供血后，推荐采用超选择性插管技术，将微导管插入肿瘤供血动脉段，尽可能避开正常肝组织供血动脉，超选择插管可显著降低术后肝功能损伤，提高局部疗效。研究显示，超选择性TACE较常规插管TACE的3年生存率提高15%~20%，严重肝功能不全发生率降低12%。栓塞剂选择：目前常用栓塞剂包括碘油、微球、空白颗粒三类：（1）碘油：是经典栓塞剂，推荐用量为肿瘤最大直径每1cm用1~2ml，最大用量不超过20ml，碘油可携带化疗药物，同时可以通过术后CT扫描判断碘油沉积情况，评估疗效；（2）药物洗脱微球（DEB-TACE）：是目前推荐的首选栓塞剂，可缓慢释放化疗药物，局部药物浓度高，全身不良反应轻，DEB-TACE较传统cTACE的客观缓解率（ORR）提高10%~15%，中位生存期延长3~6个月，尤其适合大肝癌和富血供HCC；常用粒径范围为100~300μm，对于富血供大肿瘤可选择300~500μm粒径，避免过快栓塞近端供血导致残留；（3）空白微球/吸收性明胶海绵：多用于栓塞较大供血动脉，或合并动静脉瘘的患者封堵瘘口后再行碘油栓塞。化疗药物选择：常用方案为表柔比星（50~70mg/m²）、多柔比星（40~60mg/m²）、奥沙利铂（85~130mg/m²）、顺铂（60~80mg/m²），可选择单药或两药联合，根据患者体表面积、肝功能调整剂量，对于肝功能Child-PughB级患者，剂量减少20%~30%。完成化疗药物注射后，栓塞至肿瘤供血动脉血流停滞，避免过度栓塞，对于多发肿瘤可分次栓塞，先栓塞大病灶，再栓塞小病灶，术后再次造影证实栓塞满意后结束操作。4.2TARE操作规范操作前首先完成血管造影评估肿瘤供血，存在非靶供血（如胃右动脉、胆囊动脉、副肝动脉供血正常器官）者，预先用弹簧圈栓塞非靶血管，降低非靶放射性损伤风险。随后将微导管超选择插入肿瘤供血动脉，经微导管注入90Y微球，注射过程中全程监控血流速度，避免反流，注射完成后造影证实注射满意。活度计算：目前常用分区法或体表面积法计算，玻璃微球推荐根据肿瘤体积、肝功能计算，树脂微球推荐根据体表面积、分流率调整，严格遵循产品说明书计算活度，避免过量导致放射性肝损伤。我国上市的玻璃微球推荐单次治疗最大活度不超过15GBq，对于双叶病变可分次治疗，间隔4~6周。4.3TAIC操作规范TAIC分为一次性推注灌注和持续灌注两类，持续灌注多采用植入式动脉灌注泵，经动脉置管后将泵埋入皮下，定期经皮穿刺泵给药。操作时将导管头端置于肝总动脉或肿瘤供血动脉主干，固定导管后连接灌注泵，对于合并门静脉癌栓的患者，可采用超选择插管至癌栓供血动脉灌注，提高局部药物浓度。持续灌注常用方案为FOLFOX，每2周重复一次，一次性灌注可每4~6周重复一次。5术后处理与不良反应防治5.1常规术后处理穿刺点压迫止血15~30分钟后加压包扎，股动脉穿刺患者卧床12小时，穿刺侧下肢制动，密切观察穿刺点有无出血、血肿，监测足背动脉搏动；术后常规吸氧6~12小时，监测生命体征、肝功能、肾功能、凝血功能2~3天，鼓励患者多饮水，促进对比剂排泄，水化量推荐每天1500~2000ml，对于eGFR<60ml/(min·1.73m²)的患者适当增加水化量。术后常规给予保肝治疗，Child-PughB级或治疗范围较大者给予护肝、降酶、退黄药物，合并腹水者适当利尿，补充白蛋白，乙肝患者术后继续规范抗病毒治疗，不可随意停药。5.2常见不良反应防治1.栓塞后综合征（PES）：是TACE后最常见不良反应，发生率约60%~70%，主要表现为发热、腹痛、恶心、呕吐，对症处理即可，发热多为肿瘤坏死吸收热，体温<38.5℃可物理降温，>38.5℃可给予退热药物，腹痛给予非阿片类镇痛药物，一般3~7天可缓解；持续高热超过1周需排除感染，及时完善血常规、血培养检查，必要时给予抗感染治疗。2.肝功能损伤：多为一过性，表现为胆红素升高、转氨酶升高，经过保肝治疗后1~2周可恢复，严重肝功能损伤多见于术前Child-PughB级、一次治疗范围过大的患者，严重者可出现肝衰竭，因此推荐超选择性插管、分次治疗，术后加强保肝支持，对于白蛋白<30g/L者补充人血白蛋白，纠正凝血功能异常。我国多中心研究显示，术前肝功能Child-PughB级患者接受分次TACE后严重肝衰竭发生率<5%，显著低于一次性治疗的18%。3.胆道损伤：多为非靶栓塞损伤胆道供血导致，表现为胆红素升高、胆道扩张，无症状者可保守治疗，合并胆道梗阻者需行经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）或支架置入，预防胆管炎发生。4.肝脓肿：发生率约1%~3%，多见于合并糖尿病、胆道疾病的患者，临床表现为持续高热、腹痛，CT检查可明确，治疗推荐经皮穿刺引流联合抗感染治疗，根据细菌培养结果调整抗生素，疗程需要4~6周。5.上消化道出血：多为化疗药物刺激胃黏膜、门静脉癌栓导致门静脉高压出血，或误栓塞胃供血动脉导致，术前评估明确异位供血，超选择插管可降低风险，发生后给予禁食、抑酸、降门静脉压力、止血治疗，必要时内镜或介入止血。6.放射性肝损伤（RILD）：是TARE后最常见的严重不良反应，分为经典型RILD和非经典型RILD，经典型表现为肝大、腹水、胆红素升高，多发生于治疗后3个月内，非经典型多表现为肝功能异常伴门静脉高压，发生于治疗后3个月以上，预防关键是严格计算活度，对于肝功能Child-PughB级患者降低活度，发生后给予保肝、利尿、支持治疗，糖皮质激素可用于重症患者，严重者需要肝移植。7.非靶器官放射性损伤：最常见为胃十二指肠损伤，表现为溃疡、出血，术前预先栓塞非靶供血动脉可预防，发生后给予抑酸、黏膜保护剂治疗，严重者需要内镜或手术处理。6术后随访与治疗策略调整6.1术后随访首次介入治疗后4~6周进行首次随访，采用增强MRI或增强CT联合肿瘤标志物（AFP、AFP-L3、DCP）评估疗效，之后每2~3个月随访一次，病情稳定后可延长至3~4个月随访一次，每6~12个月复查胸部CT排查肺转移。疗效评估采用mRECIST标准，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、疾病稳定（SD）、疾病进展（PD），mRECIST标准评估的ORR与总生存期相关性优于RECIST1.1标准，是HCC介入治疗疗效评估的金标准。6.2治疗策略调整1.疗效达到CR：对于单发肿瘤CR的患者，进入随访观察，每3个月复查，若发现复发及时治疗；对于多发肿瘤CR的患者，可间隔3~6个月进行巩固治疗1~2次，再进入随访。2.疗效达到PR/SD：肿瘤残留或活性存在，可再次行TACE治疗，间隔4~6周，对于肿瘤缩小后符合根治性切除/消融指征者，推荐转诊行根治性治疗，降期后根治性治疗患者的5年生存率可达30%~40%，显著高于维持介入治疗。3.TACE抵抗/进展：依据2026版中国肝癌指南定义，TACE抵抗指：经过连续2次超选择性TACE治疗后，术后4~6周影像学评估显示肿瘤仍有活性（ORR未达PR，或6个月内肿瘤进展），或出现肝内新发病变、血管侵犯、远处转移。对于TACE抵抗患者，推荐停止单纯TACE，改为联合治疗：若肝功能良好，推荐TACE联合靶向治疗±免疫检查点抑制剂，或转换为TARE治疗，或TAIC联合系统治疗；中国III期临床试验ORIENT-32研究显示，不可切除HCC采用TACE联合贝伐珠单抗类似物+信迪利单抗，中位生存期可达21.2个月，显著高于单纯TACE的11.4个月；另一项中国多中心研究显示，TACE抵抗后转换为TARE治疗的中位生存期可达14.6个月，优于单纯系统治疗的9.8个月。4.重复治疗的频率：不推荐固定频率的常规TACE“按需TACE”是目前推荐的治疗模式，根据每次随访的肿瘤活性、肝功能、全身状态决定是否再次治疗，避免过度治疗导致肝功能损伤，研究显示，按需TACE比常规间隔TACE的中位生存期延长4~6个月，严重不良反应发生率降低15%。7不同分期HCC的经动脉介入治疗推荐7.1CNLCIa~Ib期HCCIa期单个肿瘤直径≤5cm、Ib期单个肿瘤直径5~10cm或2~3个肿瘤，首选手术切除或消融，对于不能耐受手术、拒绝手术的患者，可选择单纯超选择性TACE，DEB-TACE的局部控制率优于cTACE，5年生存率可达40%~50%，接近根治性治疗效果；对于可切除Ib期大肝癌，可选择术前TACE新辅助治疗，降期后手术，提高R0切除率。7.2CNLCIIa期HCC2~3个肿瘤位于不同肝叶，或单个肿瘤直径>10cm，首选TACE联合局部消融，对于无法联合消融者，首选单纯TACE，DEB-TACE可获得更好的局部控制，对于大肝癌推荐分次TACE，避免一次治疗导致肝功能衰竭；符合降期指征者，TACE后肿瘤缩小争取手术切除。7.3CNLCIIb期HCC肝内多发肿瘤，无血管侵犯和远处转移，TACE是一线标准治疗，推荐DEB-TACE，对于肝功能Child-PughA级、肿瘤负荷较大者，推荐TACE联合靶向+免疫治疗，中国最新III期研究显示，联合治疗的中位OS可达22.8个月，显著高于单纯TACE的13.6个月，ORR提高至54.1%；对于肿瘤负荷较大、剩余肝功能较好的患者，也可选择TARE治疗，TARE的不良反应轻于多次TACE，对于年老体弱不能耐受多次TACE者更有优势。7.4CNLCIIIa期HCC合并血管侵犯，无远处转移，依据血管侵犯程度选择方案：（1）门静脉分支癌栓（VP1/VP2）：推荐TACE联合系统治疗，也可选择TARE作为一线治疗，前瞻性研究显示，TARE治疗门静脉分支癌栓的中位OS为16.5个月，优于单纯TACE的10.1个月；（2）门静脉主干癌栓（VP3/VP4）：推荐TAIC联合系统治疗，或TACE联合系统治疗，中国多中心研究显示，FOLFOX-TAIC联合阿替利珠单抗+贝伐珠单抗治疗VP4型门静脉癌栓的中位OS可达12.7个月，显著高于单纯系统治疗的7.6个月；不推荐单纯TACE治疗门静脉主干完全阻塞且无侧支循环的患者；（3）下腔静脉/肝静脉癌栓：肝功能良好者，可选择TACE或TARE联合系统治疗，对于癌栓导致布加综合征者，先放置下腔静脉支架开通血管，再行肿瘤治疗。7.5CNLCIIIb期HCC合并远处转移，推荐系统治疗为基础，联合经动脉介入治疗控制肝内病灶，研究显示，系统治疗联合TACE较单纯系统治疗的中位OS延长3~5个月，对于肝内肿瘤负荷大、症状明显（疼痛、出血）的患者，联合介入可改善症状，延长生存；对于肝功能良好、仅合并肺转移、转移灶数目少的患者，可在肝内介入治疗基础上，联合局部消融或立体定向放射治疗处理肺转移，获得长期生存。7.6肝癌术后辅助介入治疗HCC根治性切除术后，存在高危复发因素（肿瘤直径>5cm、多发肿瘤、脉管侵犯、切缘阳性、AFP未降至正常）的患者，推荐术后1~2个月行预防性TACE治疗，可降低术后复发率，提高3年生存率10%~15%，meta分析显示，术后辅助TACE可使高危患者5年复发率降低20%，总生存率提高12%；对于切缘阳性的患者，术后TACE联合局部消融可获得接近R0切除的疗效。8联合治疗推荐经动脉介入治疗联合其他治疗是当前HCC治疗的主要发展方向，高质量循证医学证据支持以下联合方案：1.TACE+局部消融：对于直径3~5cm的HCC，TACE后消融可提高局部控制率，5年生存率可达40%~50%，优于单纯消融或单纯TACE；对于多发肿瘤，TACE处理所有病灶后，对大病灶追加消融，可减少治疗次数，保护肝功能。2.TACE+靶向治疗：对于不可切除HCC，TACE联合酪氨酸激酶抑制剂（仑伐替尼、索拉非尼、多纳非尼）