中国骨质疏松症防治指南（2025年版）

中国骨质疏松症防治指南（2025年版）一、概述与流行病学骨质疏松症是一种以骨量低下、骨微结构破坏，导致骨脆性增加、易发生脆性骨折为特征的全身性骨代谢疾病，现已成为我国常见的慢性疾病之一。根据2024年中国慢性病及营养监测最新数据，我国18岁及以上人群骨质疏松症患病率为15.7%，其中45~49岁患病率为8.0%，50~59岁为19.2%，60~69岁为34.9%，70岁及以上为60.5%；50岁及以上人群患病率达37.8%，其中女性49.2%，男性20.3%，全人群患病总人数约为1.5亿，预计2030年将增至1.8亿，2050年将突破2.2亿。脆性骨折是骨质疏松症最严重的结局，我国每年新发骨质疏松性脆性骨折约450万例，其中髋部骨折超过80万例；髋部骨折后1年内死亡率可达16.3%，致残率超过50%，约30%的患者终生丧失独立生活能力，给家庭和社会造成沉重的疾病负担。近10年我国髋部骨折发病率年均增幅超过10%，骨质疏松症的规范化防治已成为我国公共卫生领域的重要任务。二、危险因素与风险评估（一）危险因素分类骨质疏松症的危险因素分为不可改变因素和可改变因素两类：1.不可改变危险因素：①年龄：骨量随年龄增长逐渐丢失，50岁后骨丢失速率明显加快，年龄每增加10岁，骨折风险升高约1.5倍；②性别：绝经后女性雌激素水平快速下降，骨丢失速率为同龄男性的3倍以上，女性骨质疏松症患病率为男性的2.4倍；③种族：黄种人骨密度峰值低于白种人，骨折风险低于白种人但高于黑人，近年我国髋部骨折发病率上升趋势明显；④遗传与家族史：父母有脆性骨折史者，子女患病风险升高2~3倍；⑤生殖史：女性早绝经（<45岁绝经）、卵巢切除后未补充雌激素者，骨丢失明显提前，患病风险显著升高；⑥既往脆性骨折史：发生1次脆性骨折后，再次骨折风险升高4~10倍。2.可改变危险因素：①低体重：BMI<18.5kg/m²者，患病风险升高2倍以上；②营养摄入不足：每日钙摄入低于400mg、维生素D缺乏、蛋白质摄入不足；③不良生活方式：吸烟（包括长期二手烟暴露）、每日酒精摄入超过25g、每日饮用超过4杯含咖啡因咖啡、长期大量饮用碳酸饮料、久坐少动、缺乏运动；④药物影响：长期使用（≥3个月）糖皮质激素（每日泼尼松等效剂量≥5mg）、长期使用（≥1年）质子泵抑制剂、抗癫痫药物、芳香化酶抑制剂、促性腺激素释放激素激动剂、肝素、噻唑烷二酮类降糖药，高风险人群使用SGLT2抑制剂可升高骨折风险；⑤基础疾病：甲状旁腺功能亢进症、甲状腺功能亢进症、糖尿病、慢性肾脏病、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、多发性骨髓瘤、慢性阻塞性肺疾病等，均可显著升高骨质疏松症及骨折风险。（二）风险评估工具本指南推荐基层筛查优先使用以下工具：1.IOF骨质疏松症1分钟测试题：共10个问题，任意1题回答“是”即为骨折高风险，需进一步检查。2.亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）：适合亚洲绝经后女性，计算公式为OSTA指数=（体重kg-年龄）×0.2，结果分级：OSTA>-1为低风险，-4≤OSTA≤-1为中风险，OSTA<-4为高风险。3.FRAX骨折风险评估工具：适用于未发生骨折的骨量减少人群，可计算未来10年髋部骨折、主要骨质疏松性骨折（椎体、髋部、肱骨近端、桡骨远端）的发生概率。本指南推荐：FRAX计算10年髋部骨折概率≥3%，或任何主要骨质疏松性骨折概率≥20%，即为骨质疏松性骨折高风险，需启动药物治疗。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准1.脆性骨折诊断：脆性骨折指从站立高度或更低高度跌倒、日常活动中发生的骨折，只要发生脆性骨折，无论骨密度结果如何，即可直接诊断骨质疏松症。2.骨密度诊断：双能X线吸收法（DXA）测量腰椎（L1~L4）、股骨颈、全髋部骨密度是骨质疏松症诊断的金标准，采用WHO推荐的T值分类法：T值=（实测值-同种族同性别健康年轻人骨密度峰值）/同种族同性别健康年轻人骨密度峰值的标准差，分级如下：正常骨量：T值≥-1.0低骨量：-2.5<T值<-1.0骨质疏松症：T值≤-2.5重度骨质疏松症：T值≤-2.5，同时合并1处及以上脆性骨折3.定量CT（QCT）诊断：对于存在脊柱变形、肥胖、椎体骨质增生、椎间盘退变的人群，QCT不受上述因素干扰，诊断敏感性更高，诊断标准为：腰椎骨密度>120mg/cm³为正常，80~120mg/cm³为低骨量，<80mg/cm³为骨质疏松症。（二）辅助检查1.实验室检查：常规检查包括血钙、血磷、血清碱性磷酸酶、血肌酐、25羟维生素D[25(OH)D]、甲状旁腺素（PTH）、尿常规，用于排查继发性骨质疏松症。本指南推荐常规检测骨转换标志物（BTMs），首选空腹血清I型原胶原N端前肽（PINP，骨形成标志物）和血清I型胶原C端交联肽（CTX，骨吸收标志物），其临床价值为：鉴别原发性与继发性骨质疏松、判断骨转换类型、预测骨丢失速率、早期评估药物应答，监测依从性，价值优于骨密度检测。2.影像学检查：对于50岁以上人群，常规行胸腰椎侧位X线片检查，可发现无症状的椎体压缩骨折，明确病变范围。（三）鉴别诊断骨质疏松症需与多发性骨髓瘤、骨肿瘤、骨软化症、甲状旁腺功能亢进症、转移性骨肿瘤等疾病鉴别，对于青年发病、骨转换标志物显著异常、快速骨丢失的患者，需积极排查继发性骨质疏松症的病因。四、防治原则与基础措施（一）防治原则骨质疏松症防治的核心目标为：降低骨折发生风险、缓解骨痛等临床症状、提高生活质量，重点为预防首次骨折，降低再发骨折风险。根据风险分层实施分级防控：低风险人群以调整生活方式等基础措施为主；中高风险人群在基础措施之上启动药物治疗；已经发生脆性骨折的极高风险人群，需立即启动规范药物治疗，降低再发骨折风险。（二）基础防治措施1.调整生活方式运动干预：20~30岁峰值骨量形成期人群，推荐每周完成至少150分钟中等强度负重运动或抗阻运动，可使峰值骨量提高10%~15%，显著降低中老年患病风险；50岁以上人群推荐每周累计完成150分钟中等强度负重运动，包括快走、慢跑、登山、太极拳、八段锦等，同时每周完成2~3次抗阻训练（哑铃、弹力带训练），每次20~30分钟，可延缓骨量丢失，提高肌肉力量和平衡能力，降低跌倒风险；骨质疏松症患者避免剧烈运动、弯腰搬重物，降低椎体骨折风险。营养干预：我国居民每日膳食钙平均摄入量约为380mg，远低于推荐摄入量。本指南推荐：18~49岁成年人每日钙推荐摄入量为800mg，50岁及以上人群、骨质疏松症患者每日钙推荐摄入量为1000~1200mg，每日元素钙总摄入量不超过2000mg，避免过量摄入增加肾结石、心血管不良事件风险。维生素D推荐摄入量：18~64岁成年人每日400~800IU，65岁及以上老年人、骨质疏松症患者每日800~1200IU，补充目标为血清25(OH)D水平维持在≥20ng/ml（50nmol/L），骨质疏松症患者推荐维持在20~30ng/ml，不推荐长期维持血清25(OH)D超过50ng/ml，过高水平不增加获益反而升高风险。蛋白质推荐：成年人每日0.8~1.0g/kg体重，老年人每日1.0~1.2g/kg体重，合并慢性消耗性疾病的非透析患者可增至1.2~1.5g/kg体重，充足蛋白质可维持肌肉量，改善骨健康，降低跌倒骨折风险。其他调整：每日食盐摄入量不超过5g，戒烟（包括避免二手烟），限酒，男性每日酒精摄入不超过25g，女性不超过15g，避免过量饮用咖啡和碳酸饮料；老年人积极防控跌倒，65岁以上老年人年跌倒发生率约为30%，其中10%的跌倒会导致骨折，推荐老年人居家安装扶手、铺设防滑地板，更换防滑鞋，定期评估平衡能力，合理调整镇静催眠、降压药物，避免体位性低血压诱发跌倒。2.钙剂与维生素D补充：钙剂分为碳酸钙和柠檬酸钙，碳酸钙元素钙含量约40%，吸收率高，适合胃酸分泌正常人群，推荐餐中服用；柠檬酸钙元素钙含量约21%，胃肠道刺激小，适合胃酸缺乏、慢性肾功能不全、肾结石高风险人群。对于维生素D缺乏者，可先给予负荷剂量补充（每周50000IU，共6~8周），之后改为维持剂量。五、药物治疗（一）治疗适应症符合以下任意一条即可启动规范药物治疗：①确诊骨质疏松症（T值≤-2.5），无论是否发生脆性骨折；②低骨量（-2.5<T值<-1.0），经FRAX评估10年髋部骨折≥3%，或10年主要骨质疏松性骨折≥20%，或合并脆性骨折。（二）常用药物分类1.双膦酸盐类（一线用药）：通过抑制破骨细胞活性降低骨转换，减少骨丢失，可显著降低椎体、非椎体、髋部骨折风险。常用药物：阿仑膦酸钠，口服每周70mg或每日10mg；利塞膦酸钠，口服每周35mg；唑来膦酸，静脉滴注每年1次，每次5mg。疗程推荐：低中度骨折风险患者用药3~5年后可进入药物假期，每年随访评估，风险稳定可继续观察；高骨折风险患者可延长至10年。不良反应：口服剂型常见胃肠道刺激，静脉剂型可见一过性流感样症状，少见不良反应为下颌骨坏死、非典型股骨骨折，发生率约为1/10万~1/1万，肌酐清除率<35ml/min患者禁用。2.地舒单抗（一线用药）：全人源抗RANKL单克隆抗体，强效抑制破骨细胞生成，可显著降低各类骨折风险，适应症广泛，适用于高骨折风险骨质疏松症、糖皮质激素诱导骨质疏松症、慢性肾脏病合并骨质疏松症，肾功能不全患者无需调整剂量。用法：每6个月皮下注射1次，每次60mg，长期使用可持续维持骨密度。不良反应主要为低钙血症，用药前需纠正低钙，常规补充钙和维生素D；停药后可出现骨量快速丢失，因此停药后需换用其他抗骨质疏松药物维持。3.选择性雌激素受体调节剂（SERMs）：代表药物为雷洛昔芬，每日口服60mg，适合绝经后女性骨质疏松症，可显著降低椎体骨折风险，不增加子宫内膜癌风险，轻度降低乳腺癌发生风险。不良反应为潮热，轻度增加静脉血栓风险，有静脉血栓病史者禁用。4.绝经激素治疗（MHT）：适合绝经10年以内、年龄<60岁的绝经后女性，可缓解绝经症状，同时降低骨折风险，推荐绝经早期启动，个体化使用最低有效剂量，定期评估获益风险。禁忌症：乳腺癌病史、活动性血栓性疾病、不明原因阴道出血、未治疗的子宫内膜增生。5.降钙素：主要作用为缓解骨痛，尤其适用于骨质疏松性骨折急性期的骨痛治疗，常用鲑降钙素，连续使用不超过3个月，不推荐长期维持使用。6.骨形成促进剂：代表药物为特立帕肽（重组人PTH1-34），通过促进成骨细胞活性增加骨形成，快速提高骨密度，降低骨折风险，适用于极高骨折风险患者，如重度骨质疏松、多发椎体骨折、脆性骨折术后患者。用法：每日皮下注射20μg，疗程不超过2年，停药后换用骨吸收抑制剂维持骨量。禁忌症：Paget骨病、骨肿瘤病史、放疗史、高钙血症。7.双重作用药物：罗莫珠单抗（抗硬骨抑素单克隆抗体），同时促进骨形成、抑制骨吸收，快速提高骨密度，适合极高骨折风险患者，如近期发生脆性骨折、多发性椎体骨折患者。用法：每月皮下注射1次，每次210mg，疗程1年，疗程结束后换用骨吸收抑制剂维持。禁忌症：既往心肌梗死、卒中病史，控制不佳的重度心血管疾病。8.中成药：骨碎补总黄酮、淫羊藿苷类制剂可改善骨痛症状，延缓骨量丢失，可作为辅助治疗用药。（三）疗效监测用药后3~6个月检测骨转换标志物评估应答，使用骨吸收抑制剂后PINP、CTX较基线下降≥25%提示应答良好；使用骨形成促进剂后PINP较基线升高≥10ng/L提示应答良好。骨密度推荐每年检测1次，评估骨量变化。六、特殊人群防治1.糖皮质激素诱导骨质疏松症（GIOP）：长期使用糖皮质激素是最常见的继发性骨质疏松症，每日泼尼松≥5mg使用超过3个月即可导致骨量丢失，骨折风险升高2~3倍，50岁以上长期用药者骨质疏松症患病率超过50%。指南推荐：所有启动长期糖皮质激素治疗的患者均需给予基础补充钙和维生素D，年龄>40岁、基线高风险患者，无论骨密度结果如何，均启动双膦酸盐治疗，双膦酸盐为GIOP一线用药，不能耐受者选择地舒单抗或特立帕肽。2.男性骨质疏松症：我国50岁以上男性患病率为20.3%，仅约10%得到规范诊治，危险因素以雄激素缺乏、吸烟、酗酒、长期用药为主。指南推荐50岁以上男性每年筛查，高风险完善骨密度检查，一线用药为双膦酸盐，不能耐受者选择地舒单抗，雄激素缺乏者补充雄激素前需排除前列腺癌，定期监测前列腺特异性抗原。3.糖尿病合并骨质疏松症：2型糖尿病患者骨折风险升高2~3倍，部分患者骨密度正常但骨质量下降，骨折风险仍显著升高。指南推荐所有糖尿病患者每年评估风险，病程>10年、年龄>50岁完善骨密度检查，优先选择对骨代谢有益的降糖药物如二甲双胍、GLP-1受体激动剂，尽量避免长期使用噻唑烷二酮类，高风险尽早启动抗骨松治疗。4.骨质疏松性骨折术后：我国脆性骨折术后仅约20%接受规范抗骨松治疗，术后1年再发骨折率超过20%。指南推荐所有脆性骨折患者术后病情稳定后尽早启动抗骨松治疗，极高风险优先选择