中国过敏性哮喘诊治指南（第二版2025年）

中国过敏性哮喘诊治指南（第二版，2025年）一、定义与流行病学过敏性哮喘是由过敏原诱发的、以IgE介导的I型超敏反应为核心发病机制的慢性气道炎症性疾病，是支气管哮喘最常见的临床表型，占成人哮喘的50%以上，儿童哮喘的60%~80%。本病以反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽为核心临床表现，常在接触过敏原、冷空气、运动后诱发或加重，可伴随过敏性鼻炎、湿疹、荨麻疹等其他过敏性疾病。根据我国最新流调数据显示：我国14岁以上人群哮喘患病率为4.2%，其中过敏性哮喘占比约66.0%，城市地区患病率高于农村，儿童过敏性哮喘患病率达3.15%，近10年增长率达50%以上。过敏性哮喘的发病呈现“遗传-环境”交互作用特征：父母一方有过敏性疾病，子女过敏性哮喘发病风险升高2~3倍；父母双方均患病，子女发病风险升高5~7倍；环境因素中，PM2.5暴露、屋尘螨致敏、宠物皮屑接触、工业化学品接触是主要的独立危险因素。我国过敏性哮喘患者中，最常见的吸入性过敏原依次为：屋尘螨（65.3%）、粉尘螨（59.6%）、豚草花粉（25.4%）、蒿属花粉（23.8%）、猫毛（19.6%）、狗毛（15.1%）、霉菌孢子（12.7%）。二、发病机制过敏性哮喘的核心发病机制为IgE介导的I型超敏反应，伴随气道慢性炎症、气道高反应性、气道重塑三个病理生理过程：1.致敏阶段：过敏原进入机体后，被树突状细胞捕获并呈递，激活CD4⁺Th2细胞，Th2细胞分泌IL-4、IL-5、IL-13等细胞因子，诱导B细胞增殖分化为浆细胞，产生特异性IgE；IgE结合于肥大细胞、嗜碱性粒细胞表面的高亲和力IgEFc受体（FcεRI），使机体处于致敏状态。2.发敏阶段：相同过敏原再次进入机体，与致敏细胞表面的2个及以上相邻IgE结合，使FcεRI发生交联，激活肥大细胞、嗜碱性粒细胞脱颗粒，释放组胺、白三烯、前列腺素D2等预先合成及新合成的炎症介质，引起气道平滑肌痉挛、血管通透性增加、黏液分泌增加，诱发急性哮喘发作。3.慢性炎症与气道重塑：Th2细胞持续招募嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、淋巴细胞等炎症细胞浸润气道，持续释放炎症因子，导致气道慢性持续性炎症；长期炎症刺激可引起气道上皮细胞损伤、基底膜增厚、气道平滑肌增生肥大、细胞外基质沉积，最终导致不可逆性气道狭窄与固定性气流受限，即气道重塑，是难治性过敏性哮喘的核心病理基础。近年来研究发现，IL-4Rα通路、TSLP（胸腺基质淋巴细胞生成素）、IL-33等上皮源性细胞因子在过敏性哮喘的启动阶段发挥关键作用，也为靶向药物治疗提供了新靶点。三、诊断（一）诊断标准1.符合支气管哮喘的诊断标准：存在反复发作喘息、气急、胸闷、咳嗽病史，可闻及双肺弥漫性哮鸣音，症状可经治疗缓解或自行缓解；排除其他疾病引起的喘息；舒张试验阳性（FEV1增加≥12%，且FEV1绝对值增加≥200ml），或激发试验阳性，或平均PEF日变异率≥20%。2.存在明确的过敏原暴露与哮喘发作的因果关系，且血清特异性IgE（sIgE）阳性，或皮肤点刺试验（SPT）阳性，即可诊断为过敏性哮喘。（二）诊断流程1.病史采集：重点询问：①喘息发作与过敏原暴露的关系，如接触花粉、尘螨、宠物后是否发作；②是否合并其他过敏性疾病，如过敏性鼻炎、湿疹、药物过敏、食物过敏；③家族过敏性疾病史；④发作季节、发作诱因、加重缓解因素。约70%过敏性哮喘患者合并过敏性鼻炎，需常规筛查鼻部症状，过敏性鼻炎控制不佳是哮喘控制不佳的独立危险因素。2.过敏原检测：分为体内试验与体外试验两类，优先推荐联合检测：皮肤点刺试验（SPT）：操作简便、15~20分钟可获结果，灵敏度高，成本低，是过敏性哮喘过敏原筛查的首选方法；结果判读：风团直径较阴性对照大≥3mm判为阳性，阳性提示机体对该过敏原致敏。血清特异性IgE（sIgE）检测：不受抗组胺药物、糖皮质激素使用影响，适合严重皮肤病、无法停用抗组胺药物、皮肤点刺试验禁忌的患者；结果判读采用0~6级分级，≥2级提示阳性致敏。本指南推荐常规检测吸入性过敏原组合，北方地区加测花粉类过敏原，南方地区加测霉菌类过敏原，有明确宠物接触史者加测猫狗毛过敏原。嗜碱性粒细胞活化试验（BAT）：对于SPT与sIgE结果不明确的可疑过敏原，可补充BAT检测，其诊断特异度高于SPT与sIgE，不作为常规筛查项目。变应原支气管激发试验（A-BPT）：是诊断过敏性哮喘过敏原诱发哮喘的金标准，仅用于诊断不明确的病例，需在具备抢救条件的医疗机构开展，禁止用于FEV1<70%预计值的患者。3.炎症指标检测：推荐所有过敏性哮喘患者常规检测呼出气一氧化氮（FeNO），FeNO水平与气道Th2型炎症程度正相关，FeNO>25ppb提示Th2型高炎症，可用于预测激素治疗反应与病情监测；诱导痰嗜酸性粒细胞计数（S-Eos）>3%提示嗜酸性粒细胞性气道炎症，诊断准确性高于FeNO，条件允许的中心推荐开展；外周血嗜酸性粒细胞计数（B-Eos）>150个/μL提示Th2型高炎症，可作为便捷筛查指标。4.肺功能检查：初诊患者常规完善肺通气功能、支气管舒张/激发试验；随访患者每6~12个月复查肺功能，评估气流受限可逆性，早期发现气道重塑。（三）疾病评估过敏性哮喘诊断后需从疾病严重程度、控制水平、合并症三个维度进行全面评估：1.疾病严重程度分级：分为间歇状态、轻度持续、中度持续、重度持续四级：分级临床特征肺功能间歇状态症状每周≤1次，夜间发作每月≤2次，发作间期无症状FEV1≥80%预计值，PEF变异率<20%轻度持续症状每周>1次，每日<1次，夜间发作每月>2次，不影响活动睡眠FEV1≥80%预计值，PEF变异率20%~30%中度持续每日有症状，夜间发作每周≥1次，影响活动睡眠FEV160%~79%预计值，PEF变异率>30%重度持续每日频繁发作，夜间频繁发作，活动受限FEV1<60%预计值，PEF变异率>30%3.合并症评估：过敏性哮喘患者常见合并症包括过敏性鼻炎、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）、胃食管反流病（GERD）、肥胖、鼻窦炎、鼻息肉，合并症未控制会显著降低哮喘控制率，需常规筛查并积极干预。四、鉴别诊断过敏性哮喘需要与以下疾病鉴别：1.非过敏性哮喘：多为成人晚发哮喘，无明确过敏原暴露诱因，sIgE阴性，常合并肥胖、GERD，Th2型炎症水平低，对激素治疗反应相对较差。2.嗜酸粒细胞性肉芽肿性多血管炎（EGPA）：除喘息症状外，常伴随全身系统症状，如发热、乏力、体重下降、皮肤紫癜、外周神经病变、肾脏受累，外周血嗜酸性粒细胞计数显著升高（常>1.5×10^9/L），ANCA可阳性，需与难治性过敏性哮喘鉴别。3.慢性阻塞性肺疾病（COPD）：多有长期吸烟史或有害气体暴露史，多于中年发病，气流受限多呈进行性发展，可逆性差，过敏原检测多阴性，可与过敏性哮喘合并存在。4.上气道阻塞：如喉水肿、声带功能障碍、气道异物、中央型肺癌，可出现喘息症状，多表现为吸气性呼吸困难，哮鸣音多局限于颈部，支气管激发试验阴性，过敏原检测阴性，胸部CT或支气管镜检查可鉴别。5.过敏性支气管肺曲霉病（ABPA）：对曲霉过敏引起的气道疾病，表现为反复发作喘息，外周血嗜酸性粒细胞升高，血清烟曲霉sIgE阳性，肺部可见浸润影、支气管扩张，需要与合并霉菌过敏的过敏性哮喘鉴别。五、治疗过敏性哮喘的治疗目标是达到并维持哮喘临床控制，预防急性发作，降低远期气道重塑风险，改善生活质量，降低病死率；治疗原则为“过敏原回避+药物控制+变应原特异性免疫治疗+患者自我管理”四位一体的个体化治疗方案。（一）患者教育与自我管理所有过敏性哮喘患者均需要接受规范的患者教育：①明确过敏原暴露与发作的因果关系，掌握过敏原回避的具体方法；②掌握吸入装置正确使用方法，定期核查吸入技术；③掌握哮喘急性发作的识别与自救方法，随身携带急救药物（短效β2受体激动剂SABA）；④规律记录哮喘日记，定期监测峰流速、ACT评分；⑤明确长期控制治疗的必要性，避免自行停药减药。推荐所有过敏性哮喘患者加入哮喘管理计划，通过线上线下结合的方式实现长期随访管理。（二）过敏原回避过敏原回避是过敏性哮喘治疗的基础措施，可降低炎症负荷，减少急性发作风险：1.尘螨过敏：保持室内湿度<50%，定期清洗床上用品（水温≥60℃杀灭尘螨），避免使用地毯、布艺沙发、毛绒玩具，可使用防螨床罩，不推荐常规使用杀螨剂。2.花粉过敏：花粉季减少户外活动，关闭门窗，外出佩戴N95口罩、防护眼镜，回家后及时清洗鼻腔、更换外衣，必要时花粉季关闭空调滤网，使用空气净化器。3.宠物皮屑过敏：推荐彻底移除宠物，如无法移除，需定期给宠物洗澡，禁止宠物进入卧室，使用高效微粒空气过滤器。4.霉菌过敏：及时清理潮湿环境的霉菌，避免接触霉变的食物、衣物，保持室内通风干燥，避免进入地下室、仓库等潮湿场所。（三）药物治疗过敏性哮喘的药物分为控制药物和缓解药物，根据病情严重程度采取阶梯式治疗方案，药物选择参考GINA2024指南与我国哮喘指南推荐，优先推荐吸入性糖皮质激素（ICS）联合长效β2受体激动剂（LABA）作为中重度持续性过敏性哮喘的控制方案，不推荐长期单独使用LABA。1.控制药物吸入性糖皮质激素（ICS）：是过敏性哮喘的首选控制药物，可有效抑制气道炎症，改善肺功能，降低急性发作风险。常用药物包括布地奈德、丙酸氟替卡松、丙酸倍氯米松等，轻中度患者低剂量ICS即可维持控制，重度患者需要中高剂量ICS。ICS局部不良反应包括声音嘶哑、口咽部念珠菌感染，用药后漱口可显著降低不良反应发生率。ICS+LABA联合制剂：两者具有协同抗炎平喘作用，可提高控制率，减少ICS用量，降低不良反应，是中度持续过敏性哮喘的首选一线方案，常用剂型为布地奈德福莫特罗、氟替卡松沙美特罗。布地奈德福莫特罗可同时作为控制和缓解药物用于按需治疗，适合轻中度过敏性哮喘患者，可减少ICS总用量，不增加急性发作风险。白三烯受体拮抗剂（LTRA）：可抑制白三烯介导的炎症反应，尤其适用于合并过敏性鼻炎、运动诱发性哮喘、阿司匹林哮喘、花粉诱发性哮喘的患者，可单独用于轻度持续过敏性哮喘，也可联合ICS用于中重度哮喘，常用药物为孟鲁司特钠。长效抗胆碱能药物（LAMA）：可舒张气道平滑肌，降低迷走神经张力，对于ICS+LABA仍未控制的中重度过敏性哮喘，可联合LAMA，可进一步改善肺功能，降低急性发作风险，常用药物为噻托溴铵。口服糖皮质激素（OCS）：仅用于重度未控制过敏性哮喘、急性发作的短期治疗，避免长期使用，长期使用OCS可引起骨质疏松、糖尿病、高血压、感染等多种严重不良反应。生物靶向药物：对于中重度Th2型过敏性哮喘，经高剂量ICS联合LABA仍未控制的患者，推荐尽早使用生物靶向药物，可显著提高控制率，减少急性发作，降低OCS用量，改善生活质量，目前国内获批上市的药物包括：①抗IgE单抗（奥马珠单抗）：适用于血清总IgE30~1500IU/ml、体重30~150kg、sIgE阳性的中重度过敏性哮喘；给药剂量根据体重与总IgE计算，每2~4周皮下注射一次，推荐治疗至少1年，临床研究显示，奥马珠单抗可使40%~60%中重度过敏性哮喘患者达到完全控制，急性发作率降低40%~50%；不良反应轻微，主要为注射部位反应，严重过敏反应发生率<0.1%。②抗IL-5单抗（美泊利单抗）：适用于外周血嗜酸性粒细胞≥150个/μL的中重度嗜酸性粒细胞性过敏性哮喘，每4周静脉输注一次，可显著降低急性发作率，改善肺功能。③抗IL-5Rα单抗（贝那利珠单抗）：适用于外周血嗜酸性粒细胞≥150个/μL的中重度过敏性哮喘，每8周皮下注射一次（前3次每4周一次），起效快，嗜酸性粒细胞清除率高。④抗IL-4Rα单抗（度普利尤单抗）：适用于中重度Th2型过敏性哮喘，同时可合并治疗特应性皮炎、过敏性鼻炎，每2周皮下注射一次，可显著改善肺功能，降低急性发作率，尤其适合合并多种过敏性疾病的患者。本指南推荐：过敏性哮喘使用生物靶向药物治疗6个月后评估疗效，达到控制且维持6个月以上可考虑降级或停药观察，未控制者更换其他靶点药物。2.缓解药物所有过敏性哮喘患者均需备用短效β2受体激动剂（SABA），如沙丁胺醇，用于急性发作时快速缓解症状，禁止长期规律单独使用SABA，长期单独使用可增加哮喘死亡风险。3.阶梯治疗方案根据控制水平动态调整治疗方案：第1级（间歇状态）：按需使用ICS+福莫特罗联合制剂，或按需使用SABA，症状缓解后停药，不推荐每日规律使用ICS。第2级（轻度持续）：低剂量ICS规律使用，或LTRA，或低剂量ICS联合LTRA，按需使用SABA。第3级（中度持续）：低剂量ICS+LABA联合作为首选方案，不能耐受ICS者可采用中剂量ICS或低剂量ICS联合LTRA，按需使用SABA。第4级（重度持续）：中高剂量ICS+LABA联合，加用LAMA，或加用LTRA，对于Th2型高炎症患者推荐加用生物靶向药物，按需使用SABA。第5级（难治性重度哮喘）：在上述方案基础上，加用生物靶向药物，必要时短期小剂量OCS控制，同时筛查合并症并积极干预。过敏性哮喘控制维持至少3个月以上，可考虑降级治疗，每次降级需评估症状、肺功能、炎症指标，降级过程中密切监测，避免急性发作，最终目标是以最低剂量控制药物维持控制，减少不良反应。（四）变应原特异性免疫治疗（AIT）AIT是目前唯一可以改变过敏性哮喘自然病程的病因治疗方法，通过逐步增加过敏原提取物的剂量，使机体产生免疫耐受，停止治疗后仍可长期维持疗效，可预防新的过敏原致敏，预防过敏性鼻炎进展为过敏性哮喘，适应证为：轻中度过敏性哮喘，FEV1≥70%预计值，过敏原明确且无法完全回避，sIgE阳性的患者；禁忌证为：重度未控制哮喘、FEV1<70%预计值、严重免疫疾病、恶性肿瘤、妊娠、无法耐受治疗不良反应。AIT分为皮下免疫治疗（SCIT）和舌下免疫治疗（SLIT）：SCIT疗效明确，维持时间长，适合尘螨、花粉、猫毛等多种过敏原，常规治疗疗程3~5年；SLIT使用方便，患者可居家使用，严重不良反应发生率低，适合儿童、低龄患者，主要用于屋尘螨过敏，疗程同样为3~5年。临床研究显示，AIT可使60%~70%过敏性哮喘患者症状显著改善，减少控制药物用量，停止治疗后疗效可维持至少10年，推荐过敏性哮喘患者在疾病早期阶段尽早使用AIT，尤其是药物治疗无法完全控制、不愿意长期药物治疗、合并过敏性鼻炎的患者。AIT的不良反应主要为局部红肿、瘙痒，严重全身过敏反应发生率<0.1%，需要在具备抢救条件的医疗机构开展。（五）急性发作的处理过敏性哮喘急性发作指喘息、气急、咳嗽、胸闷突然发作或加重，伴随气流受限，严重者可出现呼吸衰竭，需要根据发作严重程度采取分级处理：1.轻度发作：初始吸入SABA2~4喷，每20分钟吸入一次，共1小时，观察症状变化，症状缓解可回家继续观察，调整原控制治疗方案。2.中度发作：初始吸入SABA4~6喷，联合吸入短效抗胆碱能药物（SAMA），口服糖皮质激素（泼尼松0.5~1mg/kg），治疗1~2小时后评估，症状缓解可回家观察，症状无改善需住院治疗。3.重度危重度发作：立即给予氧疗，氧饱和度维持在93%~95%，持续雾化吸入SABA联合SAMA，静脉给予甲泼尼龙（40~160mg/d），静脉滴注氨茶碱，出现呼吸衰竭者及时给予无创机械通气或有创机械通气，维持水电解质酸碱平衡，去除诱发因素（如避免过敏原暴露，控制感染）。六、特殊人群的管理（一）儿童过敏性哮喘儿童过敏性哮喘占儿童哮喘的70%以上，早期规范治疗可显著改善预后，避免不可逆气道损伤。诊断时注意：婴幼儿喘息需要与先天性气道发育异常、呼吸道合胞病毒感染后喘息鉴别，过敏原检测优先选择血清sIgE检测，避免儿童不配合皮肤点刺。治疗：优先选择低剂量ICS，采用压力定量气雾剂联合储雾罐给药，提高用药依从性；尘螨过敏的儿童患者，年龄≥4岁推荐尽早使用SLIT，可改变自然病程，减少成年后哮喘复发风险；生物靶向药物奥马珠单抗获批用于6岁以上儿童，度普利尤单抗获批用于12岁以上儿童，适应症同成人。（二）妊娠合并过敏性哮喘妊娠期间过敏性哮喘控制不佳可增加早产、低出生体重、子痫前期的发生风险，需要维持规范控制治疗，避免自行停药。药物选择：优先选择ICS，布地奈德妊娠分级为B类，是首选药物；ICS+LABA联合制剂中，布地奈德福莫特罗为首选；LTRA孟鲁司特钠也为B类，可安全使用；急性发作时可使用SABA沙丁胺醇，控制不佳者可短期使用OCS，优先选择泼尼松。妊娠期间避免使用AIT，不推荐首次启动生物靶向药物治疗，已使用生物靶向