快速顺序插管（RSI）危重症患者救治指南

快速顺序插管（RSI）危重症患者救治指南一、RSI定义与适应证快速顺序插管（RapidSequenceIntubation,RSI）是指通过预先给予镇静肌松药物，在短时间内使患者意识消失、肌肉松弛，快速建立人工气道的操作技术，与常规喉镜插管相比，可显著降低胃胀气、反流误吸风险，缩短插管操作时间，是目前危重症患者紧急气道管理的首选技术。RSI明确适应证包括：①呼吸衰竭需要有创机械通气：包括低氧性呼吸衰竭（氧合指数PaO₂/FiO₂＜300mmHg，经无创通气治疗1小时后仍无改善）、高碳酸性呼吸衰竭（pH＜7.25伴PaCO₂进行性升高）；②气道保护能力缺失：如格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分、严重颅脑创伤意识障碍、大咯血/上消化道出血导致上呼吸道血液/分泌物潴留、cardiacarrest/cardiacarrest后昏迷；③急诊手术麻醉需要紧急气道建立；④预计短期内病情快速进展需要预防性气道开放：如颌面颈部重度创伤、颈髓损伤伴呼吸肌乏力、严重烧伤气道水肿进行性加重。RSI禁忌证分为绝对禁忌证和相对禁忌证：绝对禁忌证仅包括：已存在明确的气道梗阻（如急性喉痉挛、声带麻痹完全梗阻、异物嵌顿声门），需要立即采用直接喉镜/纤维支气管镜下异物取出或紧急开放气道，无需按RSI流程给药；张口度＜1cm，无法置入喉镜无法完成经口插管。相对禁忌证包括：①困难气道高风险患者，需要预先做好气道救援准备后再实施RSI；②低血容量性休克未初步液体复苏，血流动力学极不稳定；③饱胃患者（末次进食时间＜6小时，创伤患者饱腹状态，孕周＞24周孕妇），需要实施压迫环状软骨操作降低反流误吸风险；④支气管痉挛发作未缓解，需要先给予支气管扩张剂改善气道状态后操作。二、RSI术前评估与准备（一）气道评估术前气道评估是RSI成功的核心前提，需在2分钟内完成评估，重点识别困难气道风险：1.困难气道筛查指标：①张口度：最大张口后上下切牙间距＜3横指（＜约5cm）提示困难插管；②甲颏距离：颈部完全伸展后，甲状软骨切迹至下颌颏突间距＜6cm（＜3横指）提示声门暴露困难；③Mallampati分级：患者取坐位，伸舌不发声，仅见软腭为Ⅲ级，仅见硬腭为Ⅳ级，Ⅲ~Ⅳ级提示困难气道发生率＞30%；④颈部活动度：头后仰角度＜80°提示困难，常见于颈椎病、颈髓损伤、颈部瘢痕挛缩；⑤其他高危因素：肥胖（BMI＞35kg/m²）、打鼾/阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）病史、头颈面部创伤/放疗史、颈部肿物、气管切开术后再次插管、牙齿松动/缺齿/门齿突出。2.困难气道分层：低风险：所有评估指标正常，MallampatiⅠ~Ⅱ级，无高危因素，成功率＞98%；中风险：1项高危因素，MallampatiⅢ级，无缺氧难以纠正表现，可准备好救援设备后实施RSI；高风险：≥2项高危因素，MallampatiⅣ级，推荐选择清醒纤维支气管镜引导插管，若已发生严重低氧需紧急开放气道，需由高年资麻醉/急诊医师操作，预先做好紧急环甲膜穿刺切开准备。（二）术前准备1.设备准备：①通气设备：选择合适型号的喉镜（成年男性常用弯型Macintosh镜片3~4号，女性常用2~3号，声门暴露困难时可更换McCoy镜片）、气管导管（成年男性ID7.5~8.0mm，女性ID7.0~7.5mm，困难气道可备ID6.0~7.0mm加强型气管导管）、导管芯、开口器、口咽/鼻咽通气管、球囊面罩、吸引器（需提前测试吸引力＞-200mmHg，吸引管置于操作者右手侧随时可用）；②监测设备：连续监测心电、血压、脉搏血氧饱和度（SpO₂）、呼气末二氧化碳分压（PetCO₂），有条件者监测有创动脉血压；③救援设备：备喉罩（经典型LMA3~5号，根据体重选择：50~70kg选4号，＞70kg选5号）、纤维支气管镜、紧急环甲膜穿刺切开包，所有设备需术前按顺序摆放，完成“插管核查清单”确认功能完好。2.患者预准备：①体位：取嗅物位，肩下垫高2~3cm，头后仰，使口、咽、喉三轴线重叠，肥胖患者可采用斜坡卧位，头部抬高20~30°，改善声门暴露；②预给氧：所有RSI患者必须常规预给氧，目标是使去氮后SpO₂维持≥95%，增加窒息耐受时间。方法：清醒配合患者经面罩自主呼吸，100%氧流量6~10L/min，吸氧3~5分钟，肺活量＞1000ml者可做3次深呼吸完成预充氧；意识不清呼吸微弱患者，予球囊面罩辅助通气，100%氧通气2~3分钟，潮气量400~600ml（6~8ml/kg），避免过度通气导致胃胀气增加反流风险；对于SpO₂＜90%的严重低氧患者，可经鼻高流量氧疗（HFNC）预给氧，氧流量60L/min，FiO₂100%，可延长安全窒息时间至3~8分钟，优于普通面罩预给氧；③药物准备：按“镇静药-肌松药-急救药”顺序摆放，抽取药物后标注药名浓度，常用药物配置：依托咪酯20mg/10ml，罗库溴铵50mg/5ml，阿托品0.5mg/1ml，麻黄碱10mg/1ml，去氧肾上腺素100μg/1ml；④血管通路与监测：必须建立通畅的外周或中心静脉通路，用药后快速推注生理盐水冲管保证药物快速起效；连接心电监护，记录给药前基础生命体征：心率、血压、SpO₂。三、RSI操作流程RSI标准流程分为7个核心步骤，即“七步法RSI”：1.步骤1：预给氧（Preoxygenation）：如前述，目标实现肺内完全去氮，延长操作期间安全窒息时间。数据显示，充分预给氧可使健康成年患者窒息后SpO₂降至90%的时间从1分钟延长至8分钟，危重症患者可延长至3~5分钟，显著降低低氧性心跳骤停风险。2.步骤2：预用药（Pretreatment）：并非所有患者均需要预用药，仅针对特定人群使用，目的是减轻插管操作的交感反应、降低颅内压、改善气道状态：①预计插管困难、需要延长操作时间的患者，可预给利多卡因1.5mg/kg静脉推注，可减轻喉镜片刺激导致的呛咳和血流动力学波动，降低颅内压升高幅度，颅脑创伤患者推荐常规使用；②急性冠状动脉综合征、严重高血压患者，可预给芬太尼1~2μg/kg静脉推注，抑制插管操作的交感兴奋反应，降低心动过速和血压升高风险；③支气管哮喘/慢性阻塞性肺疾病急性发作支气管痉挛患者，预给沙丁胺醇2.5mg雾化吸入，或静脉推注氨茶碱0.125~0.25g；④心动过缓（基础心率＜60次/分）患者，尤其是儿童使用琥珀胆碱前，可预给阿托品0.01mg/kg静脉推注，预防给药后严重心动过缓。不推荐对所有RSI患者常规使用预用药，避免增加药物不良反应和操作时间。3.步骤3：压迫环状软骨（Pressureoncricoid，Sellick手法）：适应证为饱胃、反流误吸高风险患者，方法是操作者助手用拇指和食指按压环状软骨，向颈椎方向施加20~30N压力，使食管入口闭合，减少胃内容物反流误吸风险。注意：若按压后声门暴露不清，或操作中发生反流，需要立即松开按压，避免影响插管操作；目前不推荐常规对非饱胃患者使用Sellick手法，以免影响声门暴露。4.步骤4：给予镇静药（Administrationofsedative）：预给药完成后，快速静脉推注诱导镇静药物，使患者快速意识消失，常用药物选择及剂量如下：药物名称常用剂量起效时间持续时间优势适用人群禁忌人群不良反应依托咪酯0.2~0.3mg/kg，静脉推注30~60秒5~10分钟对循环影响极小，可降低脑代谢、颅内压休克、脓毒症、颅脑创伤、心功能不全等循环不稳定患者，是危重症RSI首选镇静药脓毒症合并肾上腺皮质功能不全（相对禁忌，短期使用不增加死亡率，必要时可补充小剂量激素）、急性卟啉病少数患者出现注射痛、肌阵挛，抑制肾上腺皮质功能约6~12小时丙泊酚1.5~2.5mg/kg，静脉推注30~45秒5~10分钟起效快，苏醒快，可降低颅内压无明显循环不稳定的年轻创伤患者，需要控制颅内压的颅脑损伤患者低血压、低血容量休克、严重心功能不全患者明显扩张血管，降低心肌收缩力，易导致严重低血压，休克患者发生率可达30%咪达唑仑0.1~0.3mg/kg，静脉推注1~2分钟15~30分钟呼吸循环抑制轻，顺行性遗忘效果好对镇静需要延长、血流动力学极不稳定的患者老年患者半衰期延长，不推荐常规用于急诊RSI起效较慢，大剂量可导致低血压氯胺酮1~2mg/kg，静脉推注30~60秒10~20分钟增加交感张力，升高血压心率，扩张支气管支气管哮喘急性发作、低血容量休克、心包填塞的患者高血压、冠心病、颅内压升高的患者增加脑氧耗，升高颅内压，导致分泌物增加，精神不良反应肌松药物推注后，需等待药物完全起效后再进行喉镜操作，罗库溴铵等待时间约60~90秒，琥珀胆碱等待约30~45秒，禁止提前操作导致声门暴露不佳、肌松不足。6.步骤6：插管操作（Intubationandconfirmation）：药物起效后，操作者立即按规范进行喉镜插管：①左手持喉镜，从患者右侧口角置入，将舌体推向左侧，依次暴露悬雍垂、会厌，将镜片尖端置于会厌谷（弯镜片）或挑起会厌（直镜片），向上提起喉镜暴露声门；②操作者右手持气管导管，从右侧口角置入，经过声门插入气管，导管气囊过声门后立即拔出导管芯，继续推进至导管尖端距离声门22~24cm（男性）、21~23cm（女性）；③给气囊充气，气囊压力维持在25~30cmH₂O；④立即确认导管位置：首先观察通气时胸廓起伏，然后监测PetCO₂，连续监测到3个以上稳定的PetCO₂波形（数值30~45mmHg）即可确认导管位于气管内，这是金标准，不能仅依靠SpO₂判断；若PetCO₂无持续波形，提示导管误入食管，需要立即拔出导管，球囊面罩给氧后重新操作；插管完成后听诊双肺呼吸音对称，排除导管插入单侧支气管，最后固定导管，记录导管深度。7.步骤7：插管后处理（Postintubationmanagement）：①导管确认后立即连接呼吸机，设置初始通气参数：潮气量6~8ml/kg（预测体重），PEEP5~10cmH₂O，FiO₂初始100%，根据SpO₂和血气分析逐步下调FiO₂；②持续给予镇静镇痛，维持Ramsay镇静评分3~4分，避免患者烦躁导致导管脱出、人机对抗，常用方案为丙泊酚1~4mg/(kg·h)+芬太尼0.5~1μg/(kg·h）持续泵入；③完善影像学检查：插管后常规行胸部X线片，确认导管深度（导管尖端距离隆突2~4cm为合适深度），排除气胸并发症；④评估肌松残留：若需要保留肌松，根据通气需求持续泵注顺阿曲库铵1~2μg/(kg·min），不需要保留肌松者等待自然代谢，罗库溴铵残留肌松可给予舒更葡糖钠拮抗。四、特殊危重症患者RSI要点（一）创伤性颅脑损伤/脑卒中患者此类患者常存在颅内压（ICP）升高，气道保护能力缺失，RSI目标是避免ICP进一步升高，维持脑灌注压（CPP≥60mmHg）。推荐方案：①预给利多卡因1.5mg/kg，依托咪酯0.2~0.3mg/kg镇静，避免丙泊酚导致严重低血压进而降低CPP，若循环稳定也可选择丙泊酚；②肌松首选罗库溴铵，避免琥珀胆碱升高ICP；③操作中持续监测血压，维持收缩压≥110mmHg，避免低氧（SpO₂＜90%）和高碳酸血症（PaCO₂＞45mmHg），因为低氧高碳酸都会显著升高ICP。（二）休克与脓毒症患者此类患者循环容量不足，心血管储备差，镇静药物容易诱发严重低血压，RSI要点：①术前积极液体复苏，初始给予晶体液1000~2000ml，使收缩压维持≥90mmHg，必要时使用血管活性药物；②镇静首选依托咪酯，即使合并脓毒症，目前循证医学显示单次剂量依托咪酯不增加90天死亡率，优于丙泊酚的循环抑制风险，必要时补充小剂量氢化可的松50mg即可逆转其肾上腺抑制；③肌松首选罗库溴铵，无循环不良反应；④插管后持续监测有创动脉血压，每1~2分钟复测一次，及时调整血管活性药物剂量，维持血流动力学稳定。（三）困难气道高风险患者困难气道RSI需要遵循“预先准备救援预案，不贸然给药”原则：①可选择清醒镇静下纤维支气管镜引导插管，保留患者自主呼吸，避免肌松后无法通气导致窒息；②必须行RSI时，需要由高年资医师操作，准备好喉罩、紧急环甲膜切开包，预给氧采用HFNC60L/min吸氧，延长安全窒息时间；③首选短效起效快的肌松药，可选用罗库溴铵联合舒更葡糖钠，插管失败后可快速拮抗肌松恢复自主呼吸；④如果3次喉镜插管失败，立即置入喉罩通气，改善氧合后再转行经皮气管切开或纤维支气管镜引导插管，如果喉罩通气无法维持SpO₂≥90%，立即行紧急环甲膜切开术，不要反复尝试插管延误救援时机。（四）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者ARDS患者氧合储备差，耐受窒息时间短，RSI要点：①预给氧采用HFNC联合无创正压通气，设置PEEP5~10cmH₂O，FiO₂100%，延长安全窒息时间；②操作中采用Apneic氧合，即插管操作期间，将鼻导管置于鼻咽部给予100%氧15L/min，持续给氧，可进一步延长SpO₂下降时间；③镇静药物选择依托咪酯，循环更稳定；④插管后尽早实施肺保护性通气，潮气量4~6ml/kg，PEEP根据氧合调整，避免容积伤。（五）饱胃/上消化道出血患者此类患者反流误吸风险高达15%~20%，RSI要点：①术前充分吸引口咽部分泌物和血液，保持气道通畅；②常规使用Sellick手法压迫环状软骨，预给氧避免球囊面罩过度通气，减少胃胀气；③药物选择起效更快的琥珀胆碱，缩短肌松起效时间，减少操作时间；④插管失败后立即球囊面罩给氧时，压力＜20cmH₂O，避免过多气体进入胃腔增加反流风险；⑤如果发生反流误吸，立即吸引口咽和气管内胃内容物，气管插管后行支气管肺泡灌洗，留取标本送检，术后根据情况使用糖皮质激素和抗生素。五、RSI并发症防治（一）低氧血症是RSI最常见的并发症，发生率约10%~20%，危重症患者可达35%，原因包括预给氧不充分、操作时间过长、支气管痉挛、气胸、导管误入食管等。预防：充分预给氧，操作时间超过3分钟SpO₂开始下降时，立即停止操作，拔出喉镜予球囊面罩通气改善氧合后再操作；治疗：立即予100%氧通气，纠正低氧，查找病因，导管位置错误立即重新插管，支气管痉挛给予支气管扩张剂和糖皮质激素，气胸立即行胸腔闭式引流。研究显示，预给氧联合操作中经鼻Apneic氧合可将RSI低氧发生率从18%降至5%以下。（二）低血压发生率约25%，脓毒症休克患者可达50%，原因包括镇静药物的循环抑制、正压通气后静脉回流减少、术前容量不足等。预防：RSI前积极液体复苏，选择循环影响小的镇静药物（依托咪酯），避免大剂量丙泊酚；治疗：快速输注晶体液500ml，静脉推注去氧肾上腺素50~100μg或麻黄碱6~12mg升高血压，必要时持续泵注去甲肾上腺素维持血压。研究显示，RSI后低血压与患者28天死亡率升高相关，早期识别处理可降低死亡风险。（三）反流误吸发生率约2%~5%，饱胃患者可达10%，误吸后可导致严重吸入性肺炎、急性呼吸窘迫综合征，死亡率可达20%~30%。预防：饱胃患者常规Sellick手法，预给氧避免过度通气，药物选择快速起效肌松缩短操作时间，术前吸引口咽胃内容物；治疗：一旦发生误吸，立即头低脚高位，吸引口咽部胃内容物，气管插管后反复吸引气管内误吸物，留取气道分泌物培养，术后根据氧合情况调整呼吸机参数，不推荐常规使用抗生素，仅在明确感染后使用，不推荐常规使用糖皮质激素，仅用于严重支气管痉挛患者。（四）困难插管与插管失败困难插管发生率约5%~10%，RSI插管失败率约1%~3%，未识别的困难插管是气道管理死亡的首要原因。预防：术前规范气道评估识别高风险患者，做好救援设备准备，高风险患者选择清醒插管；处理：按照“无法插管无法通气”处理流程，第一次插管失败立即球囊面罩给氧，氧合稳定后换高年资医师操作，第二次