中国急性缺血性卒中溶栓取栓治疗指南2023

中国急性缺血性卒中溶栓取栓治疗指南2023一、院前管理与急救体系建设急性缺血性卒中（AIS）发病后，越早启动血管再通治疗，预后获益越显著。研究显示，AIS患者发病至静脉溶栓时间每缩短1分钟，可减少1.8天的健康寿命损失；发病至血管内取栓时间每缩短1分钟，可减少4.2天的健康寿命损失。因此，构建高效的院前急救体系是提升溶栓取栓治疗效果的核心基础。1.卒中识别与转运推荐优先使用“BEFAST原则”开展公众及急救人员卒中识别：Balance（平衡障碍）、Eyes（视力异常）、Face（面部不对称）、Arms（肢体无力）、Speech（言语障碍）、Time（及时呼救），该识别方法对AIS的灵敏度可达98%，优于传统“FAST原则”，可覆盖后循环卒中的识别。急救人员到达现场后，需尽快完成：①生命体征评估，监测血氧饱和度、血压、心率、血糖；②血糖检测，排除低血糖诱发的卒中样症状；③启动卒中绿色通道预通知，提前告知接诊医院患者发病时间、初步评估结果；④优先将患者转运至具备24小时静脉溶栓及血管内取栓能力的卒中中心。对于发病4.5小时以内的患者，不推荐绕过具备溶栓能力的医院转往上级医院，避免延误静脉溶栓时机；对于高度怀疑适合取栓的大血管闭塞患者，经评估符合转院指征且预计转运时间<60分钟的，可直接转运至具备取栓能力的中心。2.院前预处理院前不推荐常规给予阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物预处理，避免增加出血风险；对于血氧饱和度<94%的患者给予吸氧支持，不推荐常规高流量吸氧。无低血压证据的低灌注患者，可采取平卧位，避免头高位加重脑灌注不足。二、急诊评估与检查流程接诊后需严格遵循“绿色通道”流程，目标实现：进门到头颅CT完成时间<25分钟，进门到静脉溶栓给药时间<60分钟，进门到腹股沟穿刺时间<90分钟。1.临床评估优先采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估神经功能缺损程度，对于疑似大血管闭塞的患者，可联合使用ASPECTS评分评估核心梗死体积。NIHSS评分≥6分提示大血管闭塞可能性超过80%，需紧急完成血管影像学检查。需详细核实患者发病时间：对于醒后卒中或发病时间不明的患者，以患者最后正常的时间作为发病起始时间。2.影像学检查①平扫头颅CT（NCCT）：为首选初始检查，可快速排除颅内出血，识别大面积脑梗死的早期征象，检查时间短，适合急诊快速评估，推荐所有疑似AIS患者首选NCCT检查。②多模式CT：CT血管成像（CTA）可明确颅内外大血管闭塞部位、侧支循环情况，CT灌注成像（CTP）可区分核心梗死区与缺血半暗带，对于发病超过4.5小时考虑静脉溶栓，以及所有考虑血管内取栓的患者，推荐完成多模式CT检查。③多模式MRI：对于肾功能不全无法耐受碘对比剂的患者，可选择MR血管成像（MRA）联合DWI检查评估核心梗死，对缺血半暗带的评估准确性与CTP相当。但MRI检查耗时较长，不推荐作为血流动力学不稳定患者的首选检查。3.辅助检查常规完成凝血功能、血小板计数、肾功能、电解质、心肌损伤标志物、心电图检查。对于年龄<50岁无明确动脉粥样硬化危险因素的患者，需加查凝血功能筛查排除易栓症。三、静脉溶栓治疗静脉溶栓是AIS首选的血管再通治疗方法，获益具有强烈的时间依赖性，越早给药获益越大。1.适应证与禁忌证①发病4.5小时以内静脉溶栓（重组组织型纤溶酶原激活剂rt-PA）：适应证：年龄≥18岁；影像学证实为AIS，排除颅内出血；发病时间明确在4.5小时以内；患者或家属签署知情同意书。禁忌证：近3个月有颅内卒中史或严重颅脑外伤史；颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤史；活动性颅内出血；收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg，经降压治疗无法降至目标值以下；血糖<2.8mmol/L或>22.2mmol/L；血小板计数<100×10⁹/L；INR>1.7，或APTT>1.5倍正常值上限；妊娠；严重心、肝、肾功能不全或恶性肿瘤终末期。相对禁忌证：NIHSS评分>25分，早期CT显示大于1/3大脑中动脉供血区低密度影；近14天有重大外科手术史；近21天有消化道或泌尿道出血史；近3个月有心肌梗死；正在口服抗凝药物，INR≤1.7的情况下可谨慎溶栓。②发病4.5~6小时以内静脉溶栓（rt-PA）：经多模式影像学评估存在缺血半暗带，无绝对禁忌证的患者可开展静脉溶栓，证据等级为Ⅱa级推荐。③发病6小时以内尿激酶静脉溶栓：对于不具备rt-PA使用条件的基层医院，发病6小时以内的AIS患者可选择尿激酶溶栓，推荐剂量100万~150万IU，30分钟静脉滴注。④醒后卒中及发病时间不明AIS：发病时间不明或醒后卒中，若最后正常时间超过4.5小时，经多模式影像学评估核心梗死体积<1/3大脑中动脉供血区，且缺血半暗带体积/核心梗死体积>1.2，发病至觉醒时间<12小时的患者，可给予rt-PA静脉溶栓，为Ⅱa级推荐。2.溶栓药物与剂量方案rt-PA标准剂量：0.9mg/kg，最大剂量90mg；其中10%剂量静脉推注1分钟，剩余90%剂量静脉滴注60分钟。对于年龄≥80岁的患者，无证据支持需要降低剂量，可使用标准剂量；对于轻度神经功能缺损（NIHSS评分<4分）但存在致残性症状的患者，也推荐使用标准剂量溶栓，不推荐低剂量方案作为常规。3.特殊人群溶栓推荐①轻型卒中：对于非致残性轻型卒中，发病24小时以内不推荐常规静脉溶栓；对于存在致残性症状的轻型卒中，无论NIHSS评分高低，只要符合时间窗均推荐溶栓治疗，CHANCE-2研究显示，合并颅内大动脉狭窄的轻型卒中，尽早溶栓可降低90天复发风险。②房颤合并AIS：房颤患者符合时间窗及适应证的，推荐优先静脉溶栓，溶栓后症状性颅内出血风险与非房颤患者无显著差异，获益明确。③接受口服抗凝药物治疗的患者：对于服用新型口服抗凝药（NOAC）的患者，若末次服药时间<48小时，凝血指标（PT、APTT、INR）正常，可谨慎溶栓；若末次服药时间>48小时，肾功能正常的患者可常规溶栓。对于服用华法林的患者，INR≤1.7可溶栓，INR>1.7禁用溶栓。④近期心肌梗死的AIS患者：发病1个月以内的ST段抬高型心肌梗死患者，符合溶栓条件的可溶栓；非ST段抬高型心肌梗死发病2周以上即可安全溶栓。4.溶栓后管理溶栓后24小时内需要严密监测生命体征，每15分钟监测血压1次共2小时，随后每30分钟监测1次共6小时，随后每1小时监测1次至24小时；血压控制目标为收缩压<180mmHg，舒张压<105mmHg。若出现头痛、呕吐、神经功能缺损加重，需立即紧急复查头颅CT排除颅内出血。溶栓后24小时复查NCCT排除出血后，可启动抗血小板治疗。四、血管内取栓治疗血管内取栓是前循环大血管闭塞AIS的标准治疗方法，可显著改善患者预后，近年来其时间窗不断拓展，适应证不断扩大。1.适应证与禁忌证①前循环大血管闭塞：发病6小时以内：颈动脉颅内段、大脑中动脉M1段闭塞，NIHSS评分≥6分，影像学排除大面积脑梗死（ASPECTS评分≥6分），无绝对禁忌证者推荐急诊取栓，为Ⅰ级推荐，A级证据。发病6~24小时：经多模式影像学评估存在缺血半暗带，核心梗死体积<70ml，mismatch（mismatch体积≥10ml，mismatch率≥1.8）的患者推荐取栓，为Ⅰ级推荐，A级证据，DAWN研究和DEFUSE3研究证实该时间窗取栓可显著降低致残率。发病24~48小时：对于严格筛选存在可挽救缺血半暗带的患者，可谨慎开展取栓，为Ⅱb级推荐。②后循环大血管闭塞：基底动脉闭塞，发病24小时以内推荐取栓，为Ⅰ级推荐，B级证据；发病24小时以上经影像学评估存在缺血半暗带的患者可尝试取栓，为Ⅱa级推荐。ATTENTION研究和BAOCHE研究证实，基底动脉闭塞发病24小时以内取栓的90天良好预后率较药物治疗提高19%。对于椎动脉颅内段闭塞导致的后循环AIS，符合条件者也推荐取栓。禁忌证：core梗死体积>100ml，NIHSS评分<6分（非致残性症状），严重颅内外合并症预计生存时间<90天，活动性出血。2.取栓技术推荐①支架取栓：优先推荐使用新一代可回收支架取栓，血管再通成功率高于第一代支架，90天良好预后率更高，为Ⅰ级推荐。②抽吸技术：作为一线替代方案，对于血栓负荷量大、路径迂曲的患者，可选择直接抽吸技术，非劣效于支架取栓，为Ⅱa级推荐。不推荐单纯动脉溶栓作为大血管闭塞的首选治疗。③串联病变处理：对于颅外颈动脉串联闭塞，可根据患者情况选择急性期同期处理颈内动脉起始部狭窄，植入支架，或择期处理，同期处理不增加颅内出血风险，可提高远期血管通畅率，为Ⅱa级推荐。④取栓次数：推荐每次取栓操作最多不超过5次，超过3次再通失败时，需要结合核心梗死体积、侧支循环情况评估是否继续操作，避免过度操作加重脑组织损伤。3.围手术期管理①麻醉方式：优先选择局部麻醉，对于意识障碍、呼吸道不通畅、无法配合操作的患者选择全身麻醉，两种麻醉方式的预后无显著差异，局部麻醉可缩短穿刺时间，为Ⅰ级推荐。②血压管理：取栓成功再通（mTICI分级2b/3级）后，围手术期血压控制目标为收缩压<140mmHg，避免高灌注损伤；未成功再通的患者，血压控制目标为收缩压<180mmHg，舒张压<105mmHg，为Ⅱa级推荐。③抗血小板管理：取栓成功再通后，可给予阿司匹林100~300mg联合氯吡格雷300mg负荷剂量，术后维持双联抗血小板治疗21~90天；对于合并串联病变植入支架的患者，推荐双联抗血小板治疗至少3个月，为Ⅰ级推荐。若术后发现颅内出血，需要根据出血体积、神经功能情况调整抗血小板方案。4.特殊人群取栓推荐①老年患者：年龄≥80岁不影响取栓获益，只要符合适应证推荐取栓，多个研究显示80岁以上患者取栓后良好预后率显著高于药物治疗。②轻型致残性大血管闭塞：NIHSS评分<6分但存在明确致残症状（如失语、偏瘫导致功能障碍）的大血管闭塞患者，推荐取栓治疗，优于单纯药物治疗，为Ⅱa级推荐。③颈动脉夹层导致的大血管闭塞：符合时间窗的患者推荐取栓治疗，安全性与动脉粥样硬化性闭塞相当。④心源性栓塞：包括房颤、瓣膜病、心脏粘液瘤导致的大血管闭塞，符合条件推荐取栓，预后优于非心源性栓塞的获益更显著。五、静脉溶栓联合血管内取栓治疗对于符合静脉溶栓适应证的大血管闭塞AIS患者，推荐先完成静脉溶栓，再桥接血管内取栓，不推荐直接取栓替代桥接治疗，DIRECT-MT研究和DEVT研究证实，非劣效性结果并未证明直接取栓优于桥接，桥接治疗的90天良好预后率与直接取栓相当，症状性颅内出血风险无显著差异，因此桥接仍然是标准方案。具体推荐：①发病4.5小时以内的大血管闭塞AIS，符合静脉溶栓适应证，无禁忌证者，先给予rt-PA静脉溶栓，随后尽快启动血管内取栓，为Ⅰ级推荐，A级证据。②对于存在静脉溶栓绝对禁忌证的大血管闭塞患者，可直接行血管内取栓，为Ⅰ级推荐。③发病超过4.5小时不适合静脉溶栓的大血管闭塞患者，直接取栓，为Ⅰ级推荐。对于桥接治疗中静脉溶栓的剂量，不推荐减半剂量，常规使用标准剂量rt-PA即可，不增加出血风险。六、急性期血压管理1.静脉溶栓前/血管内取栓前血压管理未接受血管再通治疗的患者：收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg可适度降压，降压幅度不超过15%，避免快速大幅度降压；血压<200/110mmHg可暂不降压，等待血管再通评估。接受静脉溶栓/取栓的患者：溶栓前/穿刺前血压需控制在收缩压<180mmHg，舒张压<110mmHg，若血压高于目标值，可给予拉贝洛尔、尼卡地平静脉给药降压，不推荐使用舌下硝苯地平降压，避免血压骤降加重脑缺血。2.血管再通后血压管理成功再通（mTICI2b/3级）的患者：推荐血压控制在收缩压<140mmHg，舒张压<90mmHg，可降低高灌注出血风险，改善预后，为Ⅱa级推荐。对于合并颅内大动脉狭窄未再通的患者，血压可适当维持在较高水平，保证脑灌注，一般不低于收缩压140mmHg。合并低血压的患者：需要积极寻找低血压原因，如容量不足、心功能不全，给予补液或升压药物，将收缩压维持在110mmHg以上，保证脑灌注。七、出血并发症处理1.症状性颅内出血溶栓或取栓后发生症状性颅内出血，需要立即停用溶栓、抗血小板、抗凝药物，急查凝血功能、血小板计数，给予甘露醇脱水降颅压，静脉输注冷沉淀补充纤维蛋白原，维持纤维蛋白原>1.5g/L，血小板<100×10⁹/L者输注血小板。对于出血量大、占位效应明显、脑疝早期的患者，可请神经外科评估紧急开颅减压手术。2.无症状性颅内出血仅影像学发现出血，无神经功能加重，可暂时密切观察，24小时后复查CT，出血无进展可按原方案启动抗血小板治疗。八、质量控制与改进推荐所有开展AIS溶栓取栓的卒中中心建立质量监控指标，核心监控指标包括：①doortoneedle（DTN）时间：目标≥80%的患者DTN<60分钟；②doortopuncture（DTP）时间：目标≥70%的患者DTP<90分钟；③静脉溶栓率：目标AIS患者静脉溶栓率≥20%，其中发病4.5小时以内符合适应证患者溶栓率≥90%；④大血管闭塞取栓率：目标符合适应证的大血管闭塞患者取栓率≥85%；⑨90天良好预后率：目标前循环大血管闭塞取栓后90天改良Rankin评分≤2分比例≥50%；⑩症状性颅内出血发生率：目标静脉溶栓后症状性颅内出血发生率<4%，取栓术后<10%。各中心需要定期开展病例复盘，针对延误原因进行持续改进，优化院前急救与院内绿色通道衔接流程，缩短血管再通时间。九、指南推荐证据等级说明本指南推荐等级