中国急性缺血性卒中诊治指南（2023版）

中国急性缺血性卒中诊治指南（2023版）一、院前急救与绿色通道建设我国急性缺血性卒中（acuteischemicstroke,AIS）占所有卒中类型的69.6%~77.8%，时间依赖性治疗是改善预后的核心，院前延误是阻碍再灌注治疗实施的首要因素。当前我国社区人群对卒中核心症状的正确识别率仅为27.3%，发病后院前延误中位时间达15.2小时，仅约18%的患者能够在发病4.5小时内抵达具备溶栓资质的医院，约73%的患者发病后超过6小时才完成就诊，显著低于发达国家再灌注治疗实施率。推荐意见：（1）推荐采用适合我国人群的“中风1-2-0”口诀识别卒中：1=看到1张脸不对称、口角歪斜；2=检查两只手臂，单侧无力不能抬起；0=聆听说话，口齿不清、言语不能；出现任意一项症状，即刻拨打120急救电话，推荐等级I，A级证据。（2）急救转运优先选择距离最近、具备卒中中心资质（国家级/省级卒中中心）的医疗机构，避免盲目转诊至上级非卒中中心医院，以缩短发病到再灌注的时间，推荐等级I，A级证据。（3）急救人员在转运途中完成患者初步评估、生命体征监测，提前将患者信息、发病时间、初步评估结果传输至目标医院，提前启动院内卒中绿色通道，可缩短院内延误时间30%以上，推荐等级I，B级证据。（4）目标医院为符合再灌注治疗指征的患者开通绿色通道，目标为发病到静脉溶栓时间（ONT）＜120分钟，进门到溶栓药物给药时间（DNT）≤60分钟，力争80%以上的溶栓患者DNT达标，进门到股动脉穿刺时间（DPT）≤90分钟，推荐等级I，A级证据。截至2023年底，我国共建成国家级示范卒中中心、高级卒中中心共3200余家，全国卒中中心平均DNT已降至45分钟，达到国际先进水平。二、急诊评估与病因分型（一）急诊评估流程疑似AIS患者抵达急诊后，需在1小时内完成以下评估：（1）生命体征评估：监测血压、心率、血氧饱和度、血糖，排除低血糖、低血压等类似卒中发作的疾病；（2）病史采集：明确发病时间（最后正常时间）、既往卒中史、出血史、抗凝/抗血小板用药史、手术外伤史；（3）神经功能评估：采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估神经功能缺损程度；（4）辅助检查：首选头颅CT平扫，要求患者进院后25分钟内完成CT扫描，20分钟内出具影像报告，排除颅内出血；同步完成心电图、心肌损伤标志物、凝血功能、血常规、生化检查；（5）大血管筛查：对疑似大血管闭塞（NIHSS≥6分）的患者，完成头颈部CT血管成像（CTA）检查，明确闭塞部位。多模式影像学检查推荐：对于发病时间不明（醒后卒中）、发病超过4.5小时考虑再灌注治疗的患者，推荐完成脑灌注成像（CTP）或磁共振弥散加权成像（DWI）+灌注加权成像（PWI），评估核心梗死体积与缺血半暗带，筛选适合再灌注治疗的患者，推荐等级I，A级证据。（二）病因学分型与危险分层推荐结合临床与影像检查结果，采用TOAST分型结合ASCO病因分型明确病因，分为大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型、隐源性卒中五大类。危险分层推荐：轻型卒中定义为NIHSS≤3分，中度卒中NIHSS4~15分，重度卒中NIHSS≥16分；高危短暂性脑缺血发作（TIA）定义为ABCD2评分≥4分。对于年龄＜60岁的隐源性卒中患者，推荐常规行经颅多普勒发泡试验或经食管超声心动图筛查卵圆孔未闭（PFO），推荐等级I，B级证据。三、再灌注治疗（一）静脉溶栓治疗静脉溶栓是AIS首选的再灌注治疗方式，获益具有明确的时间依赖性，每延迟1分钟溶栓，平均损失1.8天健康寿命。1.时间窗与指征：（1）发病4.5小时以内，符合指征的AIS患者，推荐使用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓，剂量为0.9mg/kg，最大剂量不超过90mg，其中10%剂量静脉推注（1分钟推完），剩余90%剂量持续静脉滴注1小时，推注完毕后60分钟内完成给药，推荐等级I，A级证据。（2）发病4.5~6小时以内的AIS患者，推荐使用尿激酶静脉溶栓，剂量为100万~150万IU，溶于100~200ml生理盐水，30分钟内静脉滴注完毕，推荐等级I，B级证据。（3）对于发病时间不明（醒后卒中）、发病到就诊时间在4.5~9小时之间的患者，经多模式影像评估符合：核心梗死体积＜70ml，缺血半暗带体积＞10ml，不匹配比例≥1.8，推荐静脉rt-PA溶栓，推荐等级I，A级证据。2.特殊人群推荐：（1）年龄≥80岁符合溶栓指征的患者，静脉溶栓获益明确，不推荐将年龄作为溶栓排除标准，推荐等级I，A级证据。（2）轻型致残性AIS（NIHSS1~3分，存在明确致残症状如偏瘫、失语），发病4.5小时内推荐静脉溶栓，获益大于风险；轻型非致残性AIS不推荐常规溶栓，若存在大血管闭塞或病情进展风险，可选择性溶栓，推荐等级IIa，B级证据。（3）既往颅内小出血灶、口服抗凝药且INR＜1.7、近期心肌梗死等既往认为相对禁忌的患者，经评估获益大于出血风险可进行静脉溶栓，推荐等级IIa，B级证据。3.禁忌症：绝对禁忌症包括：①既往颅内出血病史；②近3个月有颅脑手术、重大外伤、缺血性卒中病史；③活动性内脏出血；④未控制的高血压，收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg；⑤血糖＜2.7mmol/L或＞22.2mmol/L；⑥头颅CT提示梗死面积超过1/3大脑中动脉（MCA）供血区；⑦怀疑主动脉夹层。相对禁忌症需临床个体化评估获益风险。4.并发症处理：静脉溶栓后24小时内严密监测生命体征与神经功能，若出现头痛、血压升高、神经功能恶化，即刻复查头颅CT，明确是否出现症状性颅内出血。症状性颅内出血的处理：立即停用溶栓、抗栓药物，予脱水降颅压，纠正凝血功能异常，必要时输注冷沉淀、血小板，符合手术指征行外科减压术。（二）血管内机械取栓治疗大血管闭塞（LVO）性AIS约占所有AIS的28%~35%，致残率超过80%，机械取栓可显著改善此类患者预后。1.指征与时间窗：（1）前循环颅内大血管闭塞（颈内动脉颅内段、大脑中动脉M1/M2段），发病6小时以内，符合：NIHSS≥6分，影像学ASPECTS评分≥6分，无绝对禁忌症，推荐血管内机械取栓，推荐等级I，A级证据；可使46%的患者获得90天独立生活预后，死亡率降低20%以上。（2）前循环大血管闭塞，发病6~24小时，经多模式影像评估存在可挽救的缺血半暗带（符合DAWN/DEFUSE3研究入选标准：核心梗死体积＜70ml，不匹配体积≥15ml，不匹配比例≥1.8），推荐机械取栓，推荐等级I，A级证据。（3）急性基底动脉闭塞，发病24小时以内，伴有明确神经功能缺损（NIHSS≥10分），预期生存期超过3个月，无绝对禁忌症，推荐优先行机械取栓治疗，推荐等级I，B级证据；基于我国BASILAR研究结果，即使发病时间超过24小时，若存在可挽救半暗带，可在经验丰富的中心选择性开展取栓，推荐等级IIb，C级证据。2.治疗策略选择：对于符合静脉溶栓指征的大血管闭塞患者，推荐先予静脉rt-PA溶栓，后续桥接机械取栓，获益不劣于直接取栓，推荐等级I，A级证据；对于存在静脉溶栓禁忌症的患者，直接行机械取栓，推荐等级I，B级证据。推荐优先采用支架取栓技术，新一代取栓支架的再通成功率更高，预后更好，推荐等级I，A级证据；抽吸取栓可作为辅助或二线方案。3.特殊病变处理：对于颈动脉颅外段串联病变合并颅内闭塞的患者，可同期完成颅内取栓+颈动脉支架植入或内膜剥脱，推荐等级IIa，B级证据；术后成功再通定义为mTICI分级≥2b级，若术后残余狭窄超过70%，可选择性进行球囊扩张或支架植入，推荐等级IIa，C级证据。四、急性期抗血小板治疗1.未接受再灌注治疗的患者：不符合再灌注治疗指征的AIS患者，推荐发病后48小时内启动阿司匹林治疗，负荷剂量150~300mg嚼服，后续维持剂量75~100mg/d长期服用，推荐等级I，A级证据；阿司匹林过敏者替换为氯吡格雷75mg/d，推荐等级I，B级证据。2.轻型卒中与高危TIA：发病24小时内的轻型AIS（NIHSS≤3分）或高危TIA（ABCD2≥4分），推荐启动双联抗血小板治疗：（1）未携带CYP2C19功能缺失等位基因或无法获得基因检测结果的患者，采用阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d治疗，第一天给予氯吡格雷300mg负荷量，双抗维持21天，后续改为单抗长期维持，总疗程3个月，推荐等级I，A级证据；可降低90天卒中复发风险30%以上。（2）对于携带CYP2C19功能缺失等位基因的患者，基于我国CHANCE-2研究结果，推荐采用替格瑞洛（180mg负荷量，后续90mgbid）联合阿司匹林100mg/d治疗，90天卒中复发风险可降低23.3%，且不增加致死性出血风险，推荐等级I，A级证据。（3）双抗治疗21天后，对于合并颅内外大动脉重度狭窄的患者，可延长双抗疗程至3个月，后续改为单抗，推荐等级IIa，B级证据。3.再灌注治疗后的抗血小板治疗：静脉溶栓后24小时复查头颅CT排除出血，即可启动抗血小板治疗，推荐等级I，B级证据；机械取栓术后无颅内出血，推荐术后24小时内启动阿司匹林100mg/d治疗，若术中同期植入支架，推荐术后启动双抗治疗，颈动脉支架植入术后双抗维持3~6个月，颅内动脉支架术后双抗维持6~12个月，后续改为单抗长期维持，推荐等级I，B级证据。五、其他急性期药物治疗1.他汀类药物治疗：发病前已规律服用他汀的患者，急性期继续维持原剂量他汀治疗；发病前未服用他汀的患者，推荐入院后24~48小时内启动高强度他汀治疗（阿托伐他汀40~80mg/d或瑞舒伐他汀20~40mg/d），可改善90天预后，降低复发风险，推荐等级I，A级证据。2.降纤治疗：对于不适合静脉溶栓、存在高纤维蛋白原血症（纤维蛋白原＞4g/L）的AIS患者，可予巴曲酶降纤治疗，推荐等级IIa，B级证据。3.神经保护剂：目前尚无足够的高质量循证医学证据支持常规应用神经保护剂改善AIS预后，不推荐常规使用各类神经保护剂，推荐等级III，A级证据，部分处于临床研究阶段的药物可在严格设计的研究中应用。4.血压管理：对于不符合再灌注治疗的患者，发病72小时内收缩压＜220mmHg、舒张压＜110mmHg，不推荐积极降压，避免降低脑灌注加重梗死，若收缩压≥220mmHg或舒张压≥110mmHg，可适度降压，24小时内降幅不超过15%，推荐等级I，B级证据；再灌注治疗后血压控制目标为＜180/105mmHg，推荐等级I，A级证据。六、脑水肿与颅内压增高的处理大面积脑梗死（梗死体积超过1/2MCA供血区）发病后1~5天为脑水肿高峰期，严重者可出现脑疝，是急性期主要死亡原因。处理原则：（1）一般处理：床头抬高15°~30°，保持呼吸道通畅，维持血氧饱和度＞94%，避免高血糖、发热、情绪激动，必要时予镇静治疗。（2）脱水降颅压：首选甘露醇，剂量0.25~1g/kg/次，每4~12小时快速静脉滴注，联合呋塞米间断静脉推注，可增强脱水效果；对于肾功能不全或低蛋白血症患者，可选用甘油果糖联合白蛋白脱水，推荐等级I，B级证据。（3）外科减压治疗：对于年龄＜60岁，发病48小时内的大面积大脑半球梗死，出现颅内压增高、脑疝前驱症状，推荐尽早行去骨瓣减压术，可降低死亡率约50%，推荐等级I，A级证据；年龄60~70岁的患者，经评估获益大于风险也可选择减压手术，推荐等级IIa，B级证据。对于大面积小脑梗死压迫脑干、出现梗阻性脑积水，推荐尽早行枕下减压术联合脑室外引流，可挽救生命，推荐等级I，B级证据。七、常见并发症处理1.出血转化：AIS出血转化发生率约为10%~20%，其中症状性出血转化约占3%~5%。无症状性出血转化无需停用抗栓治疗，定期复查头颅影像，根据病情调整抗栓方案；症状性出血转化立即停用所有抗栓、抗凝药物，予脱水降颅压，纠正凝血异常，必要时外科手术减压，推荐等级I，B级证据。2.卒中后癫痫：早发性癫痫（发病7天内）发作1次者，控制发作后无需长期服用抗癫痫药物，密切观察；反复发作或迟发性癫痫（发病7天后发作），按照原发性癫痫规范长期服用抗癫痫药物治疗，推荐等级I，B级证据。不推荐预防性应用抗癫痫药物，推荐等级III，A级证据。3.吞咽障碍与肺部感染：推荐所有AIS患者发病24小时内完成床旁吞咽功能筛查，存在吞咽障碍者，发病3~5天内予鼻胃管进食，避免误吸，推荐等级I，A级证据；吞咽障碍持续超过4周无法恢复者，推荐行经皮内镜下胃造瘘（PEG）喂养，优于长期鼻胃管，推荐等级I，B级证据。合并肺部感染患者，及时留取痰培养，根据药敏结果选择敏感抗生素，加强气道护理，推荐等级I，A级证据。4.深静脉血栓与肺栓塞：卧床AIS患者推荐尽早被动活动，抬高患肢，高风险患者（年龄＞70岁、瘫痪、肿瘤）推荐发病后1~3天启动低分子肝素预防性抗凝，可降低深静脉血栓发生率约60%，推荐等级I，A级证据；已经发生深静脉血栓或肺栓塞，规范抗凝治疗至少3个月，推荐等级I，A级证据。八、特殊病因人群的诊治推荐1.卵圆孔未闭相关隐源性卒中：年龄18~60岁隐源性AIS患者，证实PFO合并中大量右向左分流或房间隔瘤，推荐经皮PFO封堵术联合长期抗栓治疗，相比单纯药物治疗可降低卒中复发风险约50%，推荐等级I，A级证据。2.房颤合并AIS：非瓣膜性房颤合并AIS/TIA，CHA₂DS₂-VASc评分≥2分男性、≥3分女性，推荐发病后4~14天启动口服抗凝治疗，轻型卒中可提前至1~3天启动，优先推荐新型口服抗凝药（NOAC），不推荐NOAC者使用华法林控制INR2.0~3.0，推荐等级I，A级证据。3.症状性颈动脉狭窄：症状性颈动脉重度狭窄（70%~99%）合并AIS，推荐发病2周内完成颈动脉内膜剥脱（CEA）或颈动脉支架植入术（CAS），可降低卒中复发风险，推荐等级I，A级证据；中度狭窄（50%~69%）根据患者情况