中国急性缺血性卒中诊治指南2023

中国急性缺血性卒中诊治指南2023一、院前处理与卒中中心建设（一）院前识别与转运急性缺血性卒中（AIS）溶栓及取栓的治疗获益具有极强的时间依赖性，每延误1分钟救治，平均丢失190万个神经元，院前快速识别与转运是缩短救治时间的核心环节。推荐使用“BE-FAST原则”进行快速识别：B（Balance，平衡障碍）、E（Eyes，视力障碍）、F（Face，面部不对称）、A（Arms，肢体无力）、S（Speech，言语不清）、T（Time，快速呼救），对符合疑似卒中表现的患者，需立即拨打急救电话转运至有卒中救治资质的中心。急救转运过程中需完成以下处理：①建立静脉通路，优先选择上肢外周静脉，避免含糖液体输注；②监测生命体征，保持血氧饱和度≥94%，避免过度通气；③完成血糖检测，排除低血糖（<2.8mmol/L），对低血糖者予以10%葡萄糖静脉输注纠正；④采集发病时间、既往病史、用药史等关键信息，提前传输至接收医院卒中中心；⑤优先将符合大血管闭塞特征（NIHSS评分≥6分，存在意识障碍、凝视、偏身瘫痪等表现）的患者直接转运至具备机械取栓能力的高级卒中中心，避免不必要的基层转诊，可缩短发病到股动脉穿刺时间平均约70分钟。（二）卒中中心建设截至2023年，我国已建成超过5000家卒中中心，其中高级卒中中心近1200家，推荐构建“卒中中心-基层医疗机构”双向分级救治网络：①初级卒中中心需具备静脉溶栓资质，能够完成头颅CT、多模态CT检查，可开展24小时静脉溶栓服务；②高级卒中中心需具备24小时/7天机械取栓能力，可开展颅内外血管介入治疗、颈动脉内膜剥脱术，能够接收下级转诊的复杂病例；③所有卒中中心需建立“绿道”机制，实现患者未到、信息先到，缩短入院到静脉溶栓给药时间（DNT）和入院到动脉穿刺时间（DPT）。指南推荐目标：高级卒中中心DNT≤30分钟的患者比例应达到60%以上，DPT≤90分钟的患者比例应达到70%以上。二、急诊评估与诊断（一）急诊初步评估患者到达急诊后需按照“先救命后辨病”原则完成评估，推荐采用“10分钟评估、25分钟完成影像学检查”的目标流程：①10分钟内完成生命体征评估、NIHSS评分、采集病史，明确发病时间（对醒后卒中/发病时间不明者，以最后表现正常的时间作为发病时间起点）；②排除脑出血后，符合静脉溶栓指征者无需等待影像学进一步检查即可启动溶栓，无需等待血液检查结果（凝血功能除外）。血液学检查推荐项目：血糖、电解质、肾功能、心肌损伤标志物、凝血功能（PT、APTT、INR）、血常规、血型，无需等待上述结果即可启动影像学检查，仅低血糖会改变溶栓决策，需优先快速检测血糖。（二）影像学评估所有疑似AIS患者需尽快完成头颅非对比CT（NCCT）检查，排除颅内出血，NCCT可在10分钟内完成，是首选的初始影像学检查。对于疑似大血管闭塞、计划行血管内治疗的患者，推荐完成CT血管成像（CTA）检查，可快速明确颅内外大血管闭塞部位及程度，检出大血管闭塞的敏感度达95%以上，特异度达98%。对于发病时间不明（醒后卒中）、发病超过4.5小时但在24小时以内的患者，推荐完成多模态影像学检查评估梗死核心与缺血半暗带：采用CTP或MRIDWI+PWI序列，当缺血半暗带体积＞10ml，梗死核心体积＜70ml，不匹配比＞1.8时，符合再灌注治疗指征。研究显示，基于多模态影像学筛选的超时间窗患者，获益比例可达40%以上，显著优于单纯基于时间的筛选策略。MRI对于识别急性小梗死灶、后循环梗死优于NCCT，但因检查时间较长、不适合烦躁及生命体征不稳定患者，不推荐作为急诊首选。三、脑侧支循环评估与分级脑侧支循环是决定缺血半暗带存活时间、梗死进展速度的核心因素，充分评估侧支循环状态可辅助制定治疗决策、判断预后：①一级侧支（Willis环）：可通过CTA/MRA评估，前交通动脉、后交通动脉开放提示良好的初级侧支代偿；②二级侧支（眼动脉、软脑膜吻合支）：可通过DSA或CTA评估软脑膜侧支反流范围；③三级侧支（新生血管）：可通过CTP评估灌注状态。推荐采用美国介入和治疗神经放射学会/介入放射学会（ASITN/SIR）侧支循环分级系统：0级：无侧支血流到达缺血区；1级：缓慢侧支血流到达缺血周边区，始终存在部分无灌注区；2级：快速侧支血流到达缺血周边区，仅部分到达缺血中心区；3级：造影晚期可见缓慢但完全的侧支血流到达缺血中心区；4级：快速完全的侧支血流到达整个缺血中心区。分级≥2级提示侧支循环良好，患者更可能从再灌注治疗中获益。四、急性期再灌注治疗（一）静脉溶栓静脉溶栓是AIS首选的再灌注治疗方法，获益随时间延长显著下降：发病4.5小时以内的患者，推荐使用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），剂量为0.9mg/kg，最大剂量90mg，其中10%剂量静脉推注1分钟，剩余90%剂量静脉滴注60分钟，给药结束后24小时内复查头颅CT排除出血后启动抗血小板治疗。rt-PA治疗获益数据：发病3小时内治疗，每1000例患者可增加190例独立生活患者；发病3~4.5小时治疗，每1000例可增加110例独立生活患者，获益明确。发病4.5~6小时以内的患者，推荐使用尿激酶，剂量为100万~150万IU，其中10%剂量静脉推注，剩余剂量静脉滴注30分钟，我国尿激酶溶栓研究显示，该时间窗内治疗可使44%的患者获得90天良好预后，显著优于对照组。对于符合以下条件的轻型非致残性卒中患者（NIHSS≤3分），若存在进展性卒中风险、致残性神经功能缺损，推荐在发病4.5小时内予以rt-PA静脉溶栓：研究显示，该人群溶栓后90天良好预后比例较保守治疗提高12%，症状性颅内出血发生率仅为1.3%，无显著增加死亡风险。静脉溶栓禁忌症绝对禁忌症：①发病时间超过时间窗，且影像学不支持再灌注；②颅内出血史、活动性颅内出血；③近3个月有颅内手术、颅脑外伤、卒中史；④收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg，经降压无法达标；⑤血糖<2.8mmol/L或>22.2mmol/L；⑥CT提示大面积梗死（梗死体积超过1/3大脑半球）。相对禁忌症需结合患者获益风险比个体化评估。（二）血管内机械取栓对于前循环大血管闭塞（ICA颅内段、MCAM1段）AIS患者：①发病6小时以内，无论是否接受静脉溶栓，符合指征者均推荐行机械取栓；静脉溶栓不是取栓的禁忌，可桥接取栓治疗，也可对存在静脉溶栓禁忌症者直接取栓，现有研究显示直接取栓与桥接取栓的90天良好预后无显著差异，可根据患者情况选择；②发病6~24小时，经多模态影像学评估存在可挽救缺血半暗带，推荐行机械取栓。后循环大血管闭塞（椎动脉、基底动脉）AIS患者：①发病24小时以内，经影像学评估排除大面积脑干梗死（脑干梗死体积超过1/3，患者已脑疝晚期），推荐积极行机械取栓，我国BAOCHE研究显示，基底动脉闭塞发病6~24小时的患者，机械取栓可使42.4%获得90天独立预后，显著优于最佳药物治疗的25.8%，症状性颅内出血发生率仅为6.5%，获益明确。机械取栓推荐使用新一代支架取栓装置，不推荐常规使用球囊扩张成形或永久支架植入作为一线方案，可结合患者情况选择补救性支架治疗。操作推荐优先采用近端抽吸+支架取栓的联合方案，可提高一次再通率，缩短操作时间。血管内治疗目标：达到mTICI分级2b/3级再灌注，mTICI2b级指缺血区域50%以上恢复灌注，mTICI3级指完全恢复灌注，良好再灌注可使90天良好预后比例提高2倍以上。（三）超时间窗再灌注治疗的特殊情况对于醒后卒中，若发病到最后正常时间不超过24小时，经多模态影像学筛选存在缺血半暗带，符合指征者可予以静脉溶栓或机械取栓，WAKE-UP研究显示，基于DWI-FLAIR不匹配筛选的醒后卒中，rt-PA溶栓可使90天良好预后比例提高13%，安全有效。五、急性期药物治疗（一）抗血小板治疗不符合再灌注治疗的AIS患者，推荐发病后24小时内启动抗血小板治疗：①对于非轻型非致残性卒中，不符合静脉溶栓且无出血风险者，推荐阿司匹林150~300mg负荷量，之后每日75~150mg维持治疗；②对于发病24小时内，NIHSS评分≤3分的轻型缺血性卒中，或症状性颅内动脉狭窄70%~99%的高危患者，推荐给予双联抗血小板治疗：阿司匹林100mg+氯吡格雷300mg负荷量，之后阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d维持，持续21天，之后改为单药抗血小板，CHANCE研究显示该方案可降低23%的90天复发风险，不增加严重出血风险。溶栓后患者推荐24小时后复查头颅CT排除出血再启动抗血小板治疗，不推荐溶栓前提前使用抗血小板药物，避免增加出血风险。对于氯吡格雷携带CYP2C19功能缺失等位基因的患者，可替换为替格瑞洛，CHANCE-2研究显示，替格瑞洛联合阿司匹林可降低23%的卒中复发风险，优于氯吡格雷方案。（二）他汀类药物治疗AIS急性期推荐尽早启动他汀治疗，对于未服用他汀的患者，发病后尽早启动阿托伐他汀20~40mg/d治疗，对于既往已经服用他汀的患者，急性期继续维持原剂量或适当加量，SPARCL研究及我国人群研究显示，急性期启动高强度他汀可降低16%的卒中复发风险，改善神经功能预后。不推荐急性期使用大剂量他汀冲击治疗，避免增加肝损伤风险。（三）改善循环药物我国指南推荐，对于不符合再灌注治疗、存在静脉溶栓禁忌症的AIS患者，可在发病48小时内使用丁苯酞氯化钠注射液，丁苯酞可改善侧支循环，我国Ⅲ期临床研究显示，丁苯酞可使90天独立预后比例提高12.4%，安全性良好；也可使用尤瑞克林，适用于轻中度AIS，可改善缺血区域灌注，提高良好预后比例。（四）血压管理AIS急性期血压管理需遵循个体化原则：①对于接受静脉溶栓/机械取栓的患者，术前需将血压控制在<180/110mmHg，术后24小时内控制在<140/90mmHg，避免血压过高增加出血风险；②对于不符合再灌注治疗的患者，若血压<220/120mmHg，不推荐快速降压，发病7天后再逐步启动降压治疗，若血压≥220/120mmHg，可予以适度降压，降低幅度不超过基线血压的15%，避免快速降压加重脑灌注不足；③对于既往有高血压病史、长期血压控制良好的患者，发病数天后可恢复降压治疗，合并糖尿病、慢性肾病的患者目标血压为<130/80mmHg。（五）血糖管理AIS急性期高血糖与不良预后相关，推荐将血糖控制在7.8~10.0mmol/L，避免高血糖（>10mmol/L），同时严格避免低血糖，低血糖会加重脑损伤，显著增加死亡风险。对于需要肠外营养的患者，推荐常规使用胰岛素控制血糖，监测指尖血糖变化。（六）脑水肿与颅内压增高管理大面积脑梗死患者通常在发病2~5天出现脑水肿，3~5天达到高峰，可导致颅内压增高，甚至脑疝，处理推荐：①抬高床头30°，保持呼吸道通畅，避免颅内压增高因素（咳嗽、便秘、高碳酸血症）；②予以甘露醇、甘油果糖、呋塞米脱水降颅压，甘露醇推荐125~250ml每6~8小时一次，密切监测肾功能和电解质；③对于48小时内的大面积小脑梗死，压迫脑干导致脑疝风险者，推荐紧急行去骨瓣减压术，对于大面积大脑半球梗死，年龄＜60岁、发病48小时内出现中线移位、意识障碍加重者，去骨瓣减压术可降低死亡率约50%，推荐积极手术。六、并发症防治（一）出血转化AIS出血转化发生率约为10%~15%，其中症状性颅内出血发生率约为2%~5%，静脉溶栓后症状性出血发生率约为3.5%~5%，机械取栓后约为4%~8%，处理：①立即停用溶栓、抗凝、抗血小板药物，复查头颅CT，监测血压和凝血功能；②予以脱水降颅压，纠正凝血功能异常，输注血小板、新鲜冰冻血浆纠正凝血障碍；③对于出血量大、出现脑疝的患者，紧急外科手术清除血肿。无症状性出血转化无需特殊处理，可根据病情延后抗血小板治疗3~7天，待出血稳定后恢复。（二）癫痫AIS急性期癫痫发生率约为2%~5%，皮质梗死更易发生，推荐：①对于急性期发作一次癫痫，控制发作后无需长期维持抗癫痫治疗，仅对于反复发作者，按照癫痫指南长期用药；②不推荐预防性使用抗癫痫药物，预防性用药不能降低远期癫痫发生率。（三）肺炎与深静脉血栓AIS患者约15%~20%会发生卒中相关性肺炎，是急性期死亡的主要原因之一，推荐：①对于吞咽障碍患者，发病24小时内完成床旁饮水吞咽试验，误吸风险高者予以鼻饲饮食，定期口腔护理；②不推荐预防性使用抗生素，仅明确感染时予以针对性抗感染治疗。约10%~20%的AIS患者会发生下肢深静脉血栓（DVT），瘫痪患者发生率更高，推荐：①尽早启动下床活动，对于瘫痪卧床患者，予以间歇充气加压装置预防DVT；②对于高血栓风险、低出血风险的卧床患者，可予以低分子肝素预防性抗凝，发病后1~2天启动，可降低DVT发生率约40%，不显著增加颅内出血风险。七、血管病变评估与二级预防（一）颅内外大动脉粥样硬化性狭窄对于症状性颈动脉颅外段狭窄50%~99%的患者，推荐在发病2周内（最佳时机）评估，符合指征者行颈动脉内膜剥脱术（CEA），不适合CEA者可行颈动脉支架植入术（CAS），狭窄<50%者推荐药物治疗。对于症状性颅内动脉狭窄70%~99%的患者，推荐先予以药物治疗，即双联抗血小板+强化他汀+降压治疗，SAMMPRIS研究显示，药物治疗优于急诊支架植入，仅对于规范药物治疗仍发生缺血事件者，评估后可行介入治疗；狭窄50%~69%者不推荐积极介入治疗，优先药物治疗。（二）心源性栓塞对于合并心房颤动（包括阵发性房颤）的AIS患者，推荐发病后尽早启动抗凝治疗：①CHADS2评分≥2分的非瓣膜性房颤患者，推荐新型口服抗凝药（NOAC）：达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等，NOAC相较于华法林可降低19%的卒中复发风险，降低50%的颅内出血风险，优先推荐；对于不能耐受NOAC者可使用华法林，维持INR在2.0~3.0；②对于发病48小时内的房颤相关AIS，推荐尽早抗凝，对于大面积梗死，可延后至发病14天后抗凝，需结合出血风险个体化评估；③对于机械瓣膜置换术后的患者，推荐长期使用华法林抗凝，不推荐NOAC。（