中国卒中一级预防指南(2025版)

中国卒中一级预防指南(2025版)前言卒中是我国成年人致死、致残的首位病因，具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率的“四高”特点。最新流行病学数据显示，我国40岁及以上人群卒中患病率约为2.32%，每年新发卒中约287万例，卒中相关年死亡人数约177万，疾病负担占全球卒中总负担的30%以上。国内外大量研究证实，超过90%的卒中负担与可干预的危险因素相关，针对危险因素开展系统性一级预防可使卒中发病率降低30%~50%。本指南在《中国卒中一级预防指南2020》基础上，结合近5年国内外高质量循证医学证据、我国人群流行病学特征及疾病防控实践需求更新制定，旨在为各级医疗机构、公共卫生部门及相关从业者提供规范化的卒中一级预防指导，推动预防关口前移，降低我国卒中疾病负担。一、卒中危险因素分层与风险评估（一）危险因素分类1.不可干预危险因素：年龄（≥55岁风险显著升高）、性别（男性发病率高于女性）、种族（亚裔人群卒中风险高于欧美白人）、遗传因素（家族性脑血管病史、单基因遗传性脑血管病如CADASIL等）、低出生体重。2.可干预危险因素：行为危险因素：吸烟（包括二手烟暴露）、过量饮酒、不合理膳食、身体活动不足、长期睡眠障碍、心理压力过大。疾病危险因素：高血压、糖尿病、血脂异常、心房颤动、无症状颈动脉狭窄、高同型半胱氨酸血症、肥胖、代谢综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、偏头痛（尤其是有先兆的女性偏头痛）、慢性肾脏病。（二）风险评估工具推荐1.一般人群风险筛查：推荐使用《中国卒中风险评估量表（ChinaStrokeRiskScore,CSRS）》，纳入年龄、高血压病史、糖尿病病史、心房颤动史、吸烟、血脂异常、缺乏身体活动、卒中家族史8项指标，总分≥3分判定为卒中高风险人群，需启动强化干预。2.合并特定疾病人群评估：心房颤动患者推荐使用CHA₂DS₂-VASc评分评估栓塞风险，HAS-BLED评分评估出血风险，指导抗凝治疗决策。无症状颈动脉狭窄患者需结合狭窄程度、斑块稳定性、颅内灌注情况及全身危险因素综合评估卒中风险。3.风险评估频率：建议≥40岁人群每2年开展1次卒中风险筛查；高风险人群每6~12个月评估1次危险因素控制情况。二、行为危险因素干预（一）吸烟干预1.危害证据：主动吸烟可使缺血性卒中风险升高46%，出血性卒中风险升高25%；二手烟暴露使卒中风险升高30%，且暴露剂量与风险呈正相关。戒烟后5年，卒中风险可降至与不吸烟者相当水平。2.干预推荐：所有吸烟者均应接受戒烟咨询，必要时联合尼古丁替代疗法、戒烟药物（如伐尼克兰、安非他酮）辅助戒烟，干预成功率可提升2~3倍。全面落实公共场所、工作场所禁烟政策，减少家庭内二手烟暴露，医疗机构常规开展吸烟史问询及戒烟宣教。不推荐任何形式的“低焦油卷烟”“电子烟”作为戒烟替代方式，电子烟使用可显著增加青少年及中青年卒中发病风险。（二）饮酒干预1.危害证据：不存在所谓“安全饮酒剂量”，即使少量饮酒也会升高卒中风险。每日酒精摄入量每增加10g，缺血性卒中风险升高8%，出血性卒中风险升高12%；重度饮酒（每日酒精摄入量≥60g）人群卒中风险是不饮酒者的2.5倍。2.干预推荐：所有人群均应减少酒精摄入，最好完全戒酒。饮酒者每日酒精摄入量应控制在男性<25g、女性<15g（相当于白酒男性<50ml、女性<30ml，葡萄酒男性<200ml、女性<150ml，啤酒男性<500ml、女性<350ml）。高风险人群、孕妇及未成年人应严格禁酒。（三）膳食干预1.危害证据：高钠、低水果/蔬菜摄入、反式脂肪酸摄入过量是我国人群卒中高发的重要膳食因素。我国居民每日平均钠盐摄入量约为10.5g，远超世界卫生组织推荐的5g标准，高钠摄入可解释近20%的卒中发病。2.干预推荐：减钠补钾：每日钠盐摄入量≤5g，减少酱油、豆瓣酱、腌制食品、加工肉制品等高钠食物摄入，推广使用低钠高钾盐（慢性肾脏病患者除外），每日钾摄入量≥3510mg，可通过食用新鲜蔬菜、水果、坚果补充。平衡膳食模式：推荐采用DASH膳食（终止高血压膳食模式），每日摄入≥500g新鲜蔬菜、≥200g水果、50~150g全谷物、300~500ml低脂乳制品，优先选择鱼类、禽类等白肉作为蛋白质来源，减少红肉、加工肉、含糖饮料、油炸食品摄入，每日烹调用油≤25g。卒中高风险人群应避免长期大量摄入高嘌呤食物，减少高同型半胱氨酸血症发生风险。（四）身体活动干预1.获益证据：规律身体活动可使卒中风险降低25%~30%，其机制包括降低血压、改善血脂及胰岛素敏感性、控制体重、减少血管炎症反应等。2.干预推荐：健康成年人每周应进行至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、骑车、游泳，运动时心率达到（220-年龄）×60%~70%），或75分钟高强度有氧运动，同时每周至少2次抗阻运动（如哑铃、力量训练），每次抗阻运动覆盖主要肌肉群。老年人及合并慢性疾病者，可根据身体耐受情况调整运动强度，选择太极拳、八段锦等温和运动形式，避免久坐不动，每久坐1小时起身活动3~5分钟。不推荐以“突击运动”替代规律运动，剧烈运动可能诱发血压骤升，增加卒中风险，运动应循序渐进、长期坚持。（五）睡眠与心理干预1.睡眠干预：长期失眠（睡眠时长<6小时/天）、睡眠呼吸暂停、熬夜可使卒中风险升高40%以上。推荐成年人每日睡眠时长保持在7~8小时，OSA患者应通过持续气道正压通气（CPAP）、口腔矫治器或手术治疗改善通气，可降低20%~30%的卒中风险。2.心理干预：长期焦虑、抑郁、慢性压力可使卒中风险升高35%，A型行为模式（争强好胜、易怒）人群卒中风险显著升高。高风险人群应保持情绪稳定，必要时接受心理疏导、抗焦虑抑郁药物干预，减少情绪剧烈波动。三、疾病危险因素控制（一）高血压1.危害证据：高血压是卒中最重要的可干预危险因素，我国70%的卒中发病与高血压控制不佳相关。收缩压每升高10mmHg，缺血性卒中风险升高24%，出血性卒中风险升高37%；控制血压达标可使卒中风险降低30%~40%。2.干预推荐：一般高血压患者血压应控制在<140/90mmHg，合并糖尿病、慢性肾脏病、蛋白尿的患者应控制在<130/80mmHg，≥80岁的高龄患者可适当放宽至<150/90mmHg，耐受良好者可进一步降至<140/90mmHg。所有高血压患者均应首先开展生活方式干预，包括减钠、控制体重、规律运动、限酒等。生活方式干预3个月血压仍未达标者，或初诊血压≥160/100mmHg的患者，应立即启动药物治疗。降压药物优先选择长效制剂，推荐钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、利尿剂为一线用药，可根据患者合并症个体化选择，必要时联合用药。血压监测频率：未达标患者每周测量2~3次非同日血压，达标患者每月至少测量1次血压，优先推荐上臂式电子血压计家庭自测血压。（二）糖尿病1.危害证据：糖尿病患者缺血性卒中风险升高2~4倍，且发病年龄更早、预后更差，我国约18%的卒中发病与糖尿病相关。2.干预推荐：一般2型糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA₁c）目标值控制在<7.0%，老年患者可放宽至<8.0%，合并严重并发症者可进一步个体化调整。生活方式干预为糖尿病治疗基础，包括控制总热量摄入、规律运动、体重管理。口服降糖药优先选择具有心脑血管获益证据的药物，如胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），血糖控制不佳时联合胰岛素治疗。糖尿病患者应同时严格控制血压（<130/80mmHg）、血脂（低密度脂蛋白胆固醇LDL-C<2.6mmol/L，高风险者<1.8mmol/L），综合管理多重危险因素。糖尿病前期人群（空腹血糖6.1~7.0mmol/L或糖耐量试验2小时血糖7.8~11.1mmol/L）应每6个月监测1次血糖，通过生活方式干预延缓糖尿病进展，必要时启动药物干预。（三）血脂异常1.危害证据：LDL-C每升高1mmol/L，缺血性卒中风险升高21%；高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）每降低0.5mmol/L，卒中风险升高15%。我国约13%的卒中发病与血脂异常相关。2.干预推荐：风险分层管理：极高危人群（卒中高风险、合并糖尿病/冠心病/外周动脉疾病）：LDL-C目标值<1.8mmol/L或较基线降低≥50%。高危人群（高血压合并≥1项其他危险因素）：LDL-C目标值<2.6mmol/L或较基线降低≥30%。中低危人群：LDL-C目标值<3.4mmol/L。生活方式干预为基础，减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸摄入，增加膳食纤维摄入。LDL-C未达标者首选他汀类药物治疗，他汀不耐受者可选择依折麦布、PCSK9抑制剂等药物。高甘油三酯血症患者（甘油三酯≥5.6mmol/L）应首先启动贝特类药物治疗，降低急性胰腺炎风险；甘油三酯1.7~5.6mmol/L的高危患者，他汀治疗LDL-C达标后可联合高纯度鱼油（EPA/DHA≥90%）进一步降低卒中风险。血脂检测频率：正常人群每2~3年检测1次血脂，高风险人群每年检测1次，药物治疗患者每3~6个月监测血脂达标情况。（四）心房颤动1.危害证据：非瓣膜性心房颤动患者缺血性卒中风险升高5~7倍，约20%的缺血性卒中由心源性栓塞导致，且心源性卒中致残率、死亡率显著高于其他亚型。2.干预推荐：所有≥65岁人群应常规开展心房颤动筛查，通过脉搏触诊、心电图、动态心电图提高心房颤动检出率，尤其是阵发性心房颤动。非瓣膜性心房颤动患者CHA₂DS₂-VASc评分≥2分的男性、≥3分的女性，在评估出血风险后应启动口服抗凝治疗。抗凝药物优先选择新型口服抗凝药（NOAC，如达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班），瓣膜性心房颤动患者选择华法林治疗，INR控制在2.0~3.0。高出血风险（HAS-BLED评分≥3分）患者并非抗凝禁忌，应积极纠正可逆出血因素（如未控制的高血压、合并使用非甾体类抗炎药、过量饮酒），在严密监测下启动抗凝治疗，定期评估出血风险。抗凝治疗禁忌、或规范抗凝仍发生栓塞事件的高风险患者，可评估后行左心耳封堵术。不推荐CHA₂DS₂-VASc评分0分的男性、1分的女性进行抗凝治疗，可根据患者意愿选择阿司匹林抗板或无需抗栓治疗。（五）无症状颈动脉狭窄1.危害证据：无症状颈动脉狭窄≥70%的患者，年卒中发生率约为1%~2%，若合并不稳定斑块（斑块内出血、溃疡、纤维帽破裂），年卒中发生率可升高至3%~5%。2.干预推荐：卒中高风险人群应常规开展颈动脉超声筛查，评估狭窄程度及斑块稳定性。无症状颈动脉狭窄<50%的患者，以危险因素控制为主，坚持他汀+阿司匹林治疗，每年复查颈动脉超声评估狭窄进展。无症状颈动脉狭窄50%~69%的患者，在强化内科治疗（控制血压、血脂、血糖，戒烟限酒）基础上，每6个月复查颈动脉超声或CTA，若狭窄进展或斑块不稳定，可评估手术获益。无症状颈动脉狭窄≥70%，预期寿命>5年、外科手术或介入治疗风险较低的患者，可在强化内科治疗的基础上，考虑行颈动脉内膜切除术（CEA）或颈动脉支架置入术（CAS）。手术应在围术期卒中/死亡率<3%的中心开展，优先推荐CEA作为首选术式。（六）高同型半胱氨酸血症1.危害证据：血浆同型半胱氨酸每升高5μmol/L，缺血性卒中风险升高33%，我国高血压患者中约75%合并高同型半胱氨酸血症（H型高血压），是我国人群卒中高发的重要特征性危险因素。2.干预推荐：高同型半胱氨酸血症患者（血浆同型半胱氨酸≥15μmol/L），应每日补充叶酸0.8mg，联合维生素B₆、维生素B₁₂可进一步降低同型半胱氨酸水平。H型高血压患者推荐使用含有叶酸的固定复方降压制剂，在降压同时补充叶酸，可额外降低21%的卒中风险。不推荐常规检测MTHFR基因多态性指导叶酸补充，无论基因型如何，补充叶酸均可降低卒中风险。（七）肥胖与代谢综合征1.危害证据：体重指数（BMI）每升高5kg/m²，卒中风险升高12%；腹型肥胖（男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm）人群卒中风险升高37%。代谢综合征患者卒中风险升高2倍。2.干预推荐：成年人体重指数应控制在18.5~23.9kg/m²，男性腰围<90cm，女性腰围<85cm。肥胖患者应通过“控制热量摄入+规律运动”逐步减重，每周减重0.5~1.0kg为宜，减重目标为较基线体重降低5%~10%。BMI≥32.5kg/m²且合并糖尿病、高血压等危险因素的患者，保守治疗效果不佳时可考虑代谢手术治疗。代谢综合征患者应针对每个组分分别干预，优先控制血压、血脂、血糖，同时改善胰岛素抵抗。（八）其他疾病干预1.阻塞性睡眠呼吸暂停：高风险人群（打鼾、白天嗜睡、肥胖）应通过多导睡眠监测明确诊断，中重度OSA患者优先推荐CPAP治疗，可降低卒中风险。2.偏头痛：有先兆的女性偏头痛患者应避免吸烟、口服避孕药，减少偏头痛发作频率，频繁发作患者可预防性用药，降低卒中风险。3.慢性肾脏病：eGFR<60ml/(min·1.73m²)或尿微量白蛋白/肌酐≥30mg/g的患者，应严格控制血压、血糖、血脂，优先选择ACEI/ARB类药物延缓肾病进展，同时评估抗凝治疗风险。四、特殊人群一级预防策略（一）老年人群（≥65岁）老年人群多重危险因素并存，干预应遵循“个体化、适度、安全优先”原则：1.血压控制优先选择长效制剂，避免血压波动过大，高龄老人降压不应追求过低水平，避免体位性低血压导致脑灌注不足。2.抗凝治疗前充分评估出血风险，优先选择新型口服抗凝药，减少出血并发症。3.运动以低强度、规律的有氧运动为主，避免剧烈运动，同时预防跌倒。4.常规开展认知功能筛查，早期识别血管性认知障碍，及时干预。（二）育龄期女性1.不推荐35岁以上、有吸烟史、偏头痛史的女性使用口服避孕药，可选择其他避孕方式。2.妊娠期女性应监测血压、血糖，妊娠高血压患者优先选择拉贝洛尔、硝苯地平控制血压，避免使用ACEI/ARB类药物，子痫前期高风险女性可在孕12周后服用低剂量阿司匹林，降低妊娠相关卒中风险。3.产后避免长期卧床，适度活动，预防静脉血栓及栓塞事件。（三）青少年及中青年人群近年来我国45岁以下中青年卒中发病率以每年8.7%的速度上升，预防重点为纠正不良生活方式：1.加强学校、单位健康宣教，避免熬夜、久坐、高盐高糖饮食、过量饮酒、吸烟等不良习惯。2