中国卒中指南

中国卒中指南一、院前管理1.1卒中识别与转运公众需掌握“BEFAST”快速识别原则：Balance（平衡障碍，突发行走不稳）、Eyes（视力障碍，突发单眼/双眼视物模糊或复视）、Face（面部不对称，微笑时一侧口角歪斜）、Arm（肢体无力，双臂平举时一侧下垂）、Speech（言语不清，表达或理解困难）、Time（及时拨打120，记录发病时间）。对于疑似卒中患者，需避免自行驾车、步行就医，优先由急救车转运至具备卒中救治能力的医疗机构。急救人员抵达现场后，需在10分钟内完成初步评估：测量生命体征、快速血糖检测（排除低血糖导致的类似卒中症状）、确认发病时间（对于醒后卒中患者，以最后看起来正常的时间为发病起始时间）、进行院前卒中量表评分（常用洛杉矶院前卒中筛查量表，评分≥3分高度提示大血管闭塞）。对于发病4.5小时内疑似缺血性卒中患者，需遵循“绕行急诊、直达CT室”的转运流程，避免非必要检查延误救治时间。1.2院前预处理转运过程中需保持患者呼吸道通畅，昏迷患者头偏向一侧，避免呕吐物窒息；血氧饱和度维持在94%以上，低于该值时给予鼻导管吸氧（2-4L/min）；血压管控遵循“允许性高血压”原则，收缩压＜220mmHg、舒张压＜120mmHg时无需紧急降压，避免过度降压导致脑灌注不足；若患者出现癫痫发作，给予咪达唑仑10mg肌肉注射控制症状，同时避免强行按压肢体造成二次损伤。急救人员需提前将患者病情、发病时间、院前评估结果推送至目标卒中中心，启动院内卒中绿色通道，实现“患者未到、信息先到”，减少院内等待时间。二、急诊评估与诊断2.1急诊快速评估患者抵达急诊后，需在10分钟内完成卒中团队接诊：询问病史（发病时间、既往病史、用药史、近期手术史）、体格检查（重点评估神经功能缺损程度）、建立静脉通路（优先选择上肢肘正中静脉，避免下肢静脉输液）。25分钟内完成头颅CT平扫、血常规、凝血功能、血糖、电解质、心肌损伤标志物等核心检查，其中头颅CT平扫优先排除脑出血、颅内肿瘤等非缺血性病变，是急诊首选影像学检查。对于疑似大血管闭塞患者，可在CT平扫后直接完成CT血管造影（CTA）+CT灌注成像（CTP）检查：CTA明确颅内外血管闭塞部位及侧支循环情况，CTP评估缺血半暗带（即可逆性损伤的脑组织，是溶栓、取栓治疗的核心获益区域）。发病时间不明或醒后卒中患者，需通过CTP或磁共振弥散加权成像（DWI）+Flair序列不匹配判定是否存在治疗时间窗：DWI显示高信号梗死灶，Flair序列对应区域无明显高信号，提示发病时间在4.5小时内，符合静脉溶栓指征。2.2诊断标准急性缺血性卒中诊断需同时满足以下条件：①急性起病，神经功能缺损症状在数分钟至数小时内达到高峰；②存在局灶性神经功能缺损（如一侧肢体无力/麻木、言语障碍、吞咽困难、视野缺损等，少数可表现为全面性神经功能缺损）；③头颅CT或磁共振排除脑出血、蛛网膜下腔出血等非缺血性病因；④神经功能缺损无法用其他疾病（如低血糖、癫痫发作后Todd麻痹、颅内肿瘤等）解释。短暂性脑缺血发作（TIA）作为缺血性卒中的高危预警事件，诊断标准为：局灶性脑/视网膜缺血导致的短暂性神经功能缺损，症状持续时间通常＜1小时，且头颅影像学检查无对应急性梗死灶。TIA患者7天内卒中复发风险高达10%，需纳入急诊卒中高危人群管理。三、特异性治疗3.1静脉溶栓治疗静脉溶栓是目前急性缺血性卒中最有效的药物治疗手段，通过溶解血栓实现血管再通，改善患者预后。适应证：①年龄≥18岁；②临床诊断为急性缺血性卒中，存在明确的神经功能缺损；③发病4.5小时内（使用rtPA）或6小时内（使用尿激酶）；④患者或家属签署知情同意书。禁忌证：绝对禁忌证包括：既往颅内出血史、近3个月颅脑外伤/卒中/心肌梗死史、近1周内不易压迫部位的动脉穿刺史、颅内肿瘤/动脉瘤/动静脉畸形、活动性内出血、收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg且降压后未达标、血糖＜2.8mmol/L、头颅CT显示低密度梗死灶＞1/3大脑中动脉供血区。相对禁忌证包括：症状轻微且快速改善、妊娠、近2周内大型手术/外伤、近3周内消化道/泌尿系统出血、血小板计数＜100×10^9/L、国际标准化比值（INR）＞1.7或凝血酶原时间＞15s。给药方案：rtPA（重组组织型纤溶酶原激活剂）推荐剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），总剂量的10%在1分钟内静脉推注，剩余90%在60分钟内持续静脉泵入。尿激酶推荐剂量为100万-150万单位，溶于100-200ml生理盐水，30分钟内静脉滴注。溶栓治疗过程中每15分钟评估一次神经功能，监测血压，若患者出现严重头痛、恶心呕吐、血压骤升，需立即停止溶栓，紧急复查头颅CT排除出血转化。特殊人群溶栓：①发病4.5小时内的80岁以上高龄患者，获益明确，无禁忌证时可正常溶栓；②轻型致残性卒中患者（如言语障碍、精细运动受损影响日常生活），即使NIHSS评分＜6分，仍推荐溶栓；③醒后卒中患者经影像学评估符合DWI-Flair不匹配，可在发病9小时内给予静脉溶栓。3.2血管内介入治疗血管内介入治疗是大血管闭塞性卒中的核心治疗手段，可显著提高血管再通率，改善患者长期预后。适应证：①年龄≥18岁；②颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞导致的急性缺血性卒中；③发病6小时内可行直接机械取栓；发病6-24小时患者需符合以下影像学标准：CTP显示缺血核心体积＜70ml，缺血半暗带体积/缺血核心体积≥1.2，且缺血半暗带体积≥15ml；④NIHSS评分≥6分；⑤影像学评估梗死核心体积＜1/3大脑中动脉供血区；⑥患者或家属签署知情同意书。治疗方案：优先采用直接抽吸血栓术（ADAPT）或支架取栓术，血管再通目标为改良脑梗死溶栓分级（mTICI）≥2b级。对于符合静脉溶栓指征的患者，无需等待静脉溶栓完成，可同时启动血管内治疗流程，即“桥接治疗”。对于发病6小时内的前循环大血管闭塞患者，若所在医疗机构具备直接取栓能力，且预计溶栓到穿刺时间延迟＞45分钟，可直接行机械取栓。术后管理：术后24小时内严格控制血压＜140/90mmHg，避免过度灌注综合征；24小时复查头颅CT排除出血后，启动抗血小板治疗；术后72小时内每2小时评估一次神经功能，若出现症状加重，立即复查头颅CT及CTA，排查血管再闭塞或出血转化。3.3抗血小板治疗不符合静脉溶栓或血管内治疗指征的非心源性缺血性卒中患者，需在发病后24-48小时内启动阿司匹林治疗，首剂负荷量150-300mg，之后维持剂量75-100mg/天长期口服。对于溶栓治疗患者，需在溶栓后24小时复查头颅CT排除出血，再启动抗血小板治疗。轻型缺血性卒中（NIHSS评分≤3分）或TIA患者，发病24小时内启动双联抗血小板治疗：阿司匹林100mg/天+氯吡格雷75mg/天，持续21天后改为单药抗血小板治疗，可显著降低90天卒中复发风险。对于阿司匹林不耐受患者，可选用氯吡格雷75mg/天或替格瑞洛90mg/次、2次/天作为替代治疗。3.4抗凝治疗心源性栓塞性卒中患者（如合并心房颤动、心脏瓣膜病、人工心脏瓣膜置换术后），发病后4-14天启动抗凝治疗，需根据梗死面积调整启动时机：梗死面积＜1/3大脑中动脉供血区，发病4天即可启动；梗死面积1/3-2/3大脑中动脉供血区，发病7天启动；梗死面积＞2/3大脑中动脉供血区，发病14天启动，避免过早抗凝导致出血转化。常用抗凝药物：非瓣膜性心房颤动患者优先选用新型口服抗凝药（达比加群110mg/次、2次/天，或利伐沙班20mg/天），瓣膜性心脏病或人工瓣膜置换术后患者选用华法林，维持INR在2.0-3.0之间。3.5他汀类药物治疗所有缺血性卒中患者发病后均需启动高强度他汀治疗，阿托伐他汀40-80mg/天或瑞舒伐他汀20-40mg/天，将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在1.8mmol/L以下，或较基线水平下降≥50%。发病前已服用他汀的患者，入院后需继续服用，无需停药。他汀治疗过程中需监测肝功能、肌酸激酶，若转氨酶升高超过3倍正常上限、肌酸激酶升高超过5倍正常上限，需减量或停药。四、急性期并发症管理4.1颅内压增高与脑水肿大面积脑梗死患者发病后3-5天为脑水肿高峰期，易出现颅内压增高，严重者可发生脑疝。管理措施包括：①体位管理：床头抬高30°，保持头颈部中立位，避免颈部扭曲影响静脉回流；②渗透压治疗：20%甘露醇125-250ml快速静脉滴注，每6-8小时1次，或甘油果糖250ml静脉滴注，每12小时1次，同时监测肾功能、电解质及血浆渗透压，维持血浆渗透压在300-320mOsm/L；③对于药物治疗无效的严重颅内压增高，可行去骨瓣减压术，降低患者死亡率。4.2出血转化出血转化是溶栓、取栓治疗的常见并发症，分为症状性出血转化和无症状性出血转化。症状性出血转化定义为神经功能缺损症状加重（NIHSS评分升高≥4分），且头颅CT显示梗死灶内新发高密度出血灶。处理措施包括：①立即停止溶栓、抗血小板、抗凝等促出血药物使用；②静脉输注氨甲环酸1g，必要时12小时后重复给药；③严重脑出血导致颅内压增高者，参考脑出血诊疗指南行外科手术治疗；④对于需要重启抗栓治疗的患者，需评估出血风险及卒中复发风险，通常在出血转化后1-3个月重启抗凝治疗，缺血风险极高者可在出血后2-4周重启抗血小板治疗。4.3卒中相关性肺炎卒中患者因吞咽障碍、意识障碍易发生误吸，导致卒中相关性肺炎，是卒中患者死亡的重要原因。管理措施包括：①所有卒中患者入院24小时内完成吞咽功能筛查，筛查阳性者需进一步行饮水试验或视频吞咽造影检查，吞咽障碍患者给予鼻饲饮食，避免经口进食导致误吸；②鼓励患者侧卧位，定时翻身拍背，促进痰液排出，昏迷患者必要时行气管切开；③怀疑肺炎患者立即留取痰培养，经验性选用覆盖革兰阴性菌的抗生素治疗，之后根据痰培养结果调整用药，避免不必要的预防性使用抗生素。4.4深静脉血栓形成卒中患者肢体瘫痪、活动减少易发生下肢深静脉血栓，严重者可导致肺栓塞。管理措施包括：①鼓励患者早期活动，瘫痪肢体给予被动按摩、气压治疗，促进静脉回流；②对于D-二聚体升高、无出血风险的患者，给予低分子肝素4000IU/天皮下注射，预防深静脉血栓形成；③已发生深静脉血栓患者，需制动患肢，避免按摩挤压导致血栓脱落，同时给予抗凝治疗，若发生肺栓塞，立即请血管外科、呼吸科会诊处理。4.5癫痫发作卒中急性期癫痫发作发生率约为2%-33%，以全面性强直阵挛发作为主。单次癫痫发作需给予咪达唑仑、丙戊酸钠等药物控制症状，无需长期抗癫痫治疗；卒中后2-4周出现的早发性癫痫，需抗癫痫治疗3-6个月；卒中后迟发性癫痫（发病2周后出现）需长期抗癫痫治疗。优先选用不与抗血小板、抗凝药物发生相互作用的抗癫痫药物，如左乙拉西坦、拉考沙胺等。五、二级预防5.1危险因素控制高血压：缺血性卒中患者病情稳定后，需将血压控制在140/90mmHg以下，合并糖尿病、慢性肾病患者控制在130/80mmHg以下。优先选用长效降压药物，如氨氯地平、硝苯地平控释片、缬沙坦、厄贝沙坦等，避免血压波动过大。糖尿病：缺血性卒中患者糖化血红蛋白控制目标为＜7%，空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖＜10.0mmol/L。优先选用具有心脑血管获益的降糖药物，如二甲双胍、GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂。血糖控制需避免低血糖，血糖＜3.9mmol/L时需立即给予葡萄糖纠正。血脂异常：非心源性缺血性卒中患者LDL-C控制在1.8mmol/L以下，若使用最大耐受剂量他汀仍未达标，可联合使用依折麦布10mg/天，若仍未达标，加用PCSK9抑制剂治疗。生活方式干预：所有患者需戒烟限酒，男性每日酒精摄入量＜25g，女性＜15g，建议尽可能戒酒。饮食遵循低盐低脂原则，每日食盐摄入量＜5g，减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸摄入，增加蔬菜、水果、全谷物、优质蛋白质摄入。每周进行至少150分钟中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳等，运动时心率控制在（170-年龄）次/分左右。体重指数控制在18.5-23.9kg/m²，男性腰围＜90cm，女性腰围＜85cm。5.2颅内外动脉狭窄管理对于症状性颅内动脉狭窄患者（狭窄率≥70%，且狭窄部位对应近期发生的缺血性卒中或TIA），在强化药物治疗（双联抗血小板+强化他汀+危险因素控制）基础上，若仍有缺血事件发作，可考虑行颅内动脉支架植入术。对于无症状性颅内动脉狭窄患者，优先选择药物治疗，不推荐常规行支架植入术。症状性颈动脉狭窄患者（狭窄率≥70%），可在发病2周内行颈动脉内膜剥脱术（CEA）或颈动脉支架植入术（CAS），狭窄率50%-69%者可根据患者具体情况选择手术或药物治疗，狭窄率＜50%者不推荐手术治疗。5.3心源性卒中预防合并心房颤动的缺血性卒中患者，需长期抗凝治疗，CHA₂DS₂-VASc评分≥2分的男性、≥3分的女性患者，若无禁忌证均需抗凝治疗。对于无法长期耐受抗凝治疗、出血风险高的患者，可评估后行左心耳封堵术，降低卒中复发风险。合并卵圆孔未闭的年轻隐源性卒中患者，经评估存在右向左分流且分流量较大，可行卵圆孔封堵术，减少卒中复发。六、康复管理6.1早期康复启动卒中患者生命体征平稳、神经功能缺损症状不再进展48小时后，即可启动康复治疗。发病后14天内启动的早期康复可显著改善患者功能预后，降低致残率。早期康复内容包括：良肢位摆放、被动关节活动、坐位训练、吞咽功能训练、言语功能训练等，避免关节挛缩、肌肉萎缩、压疮等并发症发生。6.2恢复期康复发病后1-6个月为康复黄金期，需根据患者功能障碍情况制定个体化康复方案：肢体运动功能障碍患者给予运动疗法、作业疗法，结合镜像治疗、机器人辅助训练、经