2026年病历书写基本规范实务模考试题(含答案)

2026年病历书写基本规范实务模考试题(含答案)一、单项选择题（每题1分，共20分）1.病历书写应当遵循的基本原则是（）。A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.主观、全面、详细、及时、完整、规范C.客观、真实、详细、及时、整齐、规范D.客观、真实、准确、及时、完整、美观答案：A解析：《病历书写基本规范》明确要求病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。B、C、D三项将"真实、准确"替换为"主观、详细、美观"等，均不符合规定。2.入院记录应当在患者入院后多长时间内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C3.首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成？A.2小时B.4小时C.8小时D.24小时答案：C4.主治医师首次查房记录应当在患者入院后多长时间内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.1周内答案：B5.抢救记录应当在抢救结束后多长时间内据实补记？A.2小时B.4小时C.6小时D.12小时答案：C解析：抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，以保证抢救记录的及时性与真实性。6.死亡记录应当在患者死亡后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C7.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内完成？A.24小时内B.3天内C.1周内D.15天内答案：C8.病历书写过程中出现错字时，下列处理方式正确的是（）。A.用涂改液覆盖原字迹后重写B.用刀片刮去原字迹后重写C.用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名D.将整页撕去重新书写答案：C解析：病历不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。修改时应将错字用双线划出，保留原记录清楚可辨，注明修改时间并由修改人签名。9.关于日常病程记录的书写频率，下列哪项不符合规定？A.病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少1次B.病重患者至少每天记录1次C.病情稳定的患者至少每3天记录1次D.病情稳定的患者至少每周记录1次答案：D解析：病情稳定的患者，日常病程记录至少每3天记录1次，而非每周1次。10.手术记录应当在术后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C11.手术记录一般应当由谁书写？A.手术者B.第一助手C.巡回护士D.麻醉医师答案：A解析：手术记录由手术者书写；特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名。巡回护士负责手术护理记录，麻醉医师负责麻醉记录。12.下列主诉书写符合规范的是（）。A.冠心病2年，加重伴胸痛1天B.反复胸闷、胸痛2年，加重3天C.反复咳嗽、咳痰2年，右膝关节疼痛1周D.发现血压升高3年，头晕1周答案：B解析：主诉应为患者本次就诊的主要症状（或体征）及持续时间，一般不超过20个字，不使用诊断名称。A项使用了诊断名称"冠心病"；C项并列两个互不相关的症状；D项以无症状的体检发现为主体且与头晕缺乏必然联系，均不符合主诉书写要求。13.会诊意见记录应当由谁书写并签名？A.申请会诊科室的经治医师B.会诊医师C.责任护士D.科主任答案：B14.转入记录应当在患者转入后多长时间内完成？A.6小时B.8小时C.24小时D.48小时答案：C解析：转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。15.病危（重）通知书应当由谁向患者家属告知并签署？A.责任护士B.经治医师或值班医师C.科主任D.医务科工作人员答案：B16.患者入院不足24小时死亡的，应当书写（）。A.死亡记录B.24小时内入院死亡记录C.抢救记录D.死亡病例讨论记录答案：B解析：患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录，内容参照死亡记录的要求书写。17.发生医疗纠纷需封存病历时，封存的病历资料由谁保管？A.患者本人B.医疗机构C.医患双方共同委托的第三方D.卫生行政部门答案：B解析：封存病历应当在医患双方在场的情况下进行，封存件由医疗机构保管，任何一方不得擅自启封。18.关于电子病历，下列说法正确的是（）。A.电子病历不具有法律效力B.电子病历与纸质病历具有同等效力C.电子病历无需医务人员签名D.电子病历可以随意修改且不留痕迹答案：B19.出院记录应当在患者出院后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C20.病历书写一般应当使用（）。A.蓝黑墨水或碳素墨水B.纯蓝墨水C.铅笔D.红色墨水答案：A解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水；需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。红色墨水仅用于特殊标记，如过敏药物警示等。二、多项选择题（每题2分，共20分）1.下列属于病历书写基本要求的有（）。A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.字迹清晰、语句通顺E.使用蓝黑墨水或碳素墨水书写答案：ABCDE解析：以上各项均为病历书写基本要求的具体体现，涵盖内容要求、文字要求与书写工具要求。2.下列属于住院病历组成部分的有（）。A.体温单B.医嘱单C.入院记录D.病程记录E.手术同意书答案：ABCDE解析：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录及各类同意书、术前讨论记录等均属于住院病历的组成部分。3.关于病历书写中错字的修改，下列说法正确的有（）。A.应当用双线划在错字上B.应当保留原记录清楚、可辨C.应当注明修改时间D.修改人应当签名E.可以采用刮、粘、涂等方法去除原字迹答案：ABCD解析：修改病历不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，E项错误。4.下列属于病历书写时限要求正确的有（）。A.入院记录于患者入院后24小时内完成B.首次病程记录于患者入院后8小时内完成C.抢救记录于抢救结束后6小时内据实补记D.手术记录于术后24小时内完成E.出院记录于患者出院后24小时内完成答案：ABCDE解析：五项时限均为《病历书写基本规范》的明确要求，是病历质控的常见考点。5.关于知情同意书的签署，下列说法正确的有（）。A.手术同意书应当由患者或授权委托人签署B.特殊检查、特殊治疗同意书应当由患者或其授权委托人签署C.知情同意书可以由经治医师代替患者签署D.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签署E.知情同意书无需注明签署日期答案：ABD解析：知情同意书必须由患者本人或授权委托人在知情的基础上自愿签署，医师不得代签；签署日期为必备内容，C、E两项错误。6.下列属于病历书写常见不规范行为的有（）。A.病程记录照抄模板，缺乏病情分析B.病历书写后由他人代签名C.病程记录前后记录相互矛盾D.字迹潦草难以辨认E.抢救时口头医嘱未在抢救结束后及时补记答案：ABCDE解析：以上各项均影响病历的真实性、完整性、及时性，属于病历质量检查中常见的缺陷。7.会诊意见记录应当包括的内容有（）。A.申请会诊科室B.会诊时间C.会诊意见D.会诊医师签名E.患者住院费用答案：ABCD8.关于死亡记录的书写，下列说法正确的有（）。A.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成B.死亡时间应当精确到分钟C.死亡记录由经治医师书写D.死亡记录必须经科主任签名后方可归档E.死亡记录应当记录诊疗经过和抢救经过答案：ABCE解析：《病历书写基本规范》未要求死亡记录须经科主任签名，由经治医师书写并签名即可，D项错误。9.关于病历的复制与封存，下列说法正确的有（）。A.患者有权按照规定复制病历资料B.封存病历应当在医患双方在场的情况下进行C.封存的病历可以是复印件D.患者可以将封存件带回家中保管E.封存件由医疗机构保管答案：ABCE解析：封存件由医疗机构保管，不得由患者带回家中，D项错误。10.首次病程记录的正文内容应当包括（）。A.病例特点B.初步诊断C.诊断依据D.鉴别诊断E.诊疗计划答案：ABCDE解析：首次病程记录内容包括病例特点、拟诊讨论（初步诊断、诊断依据、鉴别诊断）和诊疗计划三大组成部分。三、判断题（每题1分，共10分）1.主诉中可以直接使用诊断名称，如"冠心病2年"。答案：错误解析：主诉应当使用症状、体征进行描述，一般不超过20个字，不得使用诊断名称。2.入院记录应当在患者入院后24小时内完成。答案：正确3.抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。答案：正确4.日常病程记录可以由责任护士代为书写并签名。答案：错误解析：日常病程记录由经治医师书写。护士的病情观察情况应记录于护理记录单，护理记录与病程记录不能互相替代。5.电子病历与纸质病历具有同等法律效力。答案：正确6.实习医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。答案：正确7.病历书写中出现错字时，可以刮去原字迹后重新书写。答案：错误解析：不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，应采用双线划改并注明修改时间、修改人签名。8.出院记录由经治医师在患者出院后24小时内完成。答案：正确9.病历中患者年龄应当填写实足年龄，新生儿应当精确到天数或小时。答案：正确10.患者死亡后，其近亲属不得复制死亡记录。答案：错误解析：按照病历管理有关规定，患者死亡后，其近亲属有权依法申请复制死亡记录等病历资料。四、填空题（每空1分，共15分）1.病历书写应当客观、真实、______、______、完整、规范。答案：准确；及时2.入院记录应当在患者入院后______小时内完成；首次病程记录应当在患者入院后______小时内完成。答案：24；83.抢救记录应当在抢救结束后______小时内据实补记，并加以______。答案：6；注明4.日常病程记录中，病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少______次；病情稳定的患者至少每______天记录1次。答案：1；35.病历书写过程中出现错字时，应当用________划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。答案：双线6.手术记录应当在术后______小时内完成；出院记录应当在患者出院后____小时内完成；死亡记录应当在患者死亡后______小时内完成。答案：24；24；247.病危（重）通知书应当一式________份，一份交患者家属保存，一份粘贴在病历中保存。答案：两（2）8.死亡记录中的死亡时间应当精确到________。答案：分钟五、简答题（每题4分，共20分）1.简述病历书写的基本要求。答案：(1)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范；(2)应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，需复写的资料可使用蓝或黑色油水的圆珠笔；(3)使用中文和规范医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，各项记录注明日期和时间；(4)实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名；(5)病历书写过程中出现错字时，用双线划改并注明修改时间、修改人签名，不得涂改、伪造、隐匿、篡改、销毁病历。2.简述主诉的书写要求。答案：(1)主诉是促使患者本次就诊的主要症状（或体征）及持续时间；(2)内容简明扼要，一般不超过20个字，症状在前、持续时间在后；(3)不使用诊断名称；(4)主诉应当与现病史、初步诊断相互呼应、保持一致。3.简述首次病程记录的内容及完成时限。答案：首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成，由经治医师或值班医师书写。内容包括三大方面：(1)病例特点：提炼患者病史、查体、辅助检查中最具特征性的表现；(2)拟诊讨论：提出初步诊断，分析诊断依据，并列出需要鉴别的疾病及鉴别要点；(3)诊疗计划：明确下一步拟施行的检查、治疗措施及工作安排。4.简述抢救记录的内容及补记时限。答案：抢救记录是指患者病情危重、采取抢救措施时所作的记录。内容包括：病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明；参加抢救的医师应及时审核并签名。5.简述出院记录应当包括的内容。答案：出院记录内容包括：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。出院记录由经治医师书写，应当在患者出院后24小时内完成。六、实务分析题（每题3分，共15分）1.实习医师小李在书写病程记录时写错了一个字，准备用涂改液涂掉后重写，被带教老师制止。请说明病历书写中出现错字的正确处理方法。答案：书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，注明修改时间，并由修改人签名；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。实习医师书写的病历，还应当经带教老师（本医疗机构注册的医务人员）审阅、修改并签名。解析：病历是医疗纠纷处理中的重要证据，涂改、刮擦会破坏病历的原始性与真实性。双线划改既保留原记录可辨，又体现了修改的规范性与可追溯性。2.一名急性心肌梗死患者经抢救后生命体征趋于平稳，值班医师因忙于处理其他患者，直到抢救结束8小时后才补写抢救记录。该做法是否符合规定？请说明理由。答案：不符合规定。抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。该医师补记时间已超过6小时，不符合时限要求。补记时应注明"补记"及补记时间，如实记录病情变化、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称，并由参加抢救的医师审核签名。解析：超过时限补记会影响抢救记录的及时性与真实性，属于病历书写缺陷，在病历质控和医疗纠纷处理中均会作为不利因