山西金能科技有限公司“10.31”事故调查报告

山西省晋中市寿阳县山西金能科技有限公司“10·31”一般起重伤害事故调查报告山西省晋中市寿阳县山西金能科技有限公司“10·31”一般起重伤害事故调查组年月日1目录一、事故基本情况二、事故发生单位以及设备情况三、事故发生过程以及应急救援情况四、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况五、事故原因以及性质认定六、责任认定以及处理建议七、事故防范以及整改措施2山西省晋中市寿阳县山西金能科技有限公司“10·31”一般起重伤害事故调查报告一、事故基本情况2025年10月31日下午16时30分，山西金能科技有限公压致死的一般起重伤害事故，直接经济损失约390万元。第493监督管理总局令第502025年11月102025年11月25市市场监督管理局，成员包括市应急局、市公安局、市工信局、派员参加，依法开展事故调查工作。3议，以及事故防范和整改措施建议。二、事故发生单位以及设备情况（一）事故发生单位情况以下简称山西金能年年山西寿阳段王煤业集团有限公司整合为全资年月日，更名为山西金能科技有限公司。（图）图1：山西金能科技有限公司大门（由南向北拍摄）1-1自然人投资或控股的法人独4不含许可类专业设备制造安装服务等。（二）事故车间相关情况山西金能综合二车间总面积为12672置隔断门，独立作业。事发位置位于喷漆车间，面积，涂完好的零部件转运至机加工车间进行加工。（图2）图2：事故车间（三）事故设备设施情况15年月投入使用，使用登记证编号：起晋KH0003（12）；下次检验日期为年8起升高度：9m；跨度：16.5m；工作级别：A5；大车运行速度：90.7m/min；小车运行速度：43.8m/min。（图）图3：涉事起重机械24*5.3T3.88m，制造单位：泰兴市永兴索具有限公司。（图4）图4：索具图5：后连杆32170mm×宽1300mm×高6重1670kg。（图43.0m×1.93m距1.43m。（图6）图6：轨道平板车（四）事发天气情况事故发生当天天气晴好，气温正常，无降水、强风、浓雾、图7）图7：事发天气情况7三、事故发生过程以及应急救援情况（一）事故发生过程年月日时分，张晶操作起重机械，利用环链吊索一次吊装4个后连杆（总高1880mm、总重6680kg），平板车上。时2个环链吊钩挂在轨道平板车南侧2时落坠下砸中张晶，并压在其头、胸部致死。（二）事故应急救援处置情况年月日时分事故发生后，喷漆工姜联青操作起重机械将后连杆从张晶身上吊起移开；时分张焕龙拨打急救电话；时分左右，120到达公司食堂门口，张武生、王振明器官流出，认为张晶已死亡，王振明遂安排张焕龙取消120；时分，张焕龙拨打电话取消120；817时7时1能联系家属协商处理善后事宜。（三）信息报送情况2025年10月31日16时30分，除锈工周伟当面向车间副告事故情况；2025年10月31日16时32分，车间副主任张焕龙给车间主任胡晓峰打电话汇报情况；2025年10月31日16时33分，车间主任胡晓峰给生产副总经理王振明电话汇报；2025年10月31日16时36分，生产副总经理王振明打电2025年11月8日8时30分左右，总经理潘全生和总工程了事故情况；2025年11月8日9时38分，山西金能安环部副部长姚晓燕向寿阳县应急管理局值班电话进行报告；2025年11月8日9时38分，山西金能安环部副部长姚晓燕向寿阳县公安局办公室电话进行报告；92025年11月8日9时40分，山西金能安环部副部长姚晓燕向寿阳经济技术开发区管理委员会值班电话进行报告；2025年11月8日10时54燕通过微信电话向寿阳县工业和信息化局副局长闫凯兵进行电话报告；2025年11月8寿阳县应急管理局经核查后上报市应急局。2025年11月8即上报省应急厅和市人民政府。四、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况（12号，已婚，育有一儿一女。与山西金能签订劳动合同有效期至年1月1日，工种为组装钳工，事发时为班组长。3（（二）事故未造成设施设备损坏。事故罚款等），直接经济损失约390万元。五、事故原因以及性质认定（一）直接原因死者直接导致事故发生的严重违章作业行为，是造成本次事故最直接、最根本的原因。1.总重约6680kg）规定，形成了重心高、稳定性差的危险状态；2.最基本的防倾覆、防滑落保障；3.GB/6067.1-2010后连杆）施加了水平方向的破坏力。张晶头、胸部致死。（二）间接原因对事故迟报负有直接责任。1.安全作业工艺，从硬件和流程上丧失了事故防范的基础条件。2.“根治。3.排查仅走流程，整改闭环管理机制落实不到位。（三）调查发现的其他主要问题1.作为山西金能上级公司，对此次事故的发生和迟报负有管理责能未按集团要求修订生产安全事故应急预案的问题未及时发现，且在11月3日周例会上明确提出“汲取事故教训”“督导各单地。在山西金能11月8日上报事故前，始终未有察觉，对事故迟报问题失察失管。2.监督检查职责和入企检查程序，检查人员未持有相关执法证件；监督检查工作流于形式，复查记录与实际整改情况严重偏差，2025年两次检查均发现山西金能“未及时修订应急救援预案”化解安全隐患，对本次事故的发生负有属地监管责任。3.产车间违章使用起重机械作业和特种设备相关人员违反安全技术规范等行为监管不力；监督检查记录填写不符合现场检查要号）”等信息，对被检查单位意见的不当表述未进行提醒更正，对事故的发生负有监管责任。4.2024〕104管责任。5.2024104报属地市场监管部门，对事故的发生负有行业管理责任。（四）事故性质安全事故。报送寿阳县各监管部门和寿阳县人民政府，属于事故迟报。六、责任认定以及处理建议（一）相关企业1备安全法》等有关法律法规给予行政处罚。2.段王集团。迟报负有管理责任，建议该集团向寿阳县人民政府作出书面检（二）山西金能有关人员（81.司规定超高堆码后连杆，且在未采取任何防滑落措施的情况下，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究其相关责任。2.继续协助张晶作业，对该起事故负有间接责任。建议：山西金能按照公司有关规定对其进行处理。3.等不安全行为没有进行严格管控，对该起事故负有主要领导责委进行处理；同时建议山西金能按照公司有关规定对其进行处4.并督促整改，对该起事故负有主要领导责任。委进行处理；同时建议山西金能按照公司有关规定对其进行处5.行车间生产安全管理职责，对车间安全生产管理缺乏实质性措要领导责任。委进行处理；同时建议山西金能按照公司有关规定对其进行处6.隐患排查流于形式，对该起事故负有重要领导责任。委进行处理；同时建议段王集团按照集团有关规定对其进行处7.邢占民，山西金能分管安全总工程师兼特种设备安全总改不力，对该起事故负有重要领导责任。8.事故发生负有重要领导责任，对事故迟报负有直接责任。建议段王集团按照集团有关规定对其进行处理。（三）段王集团有关人员（21.流于形式，未发现山西金能存在的制度不落实等系统安全隐患，责任。2.起事故发生和事故迟报负有领导责任。（四）相关部门有关公职人员对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门的委进行处理。（五）其他建议中市人民政府作出书面检查。寿阳经济技术开发区管理委员会、寿阳县市场监督管理局、民政府作出书面检查。七、事故防范以及整改措施（团、山西金能）1扣落地。特别是要严格生产安全事故报告纪律，明确报告时限、程序、内容与责任，杜绝迟报、漏报、谎报、瞒报。2级单位、所属企业的安全监督管理职责。制定并实施“无盲区、不实、复查流于形式等问题。3如情景模拟、案例剖析、现身说法等），注重教育效果评估，（钩，确保各级管理人员和一线员工真正理解并掌握岗位安全职责、操作规程、应急处置和报告要求。4畅的问题。（二）针对监管部门监管层面存在的问题1产领域的属地监管职责范围、权限和具体工作内容，制定详细、可操作的属地安全生产管理办法或实施细则；寿阳县应急管理产管理工作规