医院安全隐患排查制度

医院安全隐患排查制度第一章总则第一条为进一步加强医院安全管理，建立健全安全隐患排查治理长效机制，预防和减少各类安全事故的发生，保障患者、家属及其他来访人员的生命财产安全，保障医务人员的执业安全，维护医院正常的医疗秩序，根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国消防法》、《医疗纠纷预防和处理条例》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规及卫生行业标准，结合本院实际情况，特制定本制度。第二条本制度所称安全隐患，是指医院在运行及医疗服务过程中，违反安全生产法律法规及规章制度，或者因其他因素可能导致事故发生的人的不安全行为、物的不安全状态、环境的不安全因素以及管理上的缺陷。第三条安全隐患排查工作坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，实行“谁主管、谁负责”、“谁使用、谁负责”、“管业务必须管安全”的原则，建立全员参与、分级负责、层层落实的排查治理体系。第四条本制度适用于医院各科室、各部门（以下简称各部门）及全体工作人员。包括但不限于临床、医技、行政、后勤、保卫、基建、信息等所有职能部门及在院进行学习、实习、进修、施工的外来单位和人员。第二章组织架构与职责第五条医院成立安全生产委员会（以下简称“安委会”），作为医院安全隐患排查治理工作的最高领导机构。安委会主任由院长担任，副主任由分管副院长担任，成员由各职能科室负责人及关键业务骨干组成。安委会下设办公室，办公室设在保卫科（或总务科/安全科），负责日常安全隐患排查的组织、协调、监督、汇总及上报工作。第六条安委会的主要职责：（一）贯彻落实国家有关安全生产的法律法规和政策；（二）审定医院安全隐患排查治理工作的规章制度和年度工作计划；（三）定期召开安全生产工作会议，分析研判医院安全形势，部署重大隐患排查治理任务；（四）对重大安全隐患的整改方案进行决策，并督促落实整改资金、期限和责任人；（五）组织对重特大安全事故的调查处理。第七条各职能部门负责人是本部门安全隐患排查治理工作的第一责任人，对本部门的安全隐患排查治理工作负全面责任。其主要职责包括：（一）组织制定本部门安全隐患排查的具体实施细则和年度计划；（二）组织实施本部门的日常巡查、专项检查和节假日检查，建立隐患排查台账；（三）对发现的一般隐患立即组织整改；对不能立即整改的隐患，制定临时监控措施并上报；（四）定期向安委会办公室汇报本部门隐患排查治理情况。第八条全体员工有义务在各自岗位上严格遵守安全操作规程，发现安全隐患应立即采取应急措施（如切断电源、疏散人员等），并第一时间向本部门负责人或安委会办公室报告。鼓励员工通过合理化建议、匿名举报等方式参与安全隐患排查工作。第三章安全隐患排查内容与标准第九条医疗安全核心制度落实情况排查。重点排查首诊负责制、三级查房制度、交接班制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度等十八项医疗核心制度的执行情况。是否存在制度执行流于形式、记录不完整、关键环节缺失等问题。第十条医疗技术临床应用管理排查。排查新技术新项目准入、手术分级管理、高风险技术操作授权等是否合规。重点检查是否存在超范围执业、非卫生技术人员从事诊疗活动、未经批准开展限制性医疗技术等行为。第十一条院感防控隐患排查。（一）重点科室排查：对手术室、重症监护室（ICU）、新生儿病房、血液透析室、内镜中心、消毒供应中心、检验科、口腔科等重点部门进行排查。检查布局流程是否合理，洁污流线是否交叉，通风换气系统是否正常运行。（二）消毒隔离：排查重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌流程是否规范，消毒产品是否资质齐全并在有效期内，多重耐药菌隔离措施是否落实到位。（三）医疗废物管理：排查医疗废物的分类收集、专用包装、暂存地点、交接登记、集中处置等环节。严禁医疗废物混入生活垃圾或流失。第十二条用药安全排查。（一）药事管理：排查特殊药品（麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品）的“五专”管理（专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记）落实情况，是否存在账物不符、处方不规范等问题。（二）药品储存：排查药房、药库及科室备用药品的储存条件（温湿度、避光、防潮等）。重点检查高危药品、易混淆药品、听似看似药品的标识是否醒目，存放是否符合要求。（三）输液安全：排查静脉用药调配中心的洁净环境及配置流程，科室护士站输液执行过程中的查对落实情况。第十三条消防安全隐患排查。（一）消防设施器材：排查火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、消火栓系统、防排烟系统、应急照明和疏散指示标志等是否完好有效，灭火器压力是否正常，是否定期维保。（二）安全疏散：排查疏散通道、安全出口是否畅通，是否被锁闭、堵塞、占用；常闭式防火门是否关闭，防火卷帘下是否堆放物品。（三）用火用电用气：排查病房、办公室、值班室是否存在违规使用大功率电器、私拉乱接电线、超负荷用电现象；食堂燃气管道、阀门、报警装置是否正常；维修施工是否违规动火作业。（四）重点部位：排查制氧站、锅炉房、配电室、物资库房、病理科等重点防火部位的防爆、防火措施落实情况。第十四条设备设施安全排查。（一）特种设备：排查电梯、压力容器（含消毒锅）、高压氧舱、医用氧舱等特种设备是否取得使用登记证，是否在检验有效期内，安全附件是否灵敏可靠，作业人员是否持证上岗。（二）急救设备：排查除颤仪、呼吸机、监护仪等生命支持类急救设备的完好率和待机状态，电池电量是否充足，耗材是否备齐，是否定期进行性能测试。（三）电气设备：排查配电箱、开关柜、线路老化情况，接地保护是否可靠，大型医疗设备的接地电阻是否符合要求。第十五条后勤保障安全排查。（一）供水供电：排查双回路供电切换功能，发电机应急启动功能及油料储备；二次供水设施清洗消毒及水质检测情况。（二）食品安全：排查食堂餐饮服务许可证、从业人员健康证，食品采购索证索票及台账记录，食品加工过程生熟分开、餐具消毒、食品留样等制度落实情况。（三）环境安全：排查院内地面防滑、扶手稳固、护栏高度、无障碍设施等，防止患者跌倒、坠床。（四）污水处理：排查污水处理站设备运行情况，排放水质是否达标，余氯监测记录。第十六条信息安全排查。（一）网络安全：排查防火墙、入侵检测、防病毒系统等安全设备的防护策略及运行日志，是否存在弱口令、非授权访问漏洞。（二）数据安全：排查患者隐私数据的加密存储、传输备份情况，是否建立了数据灾备体系，防止数据泄露、丢失和被篡改。（三）终端安全：排查全院电脑终端是否安装杀毒软件，是否违规接入外网，是否存在使用未注册软件情况。第十七条治安防范隐患排查。（一）人防物防技防：排查安保人员配备数量及在岗情况，防护器材（钢叉、盾牌、头盔等）配备情况，重点部位视频监控覆盖率及存储时间是否符合规定（不少于90天），一键报警装置是否完好。（二）医患纠纷处置：排查投诉接待流程，是否建立了医患纠纷预警机制，安保人员对突发治安事件的应急响应速度。（三）车辆管理：排查院内车辆进出登记、停放秩序，特别是急救通道是否被违停车辆占用。第四章排查方式与频次第十八条医院安全隐患排查采取日常巡查、专项检查、季节性检查、节假日检查、综合性检查等多种方式进行。第十九条日常巡查。各部门每日至少组织一次巡查。重点检查本部门范围内的医疗操作规范、设备运行状态、消防通道畅通情况、水电安全及人员在岗在位情况。科室护士长或科室指定安全员应做好每日巡查记录。第二十条专项检查。由相关职能部门牵头，针对特定领域或重点环节进行深入检查。（一）医疗安全专项检查：由医务部、护理部牵头，每季度至少一次，重点检查核心制度、病历书写、院感防控等。（二）消防安全专项检查：由保卫科牵头，每月至少一次，重点检查消防设施、用火用电、易燃易爆品管理。（三）设备与后勤专项检查：由设备科、总务科牵头，每两个月至少一次，重点检查特种设备、水电暖通、食品安全等。（四）信息安全专项检查：由信息科牵头，每季度至少一次，重点检查网络攻击防御、数据备份等。第二十一条季节性检查。根据季节变化特点，由安委会办公室组织相关部门开展。（一）春季：以防雷、防静电、防触电、建筑构筑物安全（如外墙脱落）为重点。（二）夏季：以防汛、防暑降温、食物中毒、用电高峰负荷安全为重点。（三）秋季：以防火、防盗、设备防冻保养准备为重点。（四）冬季：以防火、防冻、防滑、防煤气中毒为重点。第二十二条节假日检查。在重大节假日前（如春节、国庆节等），由院领导带队，安委会办公室组织全院性的拉网式排查。重点检查值班力量安排、应急物资储备、重点部位安防措施及留守人员的安全意识。第二十三条综合性检查。由安委会组织，每年不少于两次，对医院所有区域、所有环节进行全面的隐患排查，覆盖率为100%。第二十四条排查频次执行标准如下表：检查类别组织层级频次要求牵头部门日常巡查科室/班组每日至少1次各科室负责人消防专项职能部门每月至少1次保卫科医疗护理专项职能部门每季度至少1次医务部/护理部感控专项职能部门每季度至少1次感染管理科设备后勤专项职能部门每2月至少1次设备科/总务科信息安全专项职能部门每季度至少1次信息科季节性检查安委会每季1次安委会办公室节假日检查院领导带队节假日前安委会办公室综合大检查安委会每年至少2次安委会办公室第五章隐患分级与治理流程第二十五条安全隐患分为一般隐患和重大隐患两级。（一）一般隐患：危害和整改难度较小，发现后能够立即整改排除的隐患。（二）重大隐患：危害和整改难度较大，应当全部或者局部停产停业，并经过一定时间整改治理方能排除的隐患，或者因外部因素影响致使医院自身难以排除的隐患。第二十六条隐患排查治理流程实行闭环管理，包括：排查发现、登记上报、风险评估、制定整改措施、实施整改、整改验收、销号存档七个环节。第二十七条排查发现与登记。检查人员在排查中发现隐患，应立即现场指出，并使用《安全隐患排查记录表》详细记录隐患位置、描述、风险等级、发现时间及建议整改措施。记录需由检查人员和被检查部门负责人签字确认。第二十八条风险评估与上报。对于排查出的隐患，部门负责人应组织进行风险评估。属于一般隐患的，由部门立即组织整改；属于重大隐患或部门无法独立解决（如涉及资金投入、多部门协调）的隐患，应立即制定临时防范措施，防止事故发生，并在24小时内以书面形式上报安委会办公室。第二十九条制定整改措施。隐患整改实行“定人、定责、定时间、定资金、定预案”的“五定”原则。（一）定人：明确整改责任人和具体实施人员。（二）定责：明确整改责任人的职责，如果整改不到位应承担的责任。（三）定时间：明确整改完成的最后期限。（四）定资金：落实整改所需的经费支持。（五）定预案：在整改期间，制定并落实可靠的监控和应急预案，确保万无一失。第三十条实施整改。整改责任人应按照整改方案和时限要求组织实施整改。整改过程中应严格遵守安全操作规程，确保整改作业本身的安全。对于重大隐患，在整改期间无法保证安全的，必须果断停止使用相关设施设备或停业诊疗，撤离人员。第三十一条整改验收。整改完成后，整改责任人应向隐患上报部门或安委会办公室提交《安全隐患整改验收申请》。验收部门接到申请后，应在3个工作日内组织现场验收。（一）一般隐患由科室负责人或职能科室验收。（二）重大隐患由安委会办公室组织相关专家及职能部门进行联合验收。第三十二条销号存档。验收合格的，由验收人在隐患台账上签署“同意销号”意见，并签字确认，该隐患予以销号。验收不合格的，由验收人提出具体整改意见，退回整改责任部门重新整改，直至验收合格。所有隐患排查记录、整改方案、验收报告等资料必须归档保存，保存期限不少于3年。第六章重大隐患研判与处置第三十三条医院建立重大隐患研判机制。对于可能涉及重大安全隐患的情况，安委会办公室应立即组织相关专业技术人员、专家进行现场勘察和研判，确认为重大隐患的，应立即上报院长及上级卫生行政部门。第三十四条属于重大隐患的情形包括但不限于：（一）医疗机构主要建筑物结构出现严重裂缝、沉降，经鉴定为危房的。（二）消防设施严重损坏，不具备防火灭火功能的；疏散通道、安全出口数量不足或严重堵塞，已不具备安全疏散条件的。（三）易燃易爆危险化学品、剧毒化学品储存场所不符合安全规定，存在泄漏、爆炸风险的。（四）特种设备（电梯、氧舱等）存在严重故障，无法安全运行，经检验不合格的。（五）医院感染暴发或疑似暴发，经调查证实由于消毒隔离不到位导致传播风险极高的。（六）网络核心系统遭到攻击导致大面积瘫痪或敏感数据大量泄露的。（七）其他严重威胁医疗卫生安全、造成社会恶劣影响的隐患。第三十五条对于重大隐患，必须实行挂牌督办。由安委会制作“重大安全隐患督办牌”，悬挂在隐患现场，明确隐患内容、整改责任人、整改期限和整改目标。整改期间，必须安排专人24小时死看硬守。第七章隐患排查治理台账管理第三十六条医院及各部门必须建立健全安全隐患排查治理台账，实行信息化动态管理。台账应包含以下基本信息：隐患编号、隐患地点、隐患描述、隐患等级、排查时间、排查人、整改措施、整改责任人、计划完成时间、实际完成时间、整改资金、整改状态、验收人、验收时间、备注等。第三十七条报表管理。各部门应于每月底前将本月《安全隐患排查治理情况统计表》报送安委会办公室。安委会办公室负责汇总全院情况，形成《医院安全隐患排查治理月度分析报告》，提交安委会审议，并上报上级主管部门。第三十八条统计分析。安委会办公室每季度对全院隐患数据进行统计分析，掌握隐患发生的规律、特点和高发区域，为医院安全决策提供数据支持。对反复出现、屡改屡犯的隐患，应深入分析管理原因，实施源头治理。第八章考