烧伤科诊疗规范

烧伤科诊疗规范第一章烧伤早期综合评估与急救处理烧伤的早期评估与急救是决定患者预后、降低死亡率及致残率的关键环节。在临床实践中，必须遵循“先救命、后治伤，先重后轻，先急后缓”的原则，迅速而有序地开展现场急救与院内早期处理。一、现场急救与脱离致伤源现场急救的核心在于立即终止致伤因素对机体的持续损害，防止并发症的发生。对于不同致伤原因，需采取针对性的脱离措施：1.火焰烧伤：迅速让患者脱离火场，脱去燃烧的衣物。若衣物已粘在皮肤上，切勿强行撕扯，应用剪刀剪开周围衣物，保留粘住部分，以免加重创面损伤。立即卧倒，缓慢滚动，压灭火焰，或用厚毯、大衣等覆盖灭火，切忌奔跑呼叫，以防风助火势及吸入性损伤。2.热液烫伤：立即脱去被热液浸透的衣物。最有效的现场处理是迅速用冷水（非冰水）持续冲洗或浸泡创面，时间通常为15至30分钟，直至疼痛明显缓解。冷水冲洗能迅速降低局部温度，减少热力对深部组织的继续损伤，且有止痛作用。需注意，冬季冲洗时应注意保暖，防止体温过低。3.化学烧伤：立即脱去被化学物质浸染的衣物。大量流动清水冲洗是最重要且有效的措施，冲洗时间应足够长，一般不少于20至30分钟。对于生石灰等遇水产热的物质，应先将其粉末拭去后再用水冲洗，以免加重热损伤。对于磷烧伤，应将创面浸入水中或用大量清水冲洗，同时尽量清除磷颗粒，忌用油质敷料，以免磷溶解吸收中毒。4.电烧伤：首要步骤是切断电源。若无法断电，应用绝缘物（如干燥木棒、竹竿）将患者与电源分离。急救人员应注意自身安全，切勿直接接触触电者。电烧伤往往存在深部组织的广泛坏死，外观可能并不严重，但病情隐匿，需高度重视。二、院前初步评估与气道管理在脱离致伤源后，需立即进行快速的生命体征评估（ABCDE法则）。特别关注是否存在吸入性损伤，这是烧伤早期死亡的主要原因之一。1.气道评估：观察患者面颈部有无烧伤，鼻毛有无烧焦，口鼻黏膜有无红肿或溃烂，声音是否嘶哑，有无呼吸困难、咳痰（炭末样痰）等。若怀疑有吸入性损伤，特别是出现进行性呼吸困难或声门水肿征象时，应立即建立人工气道，行气管插管或切开，保持呼吸道通畅。2.呼吸评估：听诊呼吸音，排除胸部焦痂压迫导致的限制性通气障碍。若因胸部环形焦痂导致呼吸受限，需紧急行焦痂切开减张术。3.循环评估：检查脉搏、血压、毛细血管充盈时间，评估休克情况。迅速建立至少一条大孔径静脉通路，必要时建立中心静脉通路，以便于液体复苏。4.意识评估：判断患者是否存在颅脑损伤、一氧化碳中毒或其他原因导致的意识障碍。对于一氧化碳中毒，应立即给予高浓度氧气吸入，有条件者给予高压氧治疗。三、早期液体复苏准备烧伤后立即发生体液渗出，血容量锐减，易发生低。在转运途中及入院初期，应立即开始液体复苏。通常首选乳酸林格氏液或生理盐水。避免在早期输注大量葡萄糖溶液，以免引起细胞水肿。对于延迟复苏的患者，输液速度应更快，并在最初数小时内适当补足缺失量。第二章烧伤严重程度分类与诊断标准烧伤严重程度的准确分类，对于指导治疗决策、判断预后及合理分流患者具有重要意义。分类依据主要包括烧伤面积、烧伤深度以及有无合并伤。一、烧伤深度的诊断目前国际上通用的“三度四分法”将烧伤深度分为Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度。临床诊断需结合创面外观、感觉、温度及拔毛试验进行综合判断。烧伤深度损伤层次临床体征局部感觉拔毛试验愈合过程Ⅰ度表皮层，生发层健在红肿，表面干燥，无水疱剧痛，过敏痛3-7天脱屑痊愈，自愈，无瘢痕浅Ⅱ度真皮乳头层红肿，潮湿，大小不一水疱，基底红润剧痛，感觉过敏痛1-2周愈合，自愈，可有色素沉着，无瘢痕深Ⅱ度真皮网状层水肿较重，水疱较小或融合，基底苍白或红白相间，可见网状栓塞血管痛觉迟钝微痛3-4周愈合，部分自愈，易形成瘢痕Ⅲ度全层皮肤，可达皮下、肌肉、骨骼苍白、焦黄或炭化，皮革样变，干燥，可见树枝状栓塞血管痛觉消失不痛难自愈，需植皮，形成瘢痕，挛缩畸形二、烧伤面积的计算精确估算烧伤面积是计算补液量的基础。常用的方法包括“中国九分法”、“手掌法”及“儿童烧伤面积计算法”。1.中国九分法：将人体体表面积划分为11个9%和1个100%。头颈部：1×9%（发部3%、面部3%、颈部3%）。双上肢：2×9%（双手5%、双前臂6%、双上臂7%）。躯干：3×9%（前躯干13%、后躯干13%、会阴1%）。双下肢：5×9%+1%（臀部5%、双大腿21%、双小腿13%、双足7%）。2.手掌法：患者本人五指并拢的手掌面积约占体表面积的1%。此法适用于小面积烧伤或作为九分法的补充。3.儿童烧伤面积计算：小儿头部比例较大，双下肢比例较小。12岁以下儿童的烧伤面积计算公式为：头颈部面积=9+(12-年龄)%双下肢面积=46-(12-年龄)%躯干及上肢同成人。三、烧伤严重程度分度根据烧伤面积和深度，结合有无并发症，将烧伤病情分为轻度、中度、重度和特重度。1.轻度烧伤：总面积在9%以下的Ⅱ度烧伤。2.中度烧伤：总面积在10%~29%之间，或Ⅲ度烧伤面积在10%以下。3.重度烧伤：总面积在30%~49%之间，或Ⅲ度烧伤面积在10%~19%之间；或总面积不足30%，但有下列情况之一：伴有休克，伴有复合伤，伴有中、重度吸入性损伤。4.特重度烧伤：总面积在50%以上，或Ⅲ度烧伤面积在20%以上；或已有严重并发症。第三章液体复苏治疗方案烧伤休克是烧伤早期最主要的死亡原因，其病理生理基础是毛细血管通透性增加导致的血浆外渗、有效循环血量减少。液体复苏的目的是迅速恢复有效循环血量，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，预防休克及其并发症。一、补液公式与计算临床上常用的补液公式有多种，国内普遍认可并应用的是“国内通用公式”及改良的Brooke公式。1.补液总量：第一个24小时补液总量=烧伤面积（Ⅱ、Ⅲ度）×体重（kg）×1.5ml（胶体与电解质比例）+2000ml（基础水分）。儿童补液系数通常为2.0ml，婴幼儿为2.0~2.5ml。2.液体分配：胶体与电解质比例一般为1:2（即胶液1份，晶体液2份）。若烧伤面积广泛或深度较深，可适当增加胶体比例至1:1。基础水分（5%葡萄糖溶液或葡萄糖生理盐水）成人2000ml，儿童按体重计算（70~100ml/kg），婴幼儿100~150ml/kg。3.输液速度分配：第一个8小时：输入总量（含基础水分）的一半。后两个8小时：各输入总量的四分之一。第二个24小时补液量：胶体和电解质液量为第一个24小时实际输入量的一半，基础水分同第一个24小时。二、液体种类的选择1.电解质溶液：首选平衡盐溶液（乳酸林格氏液）。大量输入生理盐水易引起高氯性酸中毒，应避免单独长期使用。2.胶体溶液：包括血浆、白蛋白、羟乙基淀粉等。大面积深度烧伤早期应以血浆为主。若无血浆供应，可暂用低分子右旋糖酐或羟乙基淀粉替代，但日用量不宜超过1000ml，以免影响凝血功能。3.水分：5%或10%葡萄糖溶液，主要用于补充水分及提供部分热量，不计算在张力液体内。三、监测指标与复苏评估液体复苏不应机械套用公式，必须根据临床监测指标进行动态调整。理想的复苏目标是维持组织灌注，防止缺血缺氧性损伤。1.尿量：是反映肾脏灌注和休克情况的敏感、简便指标。成人尿量维持在30~50ml/h（烧伤面积>50%或心血管功能差者，应维持在50ml/h以上）。儿童尿量维持在20~30ml/h（或1ml/kg/h）。婴幼儿尿量维持在10ml/h（或1~2ml/kg/h）。2.脉搏与血压：脉搏应保持在100~120次/分以下，有力。收缩压应维持在90mmHg以上，脉压差维持在20mmHg以上。3.精神状态：患者神志清楚，安静，无烦躁口渴。4.末梢循环：肢体温暖，足背动脉搏动有力，毛细血管充盈时间正常。5.血液动力学监测：对于严重烧伤或老年患者，应监测中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAWP）及心排血量（CO），以指导精准补液。CVP正常值为5~12cmH2O。6.血气分析：监测pH、BE、乳酸水平，以评估组织氧供及酸碱平衡情况。乳酸清除率是评估复苏效果的重要指标。第四章烧伤创面处理规范创面处理贯穿烧伤治疗的全过程，是预防感染、促进愈合、减少瘢痕形成的关键。处理原则是去除致伤因素，清洁创面，保护残留上皮组织，促进创面愈合。一、早期清创术早期清创应在休克基本纠正后进行，一般在伤后24小时内，若患者全身情况平稳，可尽早进行。1.术前准备：剃除创面周围毛发，修剪指甲。用肥皂水清洗正常皮肤，去除油污。2.操作步骤：在良好的镇痛和无菌条件下，用生理盐水或消毒液（如0.1%新洁尔灭、0.5%碘伏）冲洗创面。去除松动的表皮和异物。对于完整的水疱皮，若张力大、影响引流或位于易受压摩擦部位，应低位引流或剪除；若水疱皮完整且清洁，尤其是浅Ⅱ度烧伤，可保留水疱皮作为生物敷料保护创面。3.注意事项：清创动作应轻柔，避免加重损伤。清创后应再次评估烧伤深度，特别是深Ⅱ度与Ⅲ度的鉴别。二、创面用药与包扎根据创面深度、感染情况及治疗阶段，选择合适的创面外用药和包扎方式。1.包扎疗法：适用于四肢、躯干等部位的小面积或清洁创面，以及需转院的患者。内层敷料：凡士林油纱或含有抗生素（如磺胺嘧啶银、莫匹罗星）的敷料。外层敷料：无菌纱布，厚度一般为3~5cm，以达到充分吸附渗液、保暖和固定作用。更换频率：浅Ⅱ度创面可1~2天更换一次，若渗出多应及时更换；深Ⅱ度及Ⅲ度创面可根据感染情况及外层敷料浸湿程度决定，通常2~3天更换一次。2.暴露疗法：适用于头面部、颈部、会阴部及大面积烧伤创面。将创面直接暴露于干燥、温暖的环境中，使创面渗液迅速干燥结痂，形成保护性的干痂。室温应维持在28~32℃，湿度在30%~40%。可配合使用红外线灯照射或热风机吹风，促进干燥。常用外用药为1%磺胺嘧啶银霜剂或糊剂，具有广谱抗菌作用。3.半暴露疗法：介于包扎与暴露之间，适用于去痂后的植皮区、感染较轻的肉芽创面。将单层抗生素油纱或生物敷料覆盖在创面上，不再覆盖多层敷料。三、焦痂的处理Ⅲ度烧伤形成的焦痂是坏死组织，也是细菌良好的培养基，必须及时处理。1.自然溶痂：适用于小面积Ⅲ度烧伤或条件受限无法手术时。通过创面湿敷或使用酶制剂（如胶原酶、胰蛋白酶）促进焦痂液化脱落。此法病程长，感染风险高。2.手术切痂：是目前处理深度烧伤创面的主要方法。在休克纠正、全身情况稳定后，尽早切除坏死焦痂，立即或延期植皮。时机：首次切痂时间一般在伤后3~7天。大面积烧伤可采取分次切痂，每次切除面积一般控制在15%~20%体表面积以内。方法：沿焦痂与皮下脂肪组织界面切除，直至有活力的组织平面。3.削痂术：适用于深Ⅱ度烧伤或部分Ⅲ度浅烧伤。使用取皮刀削除坏死组织至真皮乳头层或脂肪浅层，保留真皮下血管网，有利于上皮再生。第五章烧伤感染防治策略感染是烧伤患者最常见的并发症和主要死亡原因。烧伤破坏了皮肤屏障，坏死组织是细菌繁殖的温床，加上机体免疫功能低下，极易发生全身性感染。一、常见病原菌与入侵途径1.病原菌：早期以革兰氏阳性球菌（金黄色葡萄球菌）为主，后期常转为革兰氏阴性杆菌（铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌）。近年来，真菌感染及耐药菌感染（如MRSA、鲍曼不动杆菌）呈上升趋势。2.入侵途径：创面感染：最主要的入侵途径。细菌通过焦痂或创面进入淋巴管和血液循环。呼吸道感染：吸入性损伤、气管切开、长期卧床易并发肺部感染。静脉导管感染：深静脉置管时间过长或护理不当。肠源性感染：肠道屏障功能受损，细菌移位。二、诊断标准烧伤脓毒症的诊断主要依据临床征象，而非单纯依靠血培养阳性率。需符合以下主要指标中的两项以上，并伴有体温或白细胞的变化：1.体温：>39℃或<36.5℃。2.心率：>120次/分。3.呼吸：>28次/分或PaCO2<32mmHg。4.精神状态：烦躁、谵妄、淡漠或昏迷。5.胃肠道症状：腹胀、腹泻或消化道出血。6.创面变化：创面急剧恶化，出现脓毒斑、出血点、坏死斑，或创面分泌物增多、有臭味。7.实验室指标：血小板计数明显下降（<30×10^9/L），白细胞骤升或骤降，高血糖，血培养阳性。三、预防与治疗措施1.严格无菌隔离：实施保护性隔离，接触患者前后严格洗手，限制探视人员。病室定期消毒，保持通风。2.合理使用抗生素：预防性用药：大面积烧伤早期可经验性使用针对金黄色葡萄球菌和革兰氏阴性杆菌的抗生素，但在休克期过后或未出现感染征象时应及时停药。治疗性用药：一旦出现感染征象，应立即根据本病房细菌流行病学特点及药敏结果，足量、联合、静脉使用强效抗生素。随后根据细菌培养及药敏结果调整用药。疗程：感染控制后3~5天应及时停药，避免长期使用导致菌群失调和二重感染。3.积极处理创面：尽早封闭创面是防治感染的根本措施。对感染创面，应加强局部换药，清除坏死组织，采用湿敷、半暴露或引流等方法控制细菌密度。4.免疫增强治疗：可静脉输注丙种球蛋白、胸腺肽等，增强机体免疫力。加强营养支持，纠正负氮平衡。5.预防导管相关感染：定期更换静脉导管，穿刺点每日消毒，监测导管尖端细菌培养。第六章烧伤手术干预治疗手术治疗是深度烧伤救治的核心手段，包括早期切痂植皮、后期瘢痕整形及功能重建。手术时机的选择和操作技巧直接影响功能恢复和外观改善。一、焦痂切开减压术适用于环形焦痂导致的远端肢体缺血或胸部焦痂导致的呼吸受限。该手术无需麻醉，可在床边进行。沿焦痂两侧或一侧作纵行切口，深达皮下脂肪，直至见到切缘皮肤外翻、充血，肢体远端脉搏恢复或胸廓活动度改善。切口可填塞碘伏纱条或凡士林纱布。二、切痂植皮术1.术前准备：纠正休克，改善全身状况，备足血源。设计手术方案，确定切痂范围和供皮区。2.切痂：使用手术刀或电刀，将焦痂连同皮下脂肪组织一并切除，直至有活力的组织平面（如深筋膜、肌膜）。彻底止血。3.植皮：自体皮片：是修复创面的最佳材料。根据创面情况选择刃厚皮片、中厚皮片或全厚皮片。邮票状植皮：将皮片剪成邮票大小，间隔或密集移植于创面，适用于大面积烧伤供皮区不足的情况。网状植皮：将皮片通过网皮机制成网状，可扩大覆盖面积1.5~9倍，有利于引流，适用于渗出较多的创面。微粒皮移植：将自体皮剪成微小颗粒（<1mm²），均匀撒在异体皮（或异种皮）真皮面，覆盖于切痂创面。利用微粒皮在异体皮下扩增融合，极少量自体皮（1%）可修复大面积创面（10%~18%）。4.固定：皮片移植后需妥善固定，加压包扎是关键，压力一般在20~25mmHg，持续3~5天，以保证皮片与创面紧密贴合，建立血运。三、皮肤替代物的应用对于特大面积烧伤患者，自体皮源极度匮乏，需应用皮肤替代物覆盖创面。1.同种异体皮：来自新鲜尸体，抗原性较低，是暂时覆盖创面的理想生物敷料，具有止血、减少渗出、预防感染的作用。2.异种皮：常用猪皮，经过处理后抗原性降低，价格低廉，可作暂时覆盖。3.人工皮：如Integra（双层真皮替代物），由硅胶层和牛胶原-硫酸软骨素层组成。先覆盖于切痂创面，待血管长入胶原层后，再揭去硅胶层，植薄层自体皮。适用于功能部位深度烧伤，可改善瘢痕质量。第七章特殊类型烧伤诊疗一、吸入性损伤吸入性损伤是热力和烟雾吸入呼吸道引起的损伤，病情复杂，死亡率高。1.诊断：依据密闭环境受伤史、面颈部烧伤、鼻毛烧焦、声音嘶哑、呼吸困难、咳炭末痰等临床表现。纤维支气管镜检查是确诊的金标准，可直观观察气道黏膜水肿、充血、溃疡及坏死情况。2.治疗：保持气道通畅：中重度吸入性损伤应尽早行气管切开。气道灌洗：定期通过纤支镜进行气道灌洗，清除脱落的坏死组织和痰栓，预防肺不张和肺部感染。氧疗：给予高浓度氧吸入，纠正低氧血症。机械通气：出现呼吸衰竭时，应使用呼吸机辅助通气，采用PEEP模式改善氧合。二、电烧伤电烧伤具有“入口小、出口大”的特点，常伴有深部肌肉、神经、血管甚至骨骼的损伤，且存在继发性坏死的风险。1.诊断：详细的病史询问至关重要。注意检查电流通路的深层组织。心电图、心肌酶谱检查评估心脏损伤情况。肌红蛋白尿监测评估肾脏损伤风险。2.治疗：早期焦痂切开：电烧伤深部组织水肿严重，压力高，应尽早行广泛的筋膜切开减压术，深达肌层，甚至需切开肌膜。彻底清创：术中需探查受损肌肉、血管，切除坏死组织，保留间生态组织。必要时需多次清创。防治肌红蛋白肾衰：充分补液，碱化尿液（使用碳酸氢钠），使尿pH维持在7.0以上，使用利尿剂（甘露醇、呋塞米）冲击利尿，预防急性肾功能衰竭。三、化学烧伤化学烧伤除热损伤外，常伴有特定的毒性作用。1.酸烧伤：使组织蛋白凝固，形成痂膜，通常向深层渗透较慢。治疗重点是大量清水冲洗，然后可酌情使用中和剂（如弱碱），但忌用强碱。2.碱烧伤：与组织蛋白结合形成可溶性碱性蛋白，向深层组织渗透性强，损伤严重。冲洗时间应显著延长，直至创面pH值中性。创面不宜早期切痂，以免因深度判断不准而损伤正常组织。3.磷烧伤：磷在空气中自燃，并能在深层组织中燃烧，同时可引起肝肾损害和低钙血症。创面应浸泡在水中，用1%硫酸铜溶液清洗使磷变成黑色磷化铜颗粒以便识别清除，再用大量清水冲洗。创面禁用油性敷料。第八章营养支持与代谢调理烧伤后机体处于高代谢状态，能量消耗急剧增加，蛋白质分解加速，糖异生增强，出现严重的负氮平衡。营养支持是烧伤综合治疗的重要组成部分，旨在改善代谢，促进创面愈合，增强免疫力。一、能量需求估算常用的估算公式有Curreri公式、第三军医大学公式等。1.成人能量需求：每日能量需求=25×体重+40×烧伤面积。2.儿童能量需求：能量需求更高，可按60~100kcal/(kg·d)计算。3.REE实测：有条件者应使用间接能量测定仪测定静息能量消耗（REE），并乘以1.2~1.5的系数作为实际供给量。二、营养物质分配1.蛋白质：是修复组织的关键。供给量应达到2~3g/(kg·d)。中重度烧伤患者应补充高生物价蛋白质，如乳清蛋白、酪蛋白。2.糖脂比：糖类提供非蛋白热量的60%~70%，脂肪提供30%~40%。应监测血糖，必要时使用胰岛素控制高血糖。3.其他：补充充足的维生素（A、C、B族）和微量元素（锌、硒、铁），以促进胶原合成和抗氧化。三、营养支持途径1.肠内营养（EN）：首选途径。只要胃肠道功能存在，应尽早开始（伤后24~48小时内）。首选途径是鼻饲管或空肠造瘘管。早期喂养能维护肠道黏膜屏障，减少细菌移位。应从低浓度、低速度开始，逐渐增加量和浓度。2.肠外营养（PN）：作为肠内营养不足的补充。通过中心静脉或周围静脉输注。需严格无菌操作，防止导管感染。待肠内营养能满足目标热量的60%~70%时，可逐渐减少或停用肠外营养。第九章烧伤并发症防治烧伤病程长，病情复杂，常并发多系统器官功能衰竭。一、应激性溃疡烧伤后胃黏膜缺血、H+反向弥散导致溃疡形成。1.预防：早期应用抑酸药物（如质子泵抑制剂奥美拉唑、H2受体拮抗剂法莫替丁）。尽早开始肠内营养。2.治疗：一旦出现呕血或黑便，应立即禁食，胃肠减压，静脉输注质子泵抑制剂，应用止血药物（生长抑