(11.2.2)-病理生理学心功能不全二

离心性肥大、高输出量性心力衰竭等概念;代偿；⑤心排血量减少、静脉淤血的功能与代谢变化。节机制、心脏以外的代偿。减轻前后负荷。十、心功能不全概念、病因和诱因础患者于3天前受凉“感冒”后出现胸闷、心慌伴气喘，控制不佳。基础医学院基础医学院病理生理学教研室动脉搏动稍弱。酸激酶621U/L，肌酸激酶同工酶47.9U/L。心电图:V1-V3导联R波室肥厚。NTproBNP14055ng/L,肌钙蛋白Tnl3.17ng/ml基础医学院基础医学院病理生理学教研室患者病情危重，予特级护理、心电+血氧饱和度监测、监测出入量，嘱半卧位休息。降血压、抗血小板聚集、抗凝、他汀调脂稳定粥样斑块、护胃、抗感染、化痰、利尿等处理。3.哪些是心功能不全的代偿反应?4.该患者发生心力衰竭的主要机制有哪些?基础医学院基础医学院病理生理学教研室第一节病因和诱因第二节分类第三节机体的代偿反应第四节发生机制第五节临床表现的病理生理基础第六节防治的病理生理学基础C内容第一节病因和诱因第二节分类第三节机体的代偿反应第四节发生机制第五节临床表现的病理生理基础第六节防治的病理生理学基础第三节机体的代偿反应二、心脏本身的代偿机制： 快速代偿反应容易快速动员起来的代偿反应，往快速代偿反应容易快速动员起来的代偿反应，往往贯穿于心功能不全发生发展的全过程意义：利：在一定范围内，HR加快可提高CO，维持血压而有利于冠脉的灌注。心输出量=每搏搏出量心率,舒张期过短，冠脉供血减少，严重时引起心肌缺血，心室充盈不足，反而使CO。临床中使用药物减慢心功能障碍患者的心率，有助于心功能的改善。(二)心脏紧张源性扩张收缩力的收缩力与心脏前负荷(心收缩力Frank-Starling定律Frank-Starling定律基础医学院病理生理学教研室基础医学院病理生理学教研室(二)心脏紧张源性扩张基础医学院基础医学院病理生理学教研室 提交 基础医学院基础医学院病理生理学教研室心肌肥大心肌细胞表型改变心肌细胞重塑心肌肥大心肌细胞表型改变非心肌细胞及细胞外基质的变化心肌细胞体积↑、质量↑。心肌细胞体积↑、质量↑。半径的比值增大。见于高血压性心脏病和主动脉瓣狭窄。值基本正常。常见于二尖瓣和主动脉瓣关闭不全。提交提交提交提交正常心室壁向心性肥大离心性肥大向心性肥大离心性肥大容量负荷过重正常压力负荷容量负荷过重正常(四)(四)心室重塑(1)心肌肥大——基础医学院——基础医学院病理生理学教研室并联性增生增厚无明显扩大收缩期串联性增生 提交 机械信号和化学信号刺激胎儿型蛋白增加发生同工型蛋白之间的转换血管平滑肌细胞活化或增殖调控胶原合成与降解使胶原网络结构的生物化学组成和空间结构发生改变心肌间质增生与重塑III型胶原，主要包饶心肌细胞并构成心肌细胞之间及肌束之间纤细的侧向连接，其伸展及回弹性较好。较为明显，这有利于肥大心肌肌束组合的重新排列及心室的结构性扩张。I型胶原，是与心肌束平行排列的粗大胶原纤维的主要成分。侧向滑动造成室壁变薄和心腔扩大。,心肌的僵硬度增大而顺应性降低，使心肌舒缩能力下降。基础医学院病理生理学教研室能量生产、利用障碍及兴奋收缩耦联障碍。肥大心肌内交感神经轴突密度减少及去甲肾上腺素减少。心脏顺应性降低。肥大心肌的蛋白表型发生改变。冠状动脉周围的纤维增生和管壁增厚使冠状循环的储备能力和供血量下降。心肌损伤神经体液、机械负荷代偿机制的长期激活心肌肥大心室扩张纤维化心肌细胞死亡能量代谢障碍心肌肥大心室扩张心室重塑进行性心肌损伤心力衰竭进展治疗心力衰竭？推荐论文：1.许顶立，白煜佳.2017ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南更新解读.《中国全科医学》2017,29：3579-3583。2.曾学寨，刘德平.2016年欧洲心脏病协会心力衰竭指南解读.《中国心血管杂志》2016,21:355-358.心肌舒缩功能障碍心肌舒缩功能障碍心脏负荷过重心输出量减少神经-体液调节机制激活 红细胞增多心率加快血流重分布紧张源性扩张组织利用氧能力增强收缩性增强血容量增加 红细胞增多心率加快血流重分布紧张源性扩张组织利用氧能力增强收缩性增强血容量增加心室重塑心室重塑基础医学院基础医学院病理生理学教研室（励学楼A310）三、心脏以外的代偿肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活ADH释放↑PGE2和利钠激素等抑制性激素↓钠水重吸收血容量增加的意义：弊：如水钠潴留引起心性水肿；心脏前、后负荷加大，心肌耗氧量增加，心脏负荷加重，(二)(二)血流重新分配荷增加。基础医学院基础医学院病理生理学教研室体循环淤血肺淤血和肺水肿乏氧性缺氧刺激肾合成EPO肺淤血和肺水肿乏氧性缺氧利：血液携氧能力↑,可改善周围组织的供氧。弊：但RBC过多,可引起血液粘度↑,心脏负荷↑。心衰时，由组织细胞通结构、代谢的调整来加色素氧化酶系活性↑细胞内磷酸果糖激酶活性↑肌肉中的肌红蛋白含量↑提交E血液粘滞度升高提交心肌舒缩功能障碍心脏负荷过重心肌舒缩功能障碍心脏负荷过重心输出量减少神经-体液调节机制激活 红细胞增多心率加快血流重分布紧张源性扩张组织利用氧能力增强收缩性增强血容量增加 红细胞增多心率加快血流重分布紧张源性扩张组织利用氧能力增强收缩性增强血容量增加心室重塑心室重塑基础医学院病理生理学教研室第四节发生机制基础医学院病理生理学教研室一一、正常心肌舒缩的分子基础基础医学院病理生理学教研室一、正常心肌舒缩的分子基础AABB肌凝蛋白分子排列而成的粗肌丝白单体肌凝蛋白分子排列而成的粗肌丝白单体C基础医学院病理生理学教研室基础医学院病理生理学教研室肌球蛋白C基础医学院病理生理学教研室一、正常心肌舒缩的分子基础一一、正常心肌舒缩的分子基础基础医学院基础医学院病理生理学教研室二、心功能不全的发生机制心肌收缩性降低 心肌舒张功能障碍心肌收缩性降低心室壁舒缩协调障碍病因能量代谢紊乱心肌结构破坏兴奋-收缩耦联障碍病因能量代谢紊乱心肌结构破坏心肌收缩蛋白的改变心肌收缩蛋白的改变1.心肌细胞数量减少缺血、缺氧、感染、中毒等心肌大面积坏死、纤维化、水肿等收缩蛋白大量丧失收缩蛋白大量丧失心肌收缩性下降心肌收缩性下降(2)心肌细胞凋亡缺血、缺氧、感染、中毒等各种损伤因素氧化应激细胞因子钙失稳态线粒体功能异常心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡收缩蛋白大量丧失心肌收缩性下降2.心肌结构改变过度肥大的心肌，线粒体增大、增多的幅度落后于肌核对邻近肌节的挤压，导致肌原纤维排列紊乱。肌丝滑行的胶原降解。心室扩张而室壁变薄，使心壁的整体收缩合力降低。提交提交提交E钙离子外流减少提交1.能量生成障碍2.能量转化储备障碍3.能量利用障碍1.能量生成障碍1.能量生成障碍缺血性心肌病、休克、贫血。维生素B缺血性心肌病、休克、贫血。维生素B1缺乏丙酮酸氧化脱羧障碍过于肥大的心肌Cap数量↓,氧弥散距离↑,引起心肌供血相对不足和氧弥散障碍。能量代谢障碍基础医学院基础医学院病理生理学教研室提交提交能量代谢障碍2.能量转化储备障碍能量代谢障碍肌酸激酶磷酸肌酸磷酸肌酸肌酸激酶同工型发生转换肥大的心肌高活性CK-MM↓低活性CK-MB↑基础医学院基础医学院病理生理学教研室肌球蛋白ATP酶3.能量利用障碍能量代谢障碍3.能量利用障碍能量代谢障碍肌球蛋白ATP酶同工酶比较V1V2V3基础医学院基础医学院病理生理学教研室(三)心肌兴奋-收缩耦联障碍兴奋-收缩耦联障碍兴奋-收缩耦联障碍1.心肌细胞膜Ca2+转运障碍兴奋收缩耦联障碍兴奋收缩耦联障碍胞外K+竞争性抑制Ca2+内流基础医学院基础医学院病理生理学教研室兴奋收缩耦联障碍兴奋收缩耦联障碍兴奋收缩耦联障碍兴奋收缩耦联障碍 提交 心室顺应性常以心室舒张未期压力(纵轴)-容积(横轴)曲线(P-V曲线)表示之。常见原因:心肌肥大引常见原因:心肌肥大引起的室壁厚度增加、心肌炎、心肌水肿、纤维化及间质增生P充盈受限→CO↓容积↑→压力↑→肺静脉压↑↑基础医学院病理生理学教研室(三)心脏各部分舒缩活动的不协调Winney收缩不同时收缩不同时基础医学院病理生理学教研室基础医学院病理生理学教研室 提交 提交 参考数目及文献2.中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂