江苏省中医病历书写规范手册（新完整版）

江苏省中医病历书写规范手册（最新完整版）前言为统一江苏省各级中医、中西医结合医疗机构病历书写标准，规范中医诊疗文书书写行为，提升中医病案质量、医疗质控水平与医疗安全管理能力，依据国家卫健委、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》《病历书写基本规范》及江苏省中医药病案质控专项要求，结合本省中医临床诊疗、病案评审、等级医院评审细则，制定本规范手册。本手册适用于江苏省全省各级中医医院、中西医结合医院、综合医院中医科、基层中医诊疗机构，涵盖门诊病历、急诊病历、住院病历、病程记录、医嘱、病案首页、护理文书、出院小结、死亡病历等全品类中医文书书写标准，为日常书写、院内质控、上级检查、等级评审唯一合规依据。第一章总则1.1病历定义与适用范围病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医疗质量、医疗安全、诊疗行为、医保审核、纠纷处置、等级评审的核心法定依据。本省所有中医、中西医结合诊疗活动，必须全程体现中医思维、中医术语、辨证论治、治法方药，严禁西医化、模板化、空白化书写。1.2核心书写原则（江苏质控必考）1.客观真实：内容如实记录患者病情、诊疗操作、医嘱执行情况，不得虚构、篡改、补造、漏记。2.准确规范：统一使用国家标准中医术语、证候名称、病名、治法、方药，禁止自创术语、口语化表述。3.完整及时：所有文书按时限完成，无缺项、无空白、无遗漏，时间精确到分钟。4.中西医结合规范：中西医诊断对应、辨证清晰、治法对应、方药对症，中西医诊疗逻辑统一。5.可追溯性：每一项诊疗、处置、用药、操作均有记录、有依据、有签名、有时间。1.3人员职责1.执业医师、执业助理医师为病历书写第一责任人，对病历真实性、规范性、完整性负责。2.科室主任、质控医师负责本科室病历日常质控、整改、复核。3.院级病案质控部门负责全院病历抽查、考核、评优、问题通报。4.实习、规培、进修人员书写病历必须经带教医师审核、修改、签字确认后方可生效。1.4书写基本要求1.手写病历：字迹工整、清晰、无涂改、无刮擦，修改处规范签名标注日期。2.电子病历：统一字体、格式、排版，禁止复制粘贴、通篇模板，需结合患者病情个性化书写。3.所有记录必须实名签名、完整签名，不得代签、漏签、空签。4.时间记录精确到年、月、日、时、分，严禁时间倒置、时间空白。5.严禁删除、隐匿、替换病历资料，电子病历修改全程留痕，可追溯。第二章通用中医书写规范（江苏特色质控标准）2.1中医四诊记录规范四诊资料必须全面、真实、辨证对应，不得笼统概括，杜绝“纳可、寐可、二便调”等万能模板。望诊：神志、面色、形态、舌质、舌苔、色泽、润燥、斑点、脉象形态辅助描述。闻诊：语声、呼吸、气味、咳嗽、喘息、嗳气、肠鸣等异常情况。问诊：严格遵循十问原则，寒热、汗、头身、二便、饮食、胸腹、耳目、睡眠、情志、既往、家族、月经带下（女性）。切诊：详细记录脉象（浮、沉、迟、数、虚、实、滑、涩等）、节律、有力无力，四肢、腹部触诊情况。2.2中医诊断书写规范（硬性要求）1.必须同时书写：中医病名+中医证型，证型必须与四诊资料、治法方药完全对应。2.病名、证型采用国家标准中医病证分类与代码，禁止自创证型、口语证型。3.多病种患者主次诊断分明，主病、主证优先，兼病、兼证在后。4.中西医诊断分开书写，条理清晰，不得混杂。2.3中医治法、方药书写规范1.治法必须紧扣证型，一证一法、方证对应，治法严谨规范。2.中药处方：方剂名称、加减药物、剂量、用法、煎服法、禁忌、疗程完整记录。3.针灸、推拿、拔罐、熏蒸、艾灸等中医操作，需记录穴位、手法、时长、频次、注意事项。4.中成药使用需标注辨证依据，禁止无辨证随意开具。2.4中医病程记录核心要求（江苏扣分重点）1.每次病程必须更新四诊变化、证型变化、方药调整依据。2.病情好转、加重、波动均需中医辨证分析，不得仅记录西医症状。3.方药调整必须写明：为何加减、对应何种病机变化。4.严禁连续多日病程内容雷同、无辨证、无中医思维。第三章门诊病历书写规范3.1书写时限门诊病历、急诊病历接诊即时完成，不得事后补记。3.2门诊病历必备项目1.基本信息：姓名、性别、年龄、就诊时间、科别、联系方式。2.主诉：简洁概括主要症状、病程时间，20字以内，突出核心病情。3.现病史：发病诱因、症状特点、发展过程、诊治经过、当前症状、中医四诊概况。4.既往史、个人史、过敏史、家族史（必要时）。5.体格检查：中西医查体重点记录。6.辅助检查结果：既往及本次检查结果摘录。7.诊断：中医病名+证型、西医诊断。8.处理：中药、中成药、针灸、理疗、西药、检查、复诊医嘱、生活调护。9.医师完整签名。3.3中医门诊扣分禁忌1.无四诊记录、无证型、无治法、无辨证分析。2.只有药名，无辨证依据、无调护指导。3.主诉模糊、现病史照搬模板、病情前后矛盾。第四章急诊病历书写规范1.急诊病历突出急、重、危特点，记录抢救过程、生命体征变化、处置时间节点。2.危重患者随时记录，时间精确到分钟，抢救结束6小时内补全抢救记录。3.必须记录中医应急处置：急救方药、穴位急救、中医外治等措施。4.留观患者每日至少2次病程记录，病情变化随时记录。第五章住院病历书写规范（江苏核心质控章节）5.1入院记录时限与要求1.普通患者：入院24小时内完成入院记录。2.急诊入院、危重患者：优先完成简要入院记录，24小时内完善正式入院记录。3.入院记录必须完整体现：中医四诊、辨证分析、病机总结、中西医诊断依据。5.2入院记录标准模块一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、四诊摘要、体格检查、专科检查、辅助检查、初步诊断（中医+西医）、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划（中西医结合）。5.3中医四诊摘要书写标准需系统归纳寒热、汗出、饮食、睡眠、二便、情志、舌象、脉象，结合发病病机，形成完整辨证依据，不得简略、空白。5.4首次病程记录入院8小时内完成，包含：病情特点、中西医初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、详细中西医诊疗方案、风险评估、注意事项。5.5日常病程记录1.普通患者：至少1天1次。2.病重患者：至少1天2次。3.病危患者：随时记录。4.每次病程必须更新：症状变化、舌脉变化、病机演变、方药调整、中医治法调整。5.6上级医师查房记录1.主治医师：入院48小时内首次查房，每周至少2次。2.副主任/主任医师：每周至少1次。3.查房记录必须体现上级中医辨证指导、方药调整、治法修正、诊疗思路点评，禁止仅记录西医内容。5.7阶段小结、转科、交接班记录住院满30天需写阶段小结，转科、交接必须完整记录当前证型、方药、病情、后续中医诊疗方案。第六章出院记录与死亡记录规范6.1出院记录出院24小时内完成，必备内容：入院病情、四诊变化、辨证演变、中西医诊疗经过、疗效评价、出院诊断、出院方药、中医调护、饮食情志运动指导、复诊计划。6.2死亡记录死亡后24小时内完成，完整记录病情演变、中西医抢救过程、中医应急处置、死亡原因、死亡时间。第七章中医医嘱、处方书写规范1.中药汤剂、中成药、中医适宜技术（针灸、推拿、熏蒸、拔罐、艾灸、刮痧等）必须开具规范医嘱。2.医嘱与病程辨证、证型完全一致，无无证用药、无无证施治。3.中药处方君臣佐使清晰、剂量规范、煎服法明确，禁忌标注完整。4.中医适宜技术需标注穴位、频次、时长、操作方法、注意事项。第八章护理文书中医书写规范1.护理记录需体现中医护理评估、中医护理措施、情志护理、饮食护理、起居护理、经络护理。2.危重患者护理记录实时记录，精确到分钟，包含病情、体征、中医护理操作、效果评价。3.辨证施护贴合患者证型，杜绝千篇一律护理模板。第九章电子病历专项规范（江苏医院通用）1.严格杜绝模板复制、通篇雷同、证型与方药不符。2.所有修改留痕可查，禁止删除原始记录。3.统一排版、字体、行距，页面整洁、格式规范。4.病案首页中医类目完整填写，证型、中医治疗方式、中医操作项目无空白。第十章病历质控扣分标准（江苏省重点）10.1重度缺陷（一票否决）1.病历虚假、篡改、伪造、补造关键记录。2.无证施治、无证用药、辨证完全错误。3.关键诊疗记录缺失、抢救记录缺失、时间严重不符。4.造成医疗纠纷、医疗差错的不合格病历。10.2中度缺陷（常规扣分）1.无中医四诊、无证型、无辨证分析。2.方药与证型不符、治法与病机不符。3.病程记录雷同、模板化严重、无病情动态变化。4.超时书写、漏签名、时间错误。10.3轻度缺陷术语不规范、格式不统一、少量缺项、书写不整洁等一般性问题。第十一章病历管理与保密制度1.病历属于医疗法定文书，严禁私自涂改、销毁、带出科室。2.严格落实患者隐私保护制度，严禁泄露、外传患者病历信息。3.病案归档、借阅、复印严格执行江苏省病案管理规定。4.电子病