居民健康档案填表说明

在校大学生健康档案填表说明

填表要求用黑色钢笔、签字笔填写填空题字迹要小而清晰选择题数字要写在方格内姓名：

现住址：

户籍地址：合肥市长江西路130号

联系电话：

乡镇（街道）名称:琥珀社区村（居）委会名称：安农大居委会建档单位：安农大校医院

建档人：蒋红娟

责任医生：蒋红娟

建档日期：

年

月

日终止日期：

年

月

日终止缘由：个人信息表

姓名（姓名、学号）编号□□□-□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□（注：出生日期根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。）身份证号：工作单位（学院、年级、专业）：本人电话：联系人姓名（辅导员姓名）：联系人电话（辅导员的）：常住类型：1户籍2非户籍①

民族1汉族2少数民族（非汉族填写民族）___□血型：1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详□/③（注：血型在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。）文化程度：1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详⑤职业：1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员⑧婚姻状况:1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况①医疗费用支付方式：1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他

②/□/□药物过敏史：1无有；2青霉素3磺胺4链霉素5其他——□/□/□/□（注：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。）暴露史1无有：2化学品3毒物4射线①/□/□家族史父亲□/□/□/□/□/□——母亲□/□/□/□/□/□——兄弟姐妹□/□/□/□/□/□——子女□/□/□/□/□/□——1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他

（注：家族史指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“

”上写明。可以多选。）遗传病史1无2有：疾病名称：__①

残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□健康体检表体检日期年月日

责任医生：蒋红娟症状

1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他

①

/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温：36.0～37.0℃脉率：60～100次/分钟一般成年人填75次/分钟左右呼吸频率：脉率÷4次/分钟血压：左侧100～120

之间的任何一个偶数值（上压）/用前面的数值减40mmHg（下压）

右侧用左侧上压加4mmHg/用左侧下压加4mmHg例：左侧血压110／70mmHg→右侧血压为114／74mmHg

身高：cm体重

:kg腰围：见右表cm体质指数（数值保留一位小数）：=体重㎏÷身高的平方（米

）

裤腰围尺寸对应公分裤腰围尺寸对应公分1尺963㎝2尺480㎝2尺67㎝2尺583㎝2尺170㎝2尺687㎝2尺274㎝2尺790㎝2尺377㎝2尺893㎝生活方式体育锻炼：1.锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□（此题如选答案1、2、3请继续）2.每次锻炼时间——

分钟坚持锻炼时间——

年，锻炼方式

——饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□（选答案③者继续）日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□（选答案②③④者继续）日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他

——

□/□/□/□

职业暴露情况

1无2有（具体职业

从业时间

年）①口腔：1.口唇

1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹①2.齿列

1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)①3.咽部

1无充血2充血3淋巴滤泡增生①视力：左眼——

右眼

（矫正视力：左眼

右眼—

）注：近视的同学填矫正视力一般填4.8～5.0听力:1听见2听不清或无法听见①运动功能:1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作①眼镜度数对应裸眼视力650°4.0550～600°4.1500°4.2450°4.3400°4.4350～300°4.5250°4.6200°4.7查体皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他