一例脑梗塞患者的病例讨论

一例急性脑梗死患者病例讨论第1页目录第2页Part

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病例介绍Part

1第3页病例介绍病历资料病历资料第4页•[姓名:ΧΧΧ性别：女年纪：64岁身高：162cm体重：66kg体重指数：25.15入院时间：.11.9出院时间：.11.22住院天数：14天主诉：头晕3天，加重伴头痛，视物不清1天。现病史：患者入院前3天无显著诱因出现间断头晕，表现为头部闷胀感，当初无头痛、恶心、呕吐，无言语不清、视物不清及视物旋转，无饮水呛咳及吞咽障碍，无耳鸣及听力下降，无眼前一过性黑蒙及意识障碍，当初未给予重视，自服感冒药（详细不详）后症状缓解不显著，遂于入院前2天，前往我院心内科门诊就诊，心电图示：短暂P-R间期综合征，偶发房早，未予特殊治疗。患者回家后头晕症状仍间断出现，至入院前1天，晨起自觉头晕较前加重，天旋地转，视物含糊，闭眼及平卧后可缓解，当初无意识障碍及大小便失禁，急诊CT示：左枕叶低密度影。以“急性脑血管病，脑梗塞”收住神经内科。病历资料病历资料第5页•[既往病史“高血压”病史5年，血压最高达170/110mmHg,平素服用“利血平片”调控血压，血压控制欠佳；否定糖尿病，心脏病史。个人史月经史12,3-4/30,生育2女2子，均体健；生活规律，无不良癖好。药品过敏史青霉素家族史否定病历资料入院查体：T：37.3℃;P：67次/分;R：20次/分;BP：140/89mmHg神经系统查体：神志清，言语流畅，查体合作。双眼球各方向运动自如，双瞳孔等大等圆，左：右=3.0:3.0，对光反射灵敏，无眼震，右眼复视及颞侧部偏盲。伸舌居中，咽反射在，颈软无抵抗，四肢肌张力正常，肌力5级，四肢肌腱反射对称存在，右侧Babinski征阳性，左侧掌颏征阳性。感觉系统查体未见显著异常，括约肌功效正常。

病历资料第6页入院查体：T：37.3℃;P：67次/分;R：20次/分;BP：140/89mmHg神经系统查体：神志清，言语流畅，查体合作。双眼球各方向运动自如，双瞳孔等大等圆，左：右=3.0:3.0，对光反射灵敏，无眼震，右眼复视及颞侧部偏盲。伸舌居中，咽反射在，颈软无抵抗，四肢肌张力正常，肌力5级，四肢肌腱反射对称存在，右侧Babinski征阳性，左侧掌颏征阳性。感觉系统查体未见显著异常，括约肌功效正常。

病历资料试验室检验血常规、尿常规、粪常规、血凝检验未见显著异常.生化示：甘油三脂3.52mmol/L↑，低密度脂蛋白3.32mmol/L，超敏C反应蛋白7.60mg/L↑，同型半胱氨酸14.60umol/L,葡萄糖8.44mmol/L↑，钾离子3,11mmol/L↓，钠离子14.6mmol/L↓.糖化血红蛋白：5.10%C反应蛋白：5.42mg/L↑血流变:血沉33mm/h↑病历资料第7页试验室检验血常规、尿常规、粪常规、血凝检验未见显著异常.生化示：甘油三脂3.52mmol/L↑，低密度脂蛋白3.32mmol/L，超敏C反应蛋白7.60mg/L ↑ ，同型半胱氨酸14.60umol/L,葡萄糖8.44mmol/L ↑ ，钾离子3,11mmol/L↓，钠离子14.6mmol/L ↓.糖化血红蛋白：5.10%C反应蛋白：5.42mg/L ↑血流变:血沉33mm/h ↑病历资料影像学检验头颅MR示：1.左顶枕叶脑梗塞（亚急性期)2.双侧基底节区及半卵圆中心腔梗3.脑白质脱髓鞘改变4.脑动脉硬化。颈动脉彩超示：1.双侧颈动脉硬化并右侧颈内、左侧颈总动脉斑块形成2.双侧椎动脉及锁骨下动脉硬化。TCD示：左侧大脑中动脉狭窄（轻度)。心脏彩超示：1.右心房轻度增大，升主动脉硬化伴瓣钙化2.二、三尖瓣返流（轻度)3.肺动脉高压（轻度)4.左室顺应性减低5.左心收缩功效正常。

病历资料第8页影像学检验头颅MR示：1.左顶枕叶脑梗塞（亚急性期)2.双侧基底节区及半卵圆中心腔梗3.脑白质脱髓鞘改变4.脑动脉硬化。颈动脉彩超示：1.双侧颈动脉硬化并右侧颈内、左侧颈总动脉斑块形成 2.双侧椎动脉及锁骨下动脉硬化。TCD示：左侧大脑中动脉狭窄（轻度)。心脏彩超示：1.右心房轻度增大，升主动脉硬化伴瓣钙化2.二、三尖瓣返流（轻度)3.肺动脉高压（轻度)4.左室顺应性减低5.左心收缩功效正常。

入院诊疗第9页急性脑血管病（脑梗死)高血压3级，极高危组Part

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脑血管病介绍Part

2第10页脑血管病介绍1995年脑血管疾病分类简表Ⅰ.短暂性脑缺血发作（6）其它1.

颈内动脉系统（7）原因未明2.椎-基底动脉系统Ⅲ.椎-基底动脉供血不足Ⅱ.脑卒中Ⅳ.脑血管性痴呆1.蛛网膜下腔出血Ⅴ.高血压脑病2.脑出血Ⅵ.颅内动脉瘤3.脑梗死Ⅶ.颅内血管畸形（1）动脉粥样硬化性血栓性脑梗死Ⅷ.脑动脉炎（2）脑栓塞Ⅸ.其它动脉疾病（3）腔隙性梗死Ⅹ.颅内静脉病、静脉窦及脑部静脉血栓形成（4）出血性梗死XI

.颅外段动静脉疾病（5）无症状性梗死第11页当前脑血管病已成为危害我国中老年人身体健康和生命主要疾病。城市居民脑血管病死亡已上升至第一、二位，农村地域在20世纪90年代初脑血管病死亡列第三位，90年代后期升至第二位。全国每年新发脑卒中约200万人；每年死于脑血管病约150万人；

存活患患者数（包含已痊愈者)600～700万第12页脑血管病是致残率很高疾病。据统计，在存活脑血管病患者中，约有四分之三不一样程度地丧失劳动能力，其中重度致残者约占40%。当前，全国每年用于治疗脑血管病费用预计要在100亿元以上，加上各种间接经济损失，每年因本病支出靠近200亿元人民币，给国家和众多家庭造成沉重经济负担。

第13页一级预防第14页

指发病前预防,即经过早期改变不健康生活方式,主动主动地控制各种危险原因,到达使脑血管病不发生或推迟发生目标。

针对目标:高血压、心脏病、糖尿病、血脂异常、高同型半胱氨酸血症、吸烟、酗酒、肥胖、无症状性颈动脉狭窄、情绪应激等二级预防

指发病后预防,针对发生过一次或屡次脑卒中患者,经过寻找卒中事件发生原因,针对全部可干预危险原因进行治疗,到达降低卒中复发危险目标。

可干预原因:吸烟、酗酒、肥胖、高血压、糖尿病、血脂异常、心脏病等，包含一级预防中全部办法，抗血小板聚集卒中后认知障碍、抑郁干预。

脑血管病预防Part

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治疗进程及药学监护Part

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治疗进程及药学监护第15页11.9（Day1)第16页

患者神清、精神差,仍有头晕不适,伴右侧后枕部不适,四肢活动如常,饮食、睡眠可。四肢肌张力正常,肌力5级,四肢肌腱反射对称存在,右侧Babinski征阳性,左侧掌额征阳性。

用药目标药品剂量频次路径时间抗血小板聚集阿司匹林肠溶片（拜阿司匹林）0.1g1/日po9/11～22/11调脂，稳定斑块阿托伐他汀钙10mg1/日po9/11～16/11去除自由基，脑保护0.9%NS依达拉奉100ml30mg2/日Ivgtt9/11～22/11活血化瘀、降纤0.9%NS疏血通注射液250ml6ml1/日Ivgtt9/11～22/11活血化瘀、改进循环5%%GS注射用丹参多酚酸盐250ml200mg1/日Ivgtt9/11～22/11初始药学监护：1.监测患者血压、血糖、肝肾功效，凝血时间。2.监测阿司匹林可能引发不良反应。嘱患者服用该药晚餐后整片吞服，防止嚼碎。3.监测患者有没有弥漫性肌痛、肌无力及肝酶、肌酸激酶(CPK)显著升高；服用阿托伐他丁钙时防止服用大量葡萄柚汁,每晚睡前服药。4.依达拉奉不可与高能量输液混合或同一通道静滴，可使依达拉奉浓度降低。5.中药注射液迟缓滴注，用药前30分钟亲密观察患者有没有不适，接瓶液体需冲管。

初始药学监护：监测患者血压、血糖、肝肾功效，凝血时间。监测阿司匹林可能引发不良反应。嘱患者服用该药晚餐后整片吞服，防止嚼碎。监测患者有没有弥漫性肌痛、肌无力及肝酶、肌酸激酶(CPK)显著升高；服用阿托伐他丁钙时防止服用大量葡萄柚汁,每晚睡前服药。依达拉奉不可与高能量输液混合或同一通道静滴，可使依达拉奉浓度降低。中药注射液迟缓滴注，用药前30分钟亲密观察患者有没有不适，接瓶液体需冲管。

第17页患者神清、精神可，头晕较前显著减轻，四肢活动如常，饮食、睡眠可，大小便正常。BP:142/86mmHg,余同前。OGTT试验示:糖耐量异常11.17（Day8)第18页

患者神清、精神可，头晕较前显著减轻，四肢活动如常，饮食、睡眠可，大小便正常。BP:142/86mmHg,余同前。OGTT试验示:糖耐量异常用药目标药品剂量频次路径时间调脂，稳定斑块阿托伐他汀钙20mg1/日po17/11～22/11活血化瘀、改进循环脑心通胶囊1.2g3/日po17/11～22/11药学监护:患者糖耐量异常，暂不给予药品治疗，嘱患者低盐、低脂饮食，多食富含纤维素食物，适量运动，定时监测血糖。余同初始药学监护。

第19页11.18（Day9)第20页

患者神清、精神尚可，自诉昨日着凉，头痛伴鼻塞、流涕，饮食、睡眠可，大小便正常。BP:140/90mmHg,余同前。

用药目标药品剂量频次路径时间减轻鼻粘膜水肿复方伪麻黄碱缓释胶囊1粒2/日po18/11～22/11解热、镇痛萘普生缓释胶囊500mg1/日po18/11～22/11药学监护：1.盐酸伪麻黄碱为拟肾上腺素药，可收缩血管引发血压升高，严重高血压患者应禁用，该患者使用时需监测血压;马来酸氯苯那敏为抗组胺药，可引发头晕、困倦等不适，提醒患者注意。2.萘普生与阿司匹林同时使用，增加了胃肠道不良反应风险，嘱患者如有不适及时通知医护人员。3.不得饮酒及含酒精饮料。4.余同初始药学监护。

药学监护：盐酸伪麻黄碱为拟肾上腺素药，可收缩血管引发血压升高，严重高血压患者应禁用，该患者使用时需监测血压;马来酸氯苯那敏为抗组胺药，可引发头晕、困倦等不适，提醒患者注意。萘普生与阿司匹林同时使用，增加了胃肠道不良反应风险，嘱患者如有不适及时通知医护人员。3.不得饮酒及含酒精饮料。4.余同初始药学监护。

第21页患者经治疗后已无显著不适，神志清、精神可，饮食、睡眠可，BP:137/80mmHg,四肢肌张力正常，肌力5级，四肢肌腱反射对称存在，右侧Babinski征阳性，左侧掌颏征阳性。现患者病情较前显著好转，拟于今日出院。1.阿司匹林肠溶片0.1gpo1/晚2.阿托伐他丁钙片20mg po1/晚3.脑心通胶囊1.2gpo3/日患者转归

患者经治疗后已无显著不适，神志清、精神可，饮食、睡

眠可，BP:137/80mmHg,四

肢肌张力正常，肌力5级，四肢肌腱反射对称存在，右侧Babinski征阳性，左侧掌颏

征阳性。现患者病情较前显

著好转，拟于今日出院。

出院带药

1.阿司匹林肠溶片0.1gpo 1/晚第22页

2.阿托伐他丁钙片20mgpo 1/晚

3.脑心通胶囊1.2g

po3/日11.22（Day14)出院患者出院用药教育1.定时监测血压、血脂、血糖，定时复诊。2.低盐、低脂饮食，适量运动，控制体重。 3.拜阿司匹林每晚整片吞服，如出现皮下出血，牙龈出血，显著胃部不适，解柏油样便时及时停药就诊。 4.阿托伐他丁钙每晚服药，用药期间防止大量进食葡萄柚汁;同时注意观察有没有肌痛、肌无力等症状，用药期间出现任何提醒肌病症状或体征时应查CPK，出现任何有肝脏损害症状或体征时及时检验肝功效。5.防止服用复方降压片、北京降压零号等含有利血平成份降压药。 6.防止随意停药及增减药量，若病情需要同时服用其它药品时，请咨询医师或药师。

第23页Part

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讨

论第24页讨论讨论1讨论2第25页血压调控中成药在急性脑梗死治疗中应用讨论1血压调控第26页中国高血压防治指南指出[1]血压与脑卒中发病危险呈对数线性关系，基线收缩压每增加10mmHg(1mmHg=0.133kPa)，脑卒中发病相对危险增加49％，舒张压每增加5mmHg，脑卒中危险增加46％。一项系统评价(包含7项已发表RCT)显示，抗高血压药治疗能使全部复发性脑卒中、非致死性脑卒中、心肌梗死和全部血管事件显著降低，致死性脑卒中和血管性死亡降低尽管不显著，但也呈下降趋势[2]。

中国高血压防治指南指出[1]血压与脑卒中发病危险呈对数线性关系，基线收缩压每增加10mmHg(1mmHg=0.133kPa)，脑卒中发病相对危险增加49％，舒张压每增加5mmHg，脑卒中危险增加46％。一项系统评价(包含7项已发表RCT)显示，抗高血压药治疗能使全部复发性脑卒中、非致死性脑卒中、心肌梗死和全部血管事件显著降低，致死性脑卒中和血管性死亡降低尽管不显著，但也呈下降趋势[2]。

第27页选取何种降压药更利于预防脑卒中复发?第28页依普沙坦和尼群地平应用于二级预防来观察脑卒中后发生率和病死率试验研究中,血管担心素Ⅱ受体拮抗剂(依普沙坦)较钙通道阻滞剂(尼群地平)脑血管事件发生降低[3]。汇总3项试验21094例患者(其中2项研究中包含有4000例脑卒中或TIA患者),钙通道阻滞剂较血管担心素Ⅱ受体拮抗剂有显著优势[4]。

一些荟萃研究也显示,在降低脑卒中事件方面,钙拮抗剂较利尿剂或β受体阻滞剂能更加好地降低脑卒中事件[5]。

推荐意见:(1)对于缺血性脑卒中和TIA，提议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其它血管事件复发风险(I级推荐，A级证据)。在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐

受性情况下，降压目标普通应该到达≤140/90mmHg，理想应到达≤130／80mmHg(II级推荐，B级证据)。(2)降压治疗预防脑卒中和TIA复发益处主要来自于降压本身(I级推荐，A级证

据)。提议选择单药或联适用药进行抗高血压治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。详细药物选择和联合方案应个体化。

第29页推荐意见[6]：（1)准备溶栓者，应使收缩压<180mmhg、舒张压<100mmhg（2)缺血性脑卒中后24h内血压升高患者应慎重处理。应先处理担心焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压连续升高，收缩压≥200mmhg或舒张压≥110mmhg，或伴有严重心功效不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予慎重降压治疗，并严密观察血压改变，必要时可静脉使用短效药品（如拉贝洛尔、尼卡地平等)，最好应用微量输液泵，防止血压降得过低。（3)有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药品。（4)脑卒中后低血压患者应主动寻找和处理原因，必要时可采取扩容升压办法。。

急性脑卒中血压处理第30页推荐意见[6]：准备溶栓者，应使收缩压<180mmhg、舒张压<100mmhg缺血性脑卒中后24h内血压升高患者应慎重处理。应先处理担心焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压连续升高，收缩压≥200mmhg或舒

张压≥110mmhg，或伴有严重心功效不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予

慎重降压治疗，并严密观察血压改变，必要时可静脉使用短效药品（如拉贝洛尔、尼卡地平等)，最好应用微量输液泵，防止血压降得过低。有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药品。脑卒中后低血压患者应主动寻找和处理原因，必要时可采取扩容升压办法。。

卒中后血压管理第31页患者血压水平高于160/100mmHg可使卒中再发风险显著增加。建议:患者住院期间血压监测第32页嘱患者：停用利血平片，暂不需服用降压药;出院后监测血压，如血压显著升高，可服用长期有效降压药控制;两周后门诊复诊。

第33页讨论2

中成药在急性脑梗死治疗中应用讨论2

中成药在急性脑梗死治疗中应用第34页中成药在我国广泛用于治疗缺血性脑卒中已经有多年。一项系统评价共纳入191项临床试验，包括21种中成药共189项临床试验（19180例患者)Meta分析显示其能改进神经功效缺损，值得深入开展高质量研究给予证实。

第35页中国急性缺血性脑卒中诊治指南推荐意见：中成药治疗急性脑梗死疗效尚需更多高质量RCT深入证实。提议依据详细情况结合患者意愿决定是否选取中成药治疗（Ⅲ级推荐，C级证据)。

第36页第37页天然水蛭素是从水蛭及其唾液中提取活性成份，是凝血酶特异性抑制剂;天然蚓激酶是从地龙中提取含有纤溶活性多酶组分，可快速降解纤维蛋白，有很强纤溶作用丹参抗血栓形成和抑制血小板聚集等作用机制是经过对血管内皮细胞活性物质调整，同时也对全血黏度有显著降低作用，也能降低红细胞压积，促纤维蛋白降解等疏血通与丹参药理作用机制

天然水蛭素是从水蛭及其唾液中提取活性成份，是凝血酶特异性抑制剂;

天然蚓激酶是从地龙中提取含有纤溶活性多酶组分,可快速降解纤维蛋白,有很强纤溶作用有效成份为水蛭素和蚓激酶样物质 水溶性有效成份丹酚酸

丹参抗血栓形成和抑制血小板聚集等作用机制是经过对血管内皮细胞活性物质调整,第38页同时也对全血黏度有显著降低作用,也能降低红细胞压积,促纤维蛋白降解等疏血通丹参结论:疏血通对血液流变学各项指标影响均优于丹参。提议:脑梗死及其高危患者在治疗上优先选择疏血通。

第39页第40页中成药联合使用第41页当疾病复杂,一个中成药不能满足全部证候时,能够联合应用各种中成药。各种中成药联合应用,应遵照药效互补标准及增效减毒标准。功效相同或基本相同中成药标准上不宜叠加使用。中成药临床应用指导标准[1]《中国高血压防治指南修订》委员会中国高血压防治指南(修订版)[2]RashidP，Le-onardi—BeeJ。BathP．Bloodpressurereductionandseconaarypreventionofstrokeandothervascularevents:asystematicreview．Stroke，，34:2741-2748.[3]WangJG，LiY，FranklinSS，eta1．PreventionOfstrokeandMyocardialinfarctionbyamlodipineAndAngioteminReceptorblockers:aquantitativeoverview．Hypertension，，50:181-188.[4]ehraderJ，LudersS。KulschewskiA，eta1．MorbidityAndMortalityAfterstroke，eprosartancomparedWithNitrendipineForsecondaryprevention:principalresultsofAProspectiveRandomizedControlledstudy(MOSES)．Stroke，，36:1218—1226．[5]]WangJG，LiY，FranklinSS，eta1．PreventionofstrokeandMyocardialInfarctionbyandodipineAndangiotensinreceptorblockers:aquantitativeovervic:m"．Hypertension，，50:181[6]中国急性缺血性脑卒中诊治指南[7]张

璇,肖

兵,胡长林