惠丰医药公司战略管理咨询报告

职能部门怎样做好医院等级评审工作广东省茂名农垦医院医务科吴荣辉年10月26日职能部门如何做好医院等级评审工作专家讲座第1页一评审标准概述二三四评审阶段性工作设计评审资料准备要求主要内容2026/9/142新一轮医院评审关键点职能部门如何做好医院等级评审工作专家讲座第2页一新一轮医院评审关键点2026/9/143职能部门如何做好医院等级评审工作专家讲座第3页医院评审周期为4年医院在等级证书使用期满前3个月能够向有评审权卫生行政部门提出评审申请,提交评审申请材料医院在提交评审申请材料前,应该开展不少于6个月自评工作医院在要求期限内没有申请评审,卫生行政部门应该要求其在15个工作日内补办申请手续在限期内仍不申请补办手续,视为放弃评审申请2026/9/144《医院评审暂行方法》关键点职能部门如何做好医院等级评审工作专家讲座第4页医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。卫生行政部门应该对评审结论为"不合格”医院下达整改通知书，给予3～6个月整改期。医院应该于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。医院评审结论为不合格：卫生行政部门依据医院评审情况给予降级或撤消等级处理，同时依法给予或者提议其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要责任人行政处罚或者纪律处罚

2026/9/145《医院评审暂行方法》关键点职能部门如何做好医院等级评审工作专家讲座第5页《标准（年版)》兼顾县医院与城市二级医院功效定位，并着重提升“县医院”功效定位。

二级医院是向含有多个小区地域(人口普通在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并负担一定教学和科研任务综合或专科地域性医疗机构。“县医院”为政府举行县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康疑难病救治及危急重症患者抢救能力。

同时，负担对乡镇卫生院、村卫生室业务技术指导和卫生人员进修培训。2026/9/146二级医院功效定位职能部门如何做好医院等级评审工作专家讲座第6页新评审体系——"4321”4个维度：书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价3个连续改进阶段：医院自评自建、评审组现场评审和医院整改提升2个角度：主观评价和客观数据分析1个中心："以病人为中心”医院等级评审特点2026/9/147职能部门如何做好医院等级评审工作专家讲座第7页评审标准概述二2026/9/148职能部门如何做好医院等级评审工作专家讲座第8页（一)基本标准

适合用于全部二级综合医院（含县医院)。（二)关键条款

对那些最基本、最惯用、最易做到、必须做好标准条款，且若未到达合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益标准，列为“关键条款”，带有★标志。（三)可选项目

主要是指可能因为区域卫生规划与医院功效任务限制，或是由政府尤其控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展项目。

部分“县医院必选”条款，突出“县医院”在县域内所负担医疗服务或学科建设等方面功效任务。评审标准项目分类2026/9/149职能部门如何做好医院等级评审工作专家讲座第9页评审标准分布2026/9/1410名称节条款关键条款★第一章医院功效任务627293第二章医院服务837483第三章患者安全1025266第四章医疗质量安全管理与连续改进2314132213第五章护理管理与质量连续改进531531第六章医院管理11601057累计6332158333职能部门如何做好医院等级评审工作专家讲座第10页评审结果表示2026/9/1411A-优异：连续改进后有成效(直观证据、图标资料)B-良好：有监管、检验结果（客观上、下呼应资料)C-合格：能有效执行D-不合格：仅有制度、规章、流程E-不适用，是指与卫生行政部门依据医院功效任务未批核项目，或同意不设置项目职能部门如何做好医院等级评审工作专家讲座第11页项目类别第一至六章基本标准33项关键条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%评审结果判定2026/9/1412职能部门如何做好医院等级评审工作专家讲座第12页A级百分比：=A级数/（583-E)*100%B级百分比：=A+B级数/（583-E)*100%C级百分比：=A+B+C级数/（583-E)*100%等级计算百分比喻法2026/9/1413职能部门如何做好医院等级评审工作专家讲座第13页（一）【C】条款：1、管理机构设置有文件、有计划目标、有实施方案等；2、有规范员工行为规章制度、岗位职责、执行流程、

技术规范、操作规程、考评方法；4、有质量管理计划、方案和实施、整改过程；5.有各系统运行中应急预案及实际演练结果；6、有工作人员在岗前、新规执行前或工作中培训、

评价。基本标准涵盖内容2026/9/1414综述:有没有、做没做职能部门如何做好医院等级评审工作专家讲座第14页（二）【B】条款：1、对【C】条款补充、更新、完善；2、对【C】条款要求能有效地执行；4、质量管理中自我评价、自我整改过程；5.职能部门对上述工作督查、反馈、改进办法；6、有了初步质量管控机制和效果。

基本标准涵盖内容2026/9/1415综述:管没管职能部门如何做好医院等级评审工作专家讲座第15页（三）【A】条款：主要是评价某项工作结果或某系统运行效果。1、对【B】条款主动进行整改、落实；2、比较规范运行，有连续改进，对提升科室质量有了明

显效果；3.对医院整体工作能产生主动影响，能反应出

显著效果（满意度、荣誉称号、社会评价等）

基本标准涵盖内容2026/9/1416综述:好不好职能部门如何做好医院等级评审工作专家讲座第16页突出了连续改进理念有计划、有制度、有规范;有学习、有培训、有授权;有办法、有落实、有成效;有检验、有分析、有反馈;有整改、有提升，有再修订，有再培训评审标准主要理念2026/9/1417职能部门如何做好医院等级评审工作专家讲座第17页做你所想想你所做改你所做做你所改有没有做不做管不论好不好评审标准概括2026/9/1418职能部门如何做好医院等级评审工作专家讲座第18页三评审阶段性工作设计2026/9/1419职能部门如何做好医院等级评审工作专家讲座第19页从何处开始着手准备等级评审?1怎样现场迎接等级评审?2大家最关心问题怎样又快又好地完成评审准备?3怎样开展评审工作2026/9/1420职能部门如何做好医院等级评审工作专家讲座第20页对时间安排预计不足，低估了复审存在问题和困难，或者是开始时拖拖拉拉，后面发觉时间不够。平时不烧香，暂时抱佛脚:平时不认真准备，到复审时忙于资料补充、补记。工作要长久制度化、规范化。

二甲复审存在问题及对策2026/9/1421职能部门如何做好医院等级评审工作专家讲座第21页把二甲复审当成是评审办或医院事，与自己没相关系。实际上医院和评审办只是统领、布置、搜集和监督，主要工作需要各部门自觉完成。

各职能部门依据本部门要求，制订相关规范、制度、流程、模板。同时指导科室完成二甲评审材料准备。宣传不到位:部分员工漠不关心，甚至是冷嘲热讽，好像事不关己，高高挂起。

宣传动员，将二甲复审与每个职员利益挂钩，要人人知晓，人人参加。二甲复审存在问题及对策2026/9/1422职能部门如何做好医院等级评审工作专家讲座第22页职员埋怨情绪增加:在开始时工作思绪不清，中间工作懈怠，后期工作麻痹。

领导准确引导，多勉励、关心，多关注职员工作。及时开会，支持勉励。奖惩不力:对不能按时完成工作，没有处罚方法，不良思潮蔓延。对干得好，没有奖励甚至是勉励，职员主动性受影响。

制订相关奖惩方法，做到奖惩分明。二甲复审存在问题及对策2026/9/1423职能部门如何做好医院等级评审工作专家讲座第23页院科两级管理脱节,指令无效。科室忙于应付日常医疗工作,对院部发出指令不能及时完成。

合理安排人员,制订相关科室工作日程和计划、方案,合理分配时间,做到医疗及评审工作二不误。文件照搬照抄,没有转化成为自己东西。

各科有各科特点,要结合本科室、本部门特点,结合实际完成资料。二甲复审存在问题及对策2026/9/1424职能部门如何做好医院等级评审工作专家讲座第24页医护人员对法律法规、关键制度、三基知识、抢救流程、技术操作等应知应会东西掌握不全。由医院及科室组织系统学习（比如利用晨会)，编制应知应会手册，加强培训，进行定时考评。二甲复审存在问题及对策2026/9/1425职能部门如何做好医院等级评审工作专家讲座第25页统计不及时、准确不及时统计无内容统计回顾性统计突击性统计"编写”统计尊重事实，及时统计，保留原始统计二甲复审存在问题及对策2026/9/1426职能部门如何做好医院等级评审工作专家讲座第26页监督检验整改提升系统分析、连续改进制订方案申请评审解读标准（多轮次）领导决心全员参加关键团体协作改进基本条件关键点！（医院、部门、科室)PCAD医院评审迎评过程2026/9/1427职能部门如何做好医院等级评审工作专家讲座第27页学习动员细化分工阶段自查梳理整改完善阶段建立模板全方面推开阶段模拟检验整改提升阶段迎评前准备阶段现场评审阶段医院评审迎评实施步骤2026/9/1428职能部门如何做好医院等级评审工作专家讲座第28页1.建立机构，动员布署

成立迎评领导小组。领导重视，是成功关键。

成立评审办。定位：指挥部，负责医院评审工作

整体推进、疑难问题协调、组织督导等工作。

召开动员大会，逐层签署责任状。

制订迎评工作实施方案

设置督导督查组，一把手负总责、班子组员分工负责。

学习动员细化分工阶段2026/9/1429职能部门如何做好医院等级评审工作专家讲座第29页二甲复审工作领导架构2026/9/1430评审领导小组评审办公室医务科卫生科护理部院办人事科财务科院工会总务科设备科各临床、医技、后勤科室医技、设备及信息化机关后勤组医疗组（含院感)护理组职能部门如何做好医院等级评审工作专家讲座第30页2.细化标准，明确责任

印发细则，掌握标准。（吃透标准、读薄标准）

参观考查，教授指导。（他山之石能够攻玉--节约时间）

细解条款，培训学习。逐项分解，明确每项条款负责科室（牵头科室）和协办科室，明确主办科室主任为第一责任人，全方面负责所包括条款详细落实。设科室联络员1名，帮助科主任负责支撑材料搜集整理。依据院领导分工设牵头人1人，负责分管科室进度督导。对关键条款责任分工及分组督导。

学习动员细化分工阶段2026/9/1431职能部门如何做好医院等级评审工作专家讲座第31页2026/9/1432负责职能部门帮助职能部门评审条款需要支撑材料职能部门如何做好医院等级评审工作专家讲座第32页

自查梳理:对照标准找出缺项与缺点

整改与完善:按照标准要求，整改符合要求

建立与完善:确立1个牵头部门，组织各科室立足本职、全方面梳理、充分讨论、制订和完善相关制度、职责、流程、应急预案、规范与标准等

自查梳理整改完善阶段2026/9/1433职能部门如何做好医院等级评审工作专家讲座第33页1、工作要分先后：先建章立制、规范流程，后归建文档

先职能部门了解标准，后临床科室读懂条款

先职能部门规范文档样板，后科室归建文档材料2.检验要查看文档与现场追踪相结合：抽调教授组现场追踪发觉问题与整改落实相结合：要到人、到事、到点医院阶段性大检验与职能部门常规查相结合：事事改进抓好落实、不停督导，文档支撑材料表达连续改进对照标准和细则要求，梳理应知应会内容，确保100%知晓工作设计与规划2026/9/1434职能部门如何做好医院等级评审工作专家讲座第34页设计标准:万丈高楼平地起，一口吃不成胖子。对照评审实施细则要求完成文档准备从简单、易完成部分做起，完成一个大类资料再做下一个分类。从关键条款做起，再完善基本标准资料。先确保全部条款到达C级，再逐步强化到B级及A级，逐层完成。假如需要连续改进，每一条款、每一文档以PDCA模式完成。工作设计与规划2026/9/1435职能部门如何做好医院等级评审工作专家讲座第35页首先完成，要求大部分"C”要求2026/9/14361修订职能部门修订（单一或多部门协作）2讨论对应委员会讨论完善3审定党政联席会审议经过4公告正式发文、全院知晓完善修订制度、规范优化流程职能部门如何做好医院等级评审工作专家讲座第36页其次在完善文档基础上进—到达"B”甚至"A”要求建立文档与督导检验齐头2026/9/1437

检验督导痕迹

落实整改办法

监管文档资料评审条款"B”要求职能部门建立大量监管文档资料在督导检验中务必留有工作痕迹定时对检验内容进行评定分析,制订整改办法职能部门如何做好医院等级评审工作专家讲座第37页医疗、护理制度制度汇编重新修订,新《制度汇编》分管理篇、服务篇,涵盖各类制度491项。手术分级管理制度、围手术期管理制度、手术风险评定制度、手术安全核查制度、医疗安全（不良)事件汇报制度等。制度汇编2026/9/1438职能部门如何做好医院等级评审工作专家讲座第38页2026/9/1439先针对关键条款支撑材料参考职能部门当前制度，是否齐全?是否完善?是否需要重新修订?职能部门如何做好医院等级评审工作专家讲座第39页2026/9/1440然后再针对基本标准条款支撑材料目录要求进行整理、完善、修订相关制度。单有制度，面没有执行，那么这条条款还是只停留在"D”级。所以制度制订之后必须使其落到实处。职能部门如何做好医院等级评审工作专家讲座第40页2026/9/1441临床科室依据职能部门制订及下发制度进行学习，并制订相关工作制度和流程，并落实相关制度和流程，而且有资料反应出落实情况，那么这条条款就能到达"C”级。职能部门如何做好医院等级评审工作专家讲座第41页2026/9/1442在有制度情况下，下发到科室，科室制订相关执行制度，职能部门对落实情况进行监管、检验、督导，并把监管、检验、督导结果反馈到相关科室，并制订相关整改提议，由科室制订整改办法进行整改。那么这就能到达"B”级。科室利用相关管理工具进行分析、总结，并依据职能科室和监管反馈进行整改，取得了显著效果，表达出质量连续改进！那么这就能到达"A”级。职能部门如何做好医院等级评审工作专家讲座第42页统一标准建本统计，确定模板科室：依据标准逐条自查，确定预期目标：连续改进落实一直，用好管理工具：切实做好内部培训，增强应急能力：

各类培训、学习、考试、抓好知晓（应知应会内容)

建立模板全方面推开阶段2026/9/1443职能部门如何做好医院等级评审工作专家讲座第43页医院领导和职能科室工作人员帮包科室，帮助各科室自查，协调问题、督促落实;按照迎评办月调度要求，各部门、科室对照各自工作职责、任务逐条评价、督导;对不达标项目认真查找原因，及时改进完善;对科室经过努力仍不能改进和完善项目报职能科室处理，仍处理不了报迎评办处理。依据标准逐条自查,确定预期目标2026/9/1444职能部门如何做好医院等级评审工作专家讲座第44页连续改进落实一直,用好管理工具2026/9/1445惯用质量改进方法：PDCA循环品管圈（QCC)根本原因分析（RCA)惯用质量管理工具：鱼骨图、排列图趋势图、流程图直方图职能部门如何做好医院等级评审工作专家讲座第45页连续监测过程，结果改进横向比较

指定部门，统一信息数据出口;确保信息数据统计可靠、准确、及时、完整;做好质量评价指标月、季度和年度统计分析;病案首页信息填写进行全员培训医疗质量评价指标同时进行医疗质量评价指标2026/9/1446职能部门如何做好医院等级评审工作专家讲座第46页1、模拟检验，分析改进：4大组教授→自评→完善→提升条款级别C-B-A2、绩效挂钩，奖罚分明：

责任到科室，责任到人，谁出问题谁责任人3.外聘教授，现场指导：

借助第三双眼睛，对查出问题马上整改

模拟检验整改提升阶段2026/9/1447职能部门如何做好医院等级评审工作专家讲座第47页4.全方面质控，连续改进：建立三级质量控制体系：院级-职能科室-业务科室成立质量管理控制科：协调进行全方面质量控制制订医院《质量控制考评标准》每个月考评、绩效兑现、质控分析反馈督查组与科室质控小组活动相结合：分析问题、制订办法、方法实施、效果评价2026/9/1448全方面质控,连续改进全部活动要有痕迹职能部门如何做好医院等级评审工作专家讲座第48页管控目标对照标准评定改进分解落实实施执行效果追踪经过以上4个阶段,期待建立医院管理长期有效机制长期有效机制期望结果2026/9/1449职能部门如何做好医院等级评审工作专家讲座第49页四评审资料准备要求2026/9/1450职能部门如何做好医院等级评审工作专家讲座第50页

年1月13日卫生部医管司公布【关于印发《二级综合医院评审标准年版》通知(卫医管发〔〕2号评审资料主要依据2026/9/1451职能部门如何做好医院等级评审工作专家讲座第51页二个基本标准：1、科室目录要求尽可能系统、完整2、医院评审目录要求分类更细化，条目更清楚。三项基本要求：1、真实、准确地反应医院工作全貌2、内容详实完整，门类齐全3.为确保资料规范化、标准化，严把资料质量关。评审资料基本标准和要求2026/9/1452职能部门如何做好医院等级评审工作专家讲座第52页以医院、部门、科级层面组织机构为基础，建立由医院迎评办、处室、科室或部门内审员组成资料准备工作体系。1.医院评审办负责院级层面资料搜集、分类、整理、组织;2.各职能部门负责部门层面准备资料;并及时处理科级与职能部门相关评审资料3.科室或部门负责科室或部门评审资料组织工作。各级资料建设落实到人。评审资料体系构架2026/9/1453职能部门如何做好医院等级评审工作专家讲座第53页评审资料文档要求（一)全院统一档案盒，制作统一档案盒标签，（二)资料目录清楚、层次清楚、内容翔实。附带能说明详细资料，使检验人员查看资料一目了然，非常清楚。（三)科学分类、合理组卷、简明标题、整齐又美观，从而确保了资料完整性和系统性。等级医院评审资料建立2026/9/1454职能部门如何做好医院等级评审工作专家讲座第54页（四)评审资料关键性要求：对全部纸质材料统一用A4纸，不一样规格纸张用A4纸标衬提供复印件要求内容清楚、文字清楚，并标明原件出处提供照片和光盘等存放介质，一律要求附纸质材料并有简练文字说明等级医院评审资料建立2026/9/1455职能部门如何做好医院等级评审工作专家讲座第55页

评审资料关键性要求2026/9/1456评审资料关键性要求：文件格式、资料目录题目：二号仿宋体内容：仿宋小三号；与标题空一行距页脚：格式为-页码-，字体为小四号宋体纸张统一为：A4；双面打印页面边距：左右均为25mm，上为28mm，下为20mm，

页脚为15mm内容标题为：一、(一)、1.(1);版式：默认提供复印件要求内容清楚、文字清楚，并标明原件出处凡包括照片资料存放，一律新建Word文档，选择插入图片，一页4副或6副图打印，图片下方附有简短文字说明

详细以下发到各科室文件要求为准职能部门如何做好医院等级评审工作专家讲座第56页一、文件盒侧面标签、盒面标签为做好二甲迎评工作，统一全院各科室资料盒格式对资料盒标签、目录、文件封面要求以下：1.侧面标签（统一为宽5cm×高18cm）

资料盒制作医疗质量管理医疗质量管理方案实施MKY4-2-1-1医疗质量管理手术治疗管理MKY4-6-8-3★院微一级目录目录编码整理资料科室关键条款资料盒名称2026/9/1457重症医学科外一科

职能部门如何做好医院等级评审工作专家讲座第57页资料盒制作-标签及编码标签填写说明：（1）一级目录标题：填写一级目录标题，如MKY1填写“医院功效任务”、MKY2填写“医院服务”MKY1、医院功效任务MKY2、医院服务MKY3、医疗安全MKY4、医疗质量管理MKY5.护理质量管理MKY6、医院管理MKY7、监测指标MKY8、医院绩效MKY9、其它文档2026/9/1458职能部门如何做好医院等级评审工作专家讲座第58页资料盒制作-标签及编码2026/9/1459标签填写说明：（2)二级目录标题：以《二级综合医院评审实施细则（版)》节目录为标题。如第一节文档：编码为MKY4-1（3)三级目录标题：以《二级综合医院评审实施细则（版)》节目录为标题。如第一节第一个标准文档：编码为MKY4-1-1职能部门如何做好医院等级评审工作专家讲座第59页资料盒制作-标签及编码2026/9/1460（4)四级目录标题：以《二级综合医院评审实施细则（版)》节目录为标题。如第一节第二个标准第三条条款文档：编码为MKY4-1-1-1（5)五级目录标题以《二级综合医院评审实施细则（版)》节目录为标题。如第一节第二个标准第三条条款C级文档：编码为MKY4-1-1-1C职能部门如何做好医院等级评审工作专家讲座第60页资料盒制作2026/9/1461标签填写说明：（6)如多个同一级标题目录资料装在同一文件盒，代码标示如：MKY4-1-2-(3～5)；如一个标题目录资料需装多个资料盒，在四级或五级目录后加圆圈数字以区分，如：MKY4-1-2-3C①、MKY4-1-2-3C②。如一个资料盒可装下整个二级目录资料，则只写二级目录，如：MKY4-1（7)资料盒名称：依据资料盒资料内容，编写资料盒名称。（8)科室名称：填写整理资料科室名称。职能部门如何做好医院等级评审工作专家讲座第61页等级医院评审资料建立2026/9/14622.盒面标签（全院统一为宽12cm×长8cm），贴在文件盒面正中央。

盒面小标签填写：一、二、三级目录标题、条款资料名称、科室名称、年