肿瘤-新乡医学院本科

1肿瘤学概论新乡医学院第一附属医院神经外科金保哲副教授2恶性肿瘤全世界中国年死亡760万150万年发病1010万200万现有病例1600万300万3恶性肿瘤的危害性全球性严重性上升趋势4肿瘤是一种常见病、多发病，也是危害性极大、令人可怕的疾病，其中恶性肿瘤（俗称“癌症”)是仅次于心血管疾病居第二位造成人类高死亡率的疾病。

前言5肿瘤的定义肿瘤是机体中正常细胞在不同的始动与促进因素长期作用下,所产生的增生及异常分化所形成的新生物或赘生物。临床上常以肿块形式出现。这种新生物并非机体所需要,不按正常规律生长或不可遏止的生长,已丧失正常组织细胞功能,并可破坏原来器官组织结构,进而危及生命。

6分化(differentiation)

从胚胎到发育成熟过程中,原始的幼稚细胞能向各种方向演化为成熟的细胞、组织和器官,这一过程成为分化。

肿瘤细胞异常分化不同肿瘤的细胞分化不同良性肿瘤分化成熟,恶性肿瘤细胞分化不成熟7肿瘤病因学

肿瘤发生的原始动因——尚未明了化学因素：烷化剂、多环芳烃、氨基偶氮染料类、亚硝胺类、植物毒素和金属类物理因素：电离辐射、阳光与紫外线、热辐射、机械剌激生物因素：病毒（宫颈癌、鼻咽癌)、霉菌毒素（肝癌)、寄生虫（大肠癌、肝癌)遗传因素、内分泌因素、免疫因素8环境致癌因素化学致癌物易感人群诱发的主要肿瘤烷化剂接受化学治疗的恶性肿瘤病人白血病多环芳烃吸烟者、食用熏制鱼肉者肺癌、胃癌芳香胺染料工人、橡胶工人膀胱癌亚硝胺亚硝酸盐污染食物的食用者食管癌、胃癌黄曲霉毒素B1污染食物的食用者肝细胞性肝癌石棉纤维矿工、接触者肺癌、胸膜间皮瘤氯乙烯塑料厂工人肝血管肉瘤苯橡胶工人、染料工人白血病砷矿工、农药工人和喷撒者皮肤癌、肺癌、肝癌镍炼镍工人鼻癌、肺癌铬接触含铬气体者鼻癌、肺癌、喉癌镉接触者前列腺癌、肾癌9癌基因编码的蛋白质原癌基因激活机制相关人类肿瘤PDGF－β链sis过度表达星形细胞瘤，骨肉瘤FGFhst-1,int-2过度表达胃癌，膀胱癌，乳腺癌EGF受体erb-B1扩增胶质瘤EGF样受体neu(erb-B2)扩增乳腺癌，卵巢癌，肾癌GTP－结合蛋白ras点突变多种人体肿瘤，包括肺，结肠，胰，白血病酪氨酸激酶abl易位慢性粒细胞性，急性淋巴细胞性白血病转录激活蛋白myc易位伯基特淋巴瘤

N－myc扩增神经母细胞瘤，小细胞肺癌线粒体蛋白：bcl-2易位滤泡性B－细胞淋巴瘤10肿瘤的发生病因+条件启动+促进多基因多步骤11肿瘤的发病机制环境因素激活促癌基因基因组突变遗传因素恶性肿瘤

灭活抑癌基因

(Rb基因和p53基因)

环境和遗传的致癌因素引起的细胞遗传物质(DNA)改变的主要靶基因是原癌基因和肿瘤抑制基因。原癌基因的激活和(或)肿瘤抑制基因的失活可导致细胞的恶性转化。12肿瘤的流行病学肿瘤流行病学是研究恶性肿瘤在人群中发生、发展和分布的规律,以及探讨恶性肿瘤在人群中流行的原因和条件,从而制定预防、控制和消灭恶性肿瘤的对策和措施的科学。

13流行病学:空间分布广泛性差异性一般肿瘤死亡率100-200/10万西柏林353.6/10万泰国13.3/10万14空间分布肺癌美国110/10万印度5.8/10万结肠癌美国34/10万印度1.8/10万前列腺癌美国91/10万中国1.3/10万肝癌中国34/10万加拿大＜1/10万宫颈癌巴西83/10万以色列3/10万15中国常见癌瘤分布乳腺癌——散发分布鼻咽——广东、广西、湖南、福建、江西食管癌——河南、河北、山西胃癌——西北及沿海各省（甘肃、青海、宁夏、江苏、浙江等)肝癌——东南沿海（上海、广西、福建、江苏、广东)肺癌——京、沪、津、辽宁、吉林、河北等宫颈癌——山西、内蒙、陕西、湖北、江西等大肠癌——浙江和长江下游16流行病学——人群分布年龄性别:男＞女,但乳腺癌、胆囊癌、甲癌却相反职业:扫烟囱工人→阴囊癌(Pott,1775年〉

苯胺染料工人→膀胱癌(Rehn,1895年)种族:鼻咽癌——广东人

皮肤癌——白种人

口腔癌——印度人

胃癌——日本人17我国癌症死亡谱（1990-1992)城市农村顺序部位顺序部位1肺癌1胃癌2肝癌2肝癌3胃癌3食管癌4食管癌4肺癌5结直肠肛管癌5结直肠肛管癌6白血病6白血病7女性乳癌7宫颈癌8鼻咽癌8鼻咽癌9宫颈癌9女性乳癌10膀胱癌10膀胱癌18肿瘤的命名良性肿瘤：组织来源

十

瘤

如：甲状腺瘤恶性肿瘤：上皮发生的恶性肿瘤—癌,组织来源+癌

如：鳞状上皮发生叫鳞状上皮癌

腺上皮发生叫腺癌

胎盘组织的绒毛滋养叶细胞发生的叫绒毛膜上皮癌

间叶组织发生的恶性肿瘤--肉瘤,组织来源+肉瘤

如：纤维组织发生叫纤维肉瘤

骨——骨肉瘤

淋巴组织——淋巴肉瘤

其它：肾母细胞瘤、视网膜母细胞瘤、白血病、

黑色素瘤（恶性黑色素瘤)肿瘤的分类及命名19癌和肉瘤的区别癌肉瘤组织来源上皮组织间叶组织发病率较常见，约为肉瘤的9倍，多见于40岁以上成人较少见，大多见于青少年大体特点质较硬、色灰白、较干燥质软、色灰红、湿润、鱼肉状组织学特点多形成癌巢，实质与间质分界清楚，纤维组织每有增生肉瘤细胞多弥漫分布实质与间质分界不清，间质内血管丰富，纤维组织少网状纤维癌细胞间多无网状纤维肉瘤细胞间多有网状纤维转移多经淋巴道转移多经血道转移20肿瘤的分类良性肿瘤恶性肿瘤（癌和肉瘤）生长速度慢快生长方式膨胀性生长浸润性生长与周围组织关系有包膜、不侵犯周围组织、界限清楚、活动度大破坏周围组织、界限不清、活动受限血液供应血液供应充分、肿瘤完整、体积有时很大血液供应不足、常在中间区形成坏死,发生溃烂转移无有全身影响一般不影响全身情况，如体积巨大或发生在重要器官，亦可威胁生命晚期严重影响全身，可出现极度衰弱、贫血（恶病质）治疗后不容易复发容易复发按生长特性分类:分为良性肿瘤和恶性肿瘤21生长方式

膨胀性生长外生性生长浸润性生长22交界性肿瘤又称为中间性肿瘤,是指组织形态和生物学行为介于良性和恶性肿瘤之间的肿瘤。临床实践中也有人将主观上难以区别良恶性的肿瘤称为交界性肿瘤。

23肿瘤病理发展过程癌前期原位癌浸润癌

24转移扩散直接蔓延肿瘤细胞向与原发灶相连续的组织扩散生长。转移肿瘤细胞从原发部位侵入血管、淋巴管或体腔,被带到它处生长,形成与原发肿瘤同种类型的肿瘤,这个过程称为转移。

25淋巴血行转移淋巴道转移:瀑布式转移跳跃式转移血道转移:门静脉系统→肝腔静脉系统→肺椎静脉系统→骨26淋巴道转移模式

→淋巴流向

……→癌细胞流向27血行转移模式血道转移28临床表现局部表现:肿块疼痛溃疡出血梗阻转移症状:区域淋巴结肿大、局部静脉曲张、肢体水肿骨转移疼痛、病理性骨折29肿块就诊主诉。在体表发现或在深部触及新生的肿物,也可发现器官或淋巴结肿大。良性肿瘤增长较慢,境界清楚,表面光滑,与基底组织无愈着(可活动)。恶性肿瘤增长较快,表面凸凹不平,与基底组织愈着而不易推移,边界不清楚。无论良性或恶性肿块,使用一般抗感染治疗,外敷药物或理疗,均不能控制肿块生长。

30疼痛患者就医的主要原因。肿瘤生长引起所在器官的包膜或骨膜膨胀紧张;或肿瘤造成空腔器官梗阻;或肿瘤晚期浸润胸膜、腹膜后内脏神经丛等。开始时多为隐痛、钝痛，常以夜间明显，逐渐加重，变为疼痛难忍，昼夜不休。阵发性疼痛为空腔器官梗阻;灼痛为并发感染;放射痛为神经干受累，但疼痛部位常无明显触痛。

31溃疡恶性肿瘤生长过快,血供不足继发坏死,或因继发感染而致溃烂。在体表或内窥镜观察下,恶性溃疡呈火山口状或菜花状,边缘可隆起外翻,基底凹凸不平,有较多坏死组织,质韧,易出血,血性分泌物有恶臭。

32出血来自溃疡或肿瘤血管破裂。体表肿瘤出血可直接发现;体内肿瘤出血表现为血痰、粘液血便或血性白带;大量出血表现为呕血、咯血或便血等。肿瘤一旦发生出血常反复不止。

33梗阻良性和恶性肿瘤都可能影响呼吸道、支气管、胃肠道、食管、胆道或泌尿道的通畅性,引起呼吸困难、肺不张、腹胀、呕吐、吞咽困难、肠梗阻、黄疸或尿潴留等。由恶性肿瘤引起的梗阻症状加重较快。

34其他胃癌和肝癌→腹水肺癌→胸水骨肿瘤→病理性骨折等。器官功能紊乱:颅内肿瘤除→头痛外→视力障碍、面瘫、偏瘫等;肝癌→肝肿大或肝区疼痛→食欲不振、腹胀等;功能性内分泌瘤:胰岛素瘤→低血糖综合征;嗜铬细胞瘤→高血压;甲状旁腺瘤→钙代谢紊乱所致的骨和肾病变。

35全身症状良性肿瘤及恶性肿瘤早期:多无全身症状恶性肿瘤中期:发热、消瘦、乏力、纳差、精神萎靡、体重下降等慢性消耗和中毒症状。恶性肿瘤晚期:严重营养障碍、贫血、低蛋白血症、浮肿等恶病质(cachexia)表现。36肿瘤的诊断（有无肿瘤；肿瘤的性质)年龄:儿童→胚胎性肿瘤、白血病

青少年→肉瘤

中年以上→癌

乳癌多好发经绝期前后妇女乳腺纤维瘤常见于20～30岁病程:良性:病程长,伴出血、感染或恶变者病程短

恶性:病程短

37诊断-过去史家族史或遗传史:胃癌、大肠癌、乳腺癌等癌前期病变或相关病史:乙肝→肝癌EB病毒感染→鼻咽癌萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉→胃癌口腔黏膜白斑→癌个人史:吸烟、饮酒、饮食习惯或职业接触与暴露女性:月经史、妊娠史、哺乳等38体格检查全身检查:局部检查:肿块:部位、大小、外形、质地边界、活动度、表面温度等注意区分非肿瘤性肿块如炎症、寄生虫、器官肥大区域淋巴结和转移灶检查39实验室检查常规化验:血、尿、粪常规,血沉

流式细胞仪:了解肿瘤细胞的分化,判断恶性程度,推测预后。

基因诊断:PCR技术肿瘤标记物检测:由肿瘤组织自身产生可反映肿瘤存在和生长的一类生化物质。蛋白类、糖类、酶类、和激素类标记物。

40实验室检查-肿瘤标志物蛋白类肿瘤标志物:

甲胎蛋白(AFP)→肝癌、胚胎肿瘤癌胚抗原(CEA)→胃肠道肿瘤、肺癌等胃癌→胃液硫糖蛋白(FSA)、胃癌相关抗原(GCAA)、а2

糖蛋白(а2GP)41实验室检查-肿瘤标志物糖类肿瘤标志物:CA-199→胰腺癌CA-125→卵巢癌CA-153→乳腺癌酶类肿瘤标记物:酸性磷酸酶→前列腺碱性磷酸酶→肝癌、骨肉瘤或骨转移癌乳酸脱氢酶→肝癌、淋巴瘤42实验室检查-肿瘤标志物激素类肿瘤标记物绒毛膜促性腺激素→绒毛膜上皮癌抗利尿激素、生长激素→垂体肿瘤胰岛素→胰岛细胞瘤43影像学检查--X线右上肺鳞状细胞癌44影像学检查--CT右肺鳞状细胞癌:纵隔窗示右上肺结节45影像学检查--MRI胶质瘤:T1增强示肿块花环样强化MRI还可显示冠状位和矢状位图象46肿瘤的预防增强体质消除致癌因素治疗癌前疾患防癌普查47预防一级预防二级预防三级预防病因学预防早发现早诊断早治疗提高生活质量延长生存期去除环境中致癌剂改善不良生活方式及饮食习惯普查高危人群监测提高早期诊断能力合理综合治疗康复治疗止痛降低肿瘤的发生率降低肿瘤的死亡率48

所有恶性肿瘤都有癌前病变,但并非所有癌前病变多会发展成恶性肿瘤致癌因素去除，可以恢复到正常状态;致癌因素持续存在，可变成恶性肿瘤。

癌前病变(precancerouslesion)49癌前病变

皮肤与粘膜乳房消化系统生殖系统老年皮肤角化症乳腺囊性增生症胃溃疡包茎、包皮炎色紫痣(易受摩擦部位)乳管内乳头瘤萎缩性胃炎隐睾症慢性溃疡、瘘管、窦道纤维腺瘤食管贲门粘膜增生宫颈糜烂粘膜白斑(口、外阴、宫颈)

慢性肝炎、肝硬变葡萄胎50肿瘤的治疗原则:争取三早:早发现、早诊断、早治疗首次正确治疗立足根治，力争保存功能综合治疗51治疗方法1.手术治疗①根治性手术②姑息性手术③减状手术2.化学治疗①根据细胞增殖周期选用药物②单药和联合用药③增敏（调节剂)

④合理用药52放射治疗

①放射源：60钴、深部X线、直线加速器等

②放射方式：外照射、内照射（组织内插植)免疫治疗中医中药治疗治疗方法53肿瘤的外科治疗主要内容肿瘤外科的发展肿瘤外科的作用肿瘤外科治疗原则肿瘤手术的应用肿瘤手术注意事项肿瘤外科治疗发展趋向54肿瘤外科的发展一、历史回顾和现代肿瘤外科的发展约在公元前1600年，古埃及已有手术切除肿瘤的记载。我国东汉时代华佗首创手术治疗内脏肿瘤，《三国志华佗传》有载："若病结积在内，针药所不能及，当须刳割者，使饮其麻沸散，需臾使于醉死，无所知，因破取，病若在肠中，使断肠湔洗，缝腹膏摩，……。”公元七世纪，我国也有切除肿瘤的记载，《晋书》有云："初帝目有瘤疾，使医割之”。但现代外科手术切除肿瘤始于1809年，McDowell为一妇女切除了10.2公斤重的卵巢肿瘤，术后病人生存了30年。

55肿瘤外科的发展时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)现代肿瘤外科及其相关技术发展纪要56肿瘤外科的发展时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)现代肿瘤外科及其相关技术发展纪要57近二十年来,随着显微外科技术、微创外科技术、麻醉水平提高及抗菌药物的广泛应用,使肿瘤外科更进一步发展,除了根治性切除外,更有器官移植、重建和康复手术得到应用。

肿瘤外科的发展58◆良性肿瘤的外科治疗原则

——完整切除

——明确病理性质肿瘤外科的治疗原则59明确诊断

（病理诊、临床诊断和分期)明确肿瘤外科作用，制订合理治疗方案

全面考虑，选择合理的术式

①必须根据肿瘤生物学特性选择术式

②足够的切除范围

③根据患者年龄、全身状况和伴随疾病选择术式

防止医源性播散

肿瘤外科的治疗原则◆恶性肿瘤的外科治疗原则60肿瘤外科的作用预防作用诊断作用治疗作用重建与康复61

对于那些有潜在恶性趋向的疾病和癌前病变作相应的切除术，以期防止癌症发生。

临床常采用的预防性手术有：先天性多发性结肠息肉瘤作全结肠切除术;溃疡性结肠炎患者作结肠切除术;隐睾或睾丸下降不久作睾丸复位术;口腔、外阴白斑患者作白斑切除术;易摩擦部位的黑痣切除术;重度乳腺小叶增生伴有乳腺癌高危因素者作乳房切除术。此外，成人的声带乳头状瘤、膀胱乳头状瘤、卵巢皮样囊肿、甲状腺瘤、大肠腺瘤等均有潜在恶变趋势，应作预防切除术。肿瘤手术的应用预防性手术62肿瘤治疗前必需有一个明确的诊断,特别是组织学或细胞学诊断,要获得组织或细胞常需外科手段。常用方法有细针吸取、针穿活检、咬取活检、切取活检及切除活检。

肿瘤外科的作用诊断作用63外科手术是治疗肿瘤的最古老最有效的方法之一。许多类型的良性肿瘤，手术切除则可以获得痊愈。早期的癌瘤，如I期的子宫颈癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、大肠癌、甲状腺癌、喉癌、舌癌等，根治性切除术后5年治愈率都可达90%以上。进展期癌瘤(II-III期