丁仲如心律失常讲课

恶性心律失常的识别及解决方略上海长海医院心内科丁仲如背景资料

美国每年猝死30万人随着我国心血管疾病,特别是冠心病发病率的逐步升高,猝死逐年增加动态心电图监测表明,发生心室扑动或(和)颤动之前常出现某种程度的室性心律失常,往往是心脏猝死的先兆恶性室性心律失常就是指这种有可能恶化为室速或室颤的室性心律失常

背景恶性心律失常是引发心脏猝死的最重要的因素，精确地对室性心律失常患者进行危险评定，拟定对的的治疗方略十分重要

CAST实验之后，对心律失常的治疗曾有相称一段时间困惑、混沌时期

有危险？Yes有药品：No!!随着多项大规模临床实验的成果的公布，思路已经逐步清晰参考文献中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会抗心律失常药品治疗专项组.抗心律失常药品治疗建议〔J〕.中华心血管病杂志，2001，29（6)：323－336中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会.心脏猝死的防治建议.中国心脏起搏与心电生理杂志〔J〕.2002，16（6)，401－416中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会，急性心肌梗死诊疗和治疗指南.2001，29：12：710-725恶性室性心律失常定义频率在230bpm以上的单形室性心动过速心室率逐步加速的室速,有发展成室扑或(和)心室颤动的趋势室速伴血液动力学紊乱,休克或左心衰多形性室性心动过速,发作时伴晕厥特发性心室扑动或(和)心室颤动常见病因和发病机制

心电不稳定

室颤阈下降

在心梗发生后十分钟内室颤阈最低,1小时内发生心室内颤动较24小时后高25倍复极离散引发多发性折返

长Q—T综合征低钾血症药品神经因素影响

中枢神经强烈刺激交感神经迷走神经常见的病因冠心病

老年人最常见病因心肌炎

年轻人最常见病因，特别STEV性扩张性、肥厚性心肌病及心力衰竭临时性因素:缺氧、低血钾、低血镁延长复极药品:心血管非心血管心脏外科手术后

低排低血压创伤预激综合症:心房纤颤伴旁道前传遗传性疾病:LQTS、Brugada综合征、ARVD室性心律失常的危险评定办法Lown分级法

临床综合评定法危险评定（一)－－Lown分级法对AMI的心室颤动预测有一定意义片面强调了室性早搏频发及复杂程度未考虑基础电生理机制无视了病人心脏和全身整体状况过分强调RonT危险性对于无器质性心脏病患者预测意义差RonT

引发室扑、室颤AMI后自发性室性心律失常与死亡率

842例AMI后Lown>=2级与2710例AMI后Lown<2级组死亡率比较,OR=2.5

危险评定（二)－临床综合评定法有无器质性心脏病、有无预后意义和有无造成明显有关症状与血流动力学障碍将室性心律失常为三大类良性室性心律失常有预后意义的室性心律失常恶性、高危或致命性室性心律失常良性室性心律失常指的是无器质性心脏病基础的室性早搏或非持续性室速症状多无心律失常直接有关的症状小朋友VS成人体力活动

普通早搏不增加或者减少呼吸道或胃肠道病毒感染:无时间有关来源:右侧VS左侧形态:宽敞VS低矮，切迹良性室性心律失常解决方略无症状者不必使用抗心律失常药品不适宜使用有脏器毒性或不良反映的药品，如奎尼丁、索他洛尔和胺碘酮效果的评价以症状减轻或消失为原则，不适宜重复作动态心电图观察早搏数量射频消融:无症状者如果频发也应当对于症状明显，服药效果不佳或者不乐意服药者，也可行射频导管消融术根治

有预后意义的室性心律失常重要是指发生于器质性心脏病患者的不引发血流动力学障碍的室性早搏或非持续性室速但如果患者基础状况恶化,可能转化为恶性室性心律失常,故也称潜在性恶性室性心律失常急性冠脉综合征或陈旧性心肌梗塞、心肌病、心力衰竭陈旧性心肌梗塞后运动实验诱发的室性心律失常有预后意义的室性心律失常治疗原则:强化基础心脏病治疗

冠心病心肌梗塞心力衰竭低钾血症普通不使用抗心律失常药，如果早博诸多，或有多形复杂室早能够使用III类药品β受体阻滞剂可能减少心室颤动发生率，可单独使用或与胺碘酮联用I类抗心律失常药品使死亡率升高不适宜应用高危室性心律失常解决血液动力学不稳定

同时电抟复——不稳定的证据:血压意识周边循环——不要过份强调心律失常的诊疗，应立刻准备电转复

血液动力学稳定者药品终止高危室性心律失常药品选择①

利多卡因，首选用于AMI并发的室速，其它病因的室速疗效不及AMI高

②胺碘酮:10分钟内静推150mg，后来1mg/分静滴6小时，0.5mg/分静滴18小时，24小时用量2000～3000mg，用于器质性心脏病并发室速或心功效不全伴室速③

索他洛尔:静脉用药可采用1～5mg/kg的剂量，以10mg/分的速度静注。需注意其低血压和促心律失常作用，特别是扭抟型室速，心功效不佳者宜慎用一级防止寻找高危人群，拟定并尽量消除病因抗心律失常药：在心脏猝死的一级或二级防止中令人失望!全部药品中，Amiodarone疗效最佳，能够减少心脏猝死发生率，但不能减少总死亡率：CAMIATtrial，EMIATtrialICD：防止心脏猝死的最有疗办法

昂贵有创精确的的危险分层十分必要的

胡大一

马长生主编，心血管病学实践2004－规范化治疗。黄德嘉，心脏猝死防止北京:人民卫生出版社.2004，59-67心律失常克制实验(CAST)多中心（27个)，随机，安慰对照研究

目的：观察AMI后无症状或中档症状室性心律失

常的药品治疗与否减少由于心律失常所致

的死亡率

分CASTⅠ、CASTⅡ

CASTⅠ：对照组与英卡胺（氟卡胺)

CASTⅡ：对照组与莫雷西嗪（乙吗噻嗪)

总病例数：2309例

观察时间：18个月2年，提前结束

成果：用药组猝死率4.5%总死亡率7.7%

对照组猝死率1.2%总死亡率3.0%预测办法及评价负荷心电图、64排螺旋CT、SCA:冠心病超声检查:心肌病左室射血分数(EF):心力衰竭常规或长程动态心电图

心律失常心室晚电位及ＱＴ间期离散度

心室复极均一性心率变异

植物神经功效压力反射敏感性测定

迷走神经心内电生理检查

心源性晕厥高危疑似

特异性差

阳性预测值均较低联合应用有器质性心脏病的非持续性室速

发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆应当认真评价预后并主动寻找可能存在的诱因心腔内电生理检查是评价预后的办法之一有器质性心脏病的非持续性室速

电生理检查进行诱发实验能够诱发持续室速:

安装ICD

无条件安装者按持续性室速行药品治疗未诱发持续室速:药品治疗二级防止对象:无急性冠心病事件时的室颤

血流动力学不稳定的室速的生存者射频消融

能够程控诱发或者终止恶性室性心律失常

不能RFCA则首选ICD抗心律失常药品

疗效总的来说不可靠抗心律失常药品在维持治疗中的地位Ⅰ类药品在治疗中的地位明显下降Ⅰa类药品：无明确适应症不应使用Ⅰb类美西律单用或与Ⅲ类联合Ⅰc类药普罗帕酮＋莫雷西嗪（？)

负性肌力负性传导促心律失常

心肌缺血和心功效不全时耐受性下降，应慎用其它药品在维持治疗中的地位β-阻滞剂的应用日益增多

能够减少猝死,改善心功效,改善缺血,减少心衰病人的总死亡率,倡导使用在已使用胺碘酮的病人,联合使用β-阻滞剂的呼声甚高,普通用于单独胺碘酮疗效不抱负者不适宜用品有内源性拟交感作用的药品其它制剂现在没有直接比较的材料证明哪一种有特殊的优越性其它药品在维持治疗中的地位胺碘酮以外的Ⅲ类药品索他洛尔能够用于恶性心律失常副作用与剂量有关,随剂量增加扭转性室速的发生率上升电解质紊乱如低钾、低镁可加重索他洛尔的毒性作用,当QTc≥0.55秒时应考虑减量或临时停药Drenadarone为胺碘酮去掉碘原子的化合物,初步观察电生理作用与胺碘酮相似,尚需进一步临床观察IV类抗心律失常药品维拉帕米:正常QT间期、短配对间期的室早引发的多形性VT左室特发性室速来源于右室流出道的室速特殊类型解决程序和原则－1多形性室速

不伴QT延长的多形性室速——病因治疗——缺血者可使用β-阻滞剂,利多卡因——其它状况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、β-阻滞剂、苯妥英钠特殊类型解决程序和原则－2

乌头碱中毒钠通道、钾通道克制，迷走克制：顽固性多型室速、室颤（较高心率水平频率依赖性室速、室颤)不适宜利多卡因、心律平、胺碘酮硫酸镁异丙肾临时起搏保持心率120－130bpm蟾蜍中毒：误食

中药严重的迷走克制解决类似洋地黄中毒特殊类型解决程序和原则－3特发性室速发作时的药品治疗：右室特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮;β受体阻滞剂、腺苷或利多卡因左室特发性室速，首选维拉帕米防止复发维拉帕米、地尔硫卓、β受体阻滞无效可用Ia或Ic、胺碘酮、索他洛尔;左室特发性室速宜选维拉帕米射频消融可根治特发性室速，成功率高

特殊类型解决程序和原则－4AMI消除诱因,加强基础病因治疗，及早血运重建长久应用β－阻滞剂有助于减少猝死率猝死高危者Ⅰ类药品不选为长久防止用药经验应用胺碘酮，优于电生理指导下抗心律失常药品选择植入埋藏式心脏转复除颤器（ICD)优于胺碘酮克制心律失常不作为治疗的最后目的早期防止性使用利多卡因可增加总死亡率的频发室早或非持续性室速时临时选用药品之一特殊类型解决程序和原则－5心力衰竭EF＜0.35者,植入ICD为首选持续性室速,EF正常者,胺碘酮与ICD疗效相近在猝死防治中不能应用胺碘酮才考虑短期选用索他洛尔、普鲁卡因胺、美西律特殊类型解决程序和原则－6

肥厚型心肌病或扩张性心肌病短阵、频发的非持续性室速,无症状或轻症的患者死亡率低胺碘酮治疗有效,但是不能提高无心律失常患者的存活率高危患者应用ICD特殊类型解决程序和原则－7忽然婴儿死亡综合征病因不明某些病例可能是长QT综合征或Brugada综合征的婴儿患者现在监测及治疗资料均甚少特殊类型解决程序和原则－8预激综合征伴旁道前传显性预激综合征或不适宜应用房室结克制剂心室率快而不规则,频率200bpm以上,QRS波呈完全预激型有恶化为室颤的潜在危险,平均预激性RR间期≤250ms或最短预激性RR间期≤180ms者高危首选射频消融,发作时血流动力学不稳定首选电复律,稳定者能够用胺碘酮、普罗帕酮禁用洋地黄、利多卡因、维拉帕米

电复律禁用洋地黄、利多卡因、维拉帕米特殊类型解决程序和原则－9先天性长QT综合征为离子通道疾病，已经发现7种亚型高危患者:可耐受的足够剂量的β受体阻滞剂或起搏器＋β受体阻滞剂避免使用延长QT间期药品发生过心脏骤停幸存者，宜ICD足量β受体阻滞剂仍有晕厥，可行左侧4-5交感神经结切除术特殊类型解决程序和原则－10Brugada综合征临床特点：健康青年，男性

家族史;夜间猝死，多形室速或室颤心电图V1-3导联ST段下垂型抬高，T波倒置，间断性RBBB心室晚电位阳性;电生理诱发多形室速或室颤药品常不能防止室颤，ICD是防止猝死的唯一有效办法特殊类型解决程序和原则－11儿茶酚胺性多形性室速一种少见的遗传性室速，见于小朋友和成人紧张诱发室速，可忽然死亡无器质性心脏