2026年医保知识考试案例题库及答案

2026年医保知识考试案例题库及答案案例一：王某某，男，52岁，系某市A企业在职职工，单位已按规定为其参加职工基本医疗保险，当地已全面落实职工门诊共济保障改革。王某某的妻子李某某，48岁，为本市城乡居民基本医疗保险参保人；儿子小王，22岁，刚毕业待业，参加本市城乡居民医保；母亲张某某，74岁，随王某某在本市长期居住，为外地退休职工医保参保人员。2025年3月至12月，王某某因原发性高血压、2型糖尿病在本市二级定点医院门诊就诊，累计发生政策范围内医疗费用6800元，本年度未发生其他门诊统筹费用。此外，王某某因妻子李某某需要长期服用慢性病控制药物、母亲张某某需要购买降压药，先后在本市定点零售药店刷本人医保卡个人账户，为两人购药共花费2000元（其中李某某购药1200元，张某某购药800元）。当地职工门诊共济政策规定：在职职工年度统筹基金起付线累计标准为1000元，一级定点医院门诊报销比例75%，二级70%，三级60%。问题1：按照当地门诊共济政策，王某某本次累计门诊费用可获得统筹基金报销多少？问题2：王某某刷本人个人账户为配偶母亲购药的行为是否符合政策规定，说明理由？问题3：张某某在本市门诊进行常规体检、开药产生的医疗费用，应当按什么政策结算？参考答案及解析：问题1：可获得统筹基金报销金额为4060元。计算过程：王某某本年度累计政策范围内门诊费用为6800元，扣除年度累计起付线1000元后，可报销费用为5800元，二级医院在职职工报销比例为70%，5800×70%=4060元，符合门诊统筹报销规则。问题2：符合政策规定。我国职工门诊共济改革明确，职工个人账户的使用范围扩展至家庭共济，可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，也可用于支付在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，因此王某某的行为未违反医保政策，属于合规使用个人账户家庭共济额度。问题3：张某某作为异地退休参保人员，按照当前跨省异地就医直接结算政策，只要按规定办理了异地长期居住备案，即可在本市定点医疗机构直接结算门诊、住院费用，结算规则执行“就医地目录、参保地待遇”，即药品、诊疗项目、服务设施范围按就医地本市政策执行，起付线、报销比例、最高支付限额按张某某原参保地政策执行，完成备案后可直接联网结算，无需返回参保地手工报销。案例二：某三级甲等定点综合医院，为当地DRG付费改革试点定点医疗机构，2025年收治一名急性单纯性阑尾炎患者刘某某，男，30岁，本市职工医保参保人员，为患者实施腹腔镜阑尾切除术，住院期间共发生总医疗费用12800元，其中政策范围内费用11200元。该病例经疾病诊断分组进入“DC13腹腔镜阑尾切除术”组，当地医保部门核定的该DRG组年度付费标准为10500元。医院结算时，以实际费用超出DRG付费标准为由，额外向刘某某收取1000元的超支差额费；此外，刘某某出院后第8天因手术切口感染再次到该医院住院治疗，医院要求刘某某按新入院病例全额支付本次住院费用，称DRG付费按次结算，再次入院需重新计费。问题1：该医院收取DRG超支差额费的行为是否合规，说明理由？问题2：刘某某30天内因同一手术并发症再次入院，医院要求重新按DRG全额结算是否符合政策？说明理由？问题3：如果本案中患者实际政策范围内费用低于DRG付费标准，结余部分应当归哪一方所有？参考答案及解析：问题1：该医院的行为违规，不符合DRG付费政策要求。DRG付费是我国当前医保支付方式改革的核心模式，核心规则为“结余留用、超支自担（合理超支分担）”，DRG付费标准是医保基金与定点医疗机构之间的结算标准，而非参保患者个人的付费标准，超支部分除协议约定的特殊情形如罕见病、新技术应用、突发公共卫生事件导致的合理超支可按约定比例分担外，一般超支部分由医疗机构自行承担，不得将超支成本转嫁给参保患者，参保患者仅需按照医保政策支付个人应当承担的自付、自费部分费用，因此本案中医院额外收取差额费的行为违规，应当退还违规收取的费用。问题2：不符合政策要求。按照DRG付费结算规则，参保患者出院后30天内因同一疾病、手术相关并发症再次入住同一定点医疗机构的，应当将两次住院合并为一个DRG组结算，不得拆分多次计费，因此本案中刘某某因切口感染再次入院，不需要单独支付DRG全额费用，应当合并入第一次住院的DRG组统一结算。问题3：按照DRG付费“结余留用”规则，实际发生费用低于DRG付费标准的结余部分，全部留归定点医疗机构所有，医疗机构可按规定自主分配，可用于医疗服务投入、医务人员绩效等支出，医保部门不收回结余资金，以此激励医疗机构合理控制成本，规范诊疗行为。案例三：某私立口腔专科医院，系本市基本医疗保险定点医疗机构，2025年国家医保局飞行检查发现该医院存在三项违规行为：一是将不属于医保支付范围的牙齿美容美白、隐形正畸美容修复等项目，串换为拔牙、补牙、根管治疗等医保支付范围内的项目编码上传结算，半年内该类行为涉及医保基金支出12.8万元；二是为未实际在本院就诊的参保人员虚开门诊收费票据，帮助参保人员套取医保卡个人账户资金，累计涉及医保基金支出4.2万元；三是诱导接诊医生为参保人员开具超出病情需求的大处方，大量开具慢性病常用药物，要求参保人员将药物留在医院，医院回收后转卖给周边零售药店获利，该行为累计涉及医保基金支出7.2万元，医院获利3.5万元。问题1：该医院的上述三种行为是否属于欺诈骗取医保基金行为？分别说明行为性质？问题2：按照《医疗保障基金使用监督管理条例》，应当对该医院作出哪些处罚？问题3：如果该医院对医保行政部门作出的处罚决定不服，有哪些合法救济途径？参考答案及解析：问题1：上述三种行为均属于欺诈骗取医疗保障基金的违法行为。第一种行为属于串换诊疗项目，将非医保支付范围的服务串换为医保支付范围，骗取医保基金支出；第二种行为属于虚构医疗服务、虚开费用票据，骗取医保基金；第三种行为属于诱导协助参保人员虚假就医购药，虚记医疗费用，套取骗取医保基金，三种行为均符合欺诈骗保的认定标准。问题2：按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，定点医疗机构通过虚构医药服务等方式骗取医疗保障基金支出的，首先应当责令退回骗取的医疗保障基金，本案累计骗取金额为24.2万元，因此需要先责令退回全部骗取资金；其次处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，即罚款金额区间为48.4万元以上121万元以下；第三可以责令该医院暂停涉及医保基金使用的相关服务6个月以上1年以下，情节严重的，解除定点服务协议，取消定点资格；对直接负责的主管人员和直接责任人员，可以处单位罚款数额5%以上10%以下的罚款，对负有执业资质的医师，可以吊销其执业证书；构成犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。问题3：该医院对行政处罚不服的，可以依法在法定期限内向作出处罚决定的医保行政部门的本级人民政府申请行政复议，也可以向上一级医保行政部门申请行政复议，对行政复议结果不服的，可以向人民法院提起行政诉讼；也可以不经过行政复议，直接向人民法院提起行政诉讼，维护自身权益。案例四：赵某，女，45岁，原系甲省A市户籍，在A市参加职工基本医疗保险，累计缴费23年。2024年10月赵某因工作调动，到乙省B市某企业任职，B市单位已按规定为赵某办理了职工医保参保缴费手续，2025年8月赵某突发心肌梗死，在B市某三级定点医院住院治疗，累计发生政策范围内医疗费用12万元。2026年1月赵某达到法定退休年龄，办理退休手续，经核定赵某职工医保累计缴费在A市满25年，符合A市退休人员享受职工医保待遇的最低缴费年限要求，赵某退休后打算随子女到丙省C市长期居住。问题1：赵某2025年在B市住院治疗，应当按照什么政策结算，待遇标准如何确定？问题2：赵某退休后办理了丙省C市异地长期居住备案，在C市门诊发生的慢特病治疗费用应当怎么结算？问题3：赵某退休后能否直接在C市享受退休职工医保待遇，需要符合什么条件？参考答案及解析：问题1：赵某已经在B市就业并由单位办理了职工医保参保手续，属于B市正常参保职工，不需要办理异地就医备案，直接按B市本地参保人员待遇结算即可；跨省异地就医结算规则为“就医地目录、参保地待遇”，赵某参保地为B市，就医地也为B市，因此药品、诊疗项目目录和待遇标准都执行B市政策，直接联网结算即可。问题2：目前我国已经全面开通跨省异地就医门诊慢特病费用直接结算，赵某办理了异地长期居住备案后，在C市定点医疗机构就诊发生的门诊慢特病费用，可以直接联网结算，结算规则依然执行“就医地目录、参保地待遇”，即目录范围按C市标准执行，起付线、报销比例、最高支付限额按原参保地A市的门诊慢特病待遇标准执行；如果因系统等原因无法直接结算的，赵某可以保存好相关票据，返回A市医保部门申请手工报销。问题3：赵某已经在A市满足退休医保最低缴费年限要求，因此可以直接在A市享受退休医保待遇，办理异地长期居住备案后，即可直接在C市联网结算医疗费用，不需要额外缴纳医保费用；如果赵某想要将退休医保待遇享受地转移到C市，需要按照C市的职工医保退休最低缴费年限要求，补缴不足年限的缴费后，即可将医保关系转入C市，在C市享受退休医保待遇。案例五：张某，男，35岁，系某外卖平台专职外卖骑手，2024年张某入职后，外卖平台与第三方人力资源公司签订劳务派遣协议，约定由人力资源公司与张某签订劳动合同，派遣张某到平台从事送餐服务，人力资源公司一直未为张某办理职工医保参保手续，张某自行在户籍地参加了城乡居民基本医疗保险。2025年6月张某在送餐途中发生交通事故，受伤住院治疗，累计发生政策范围内医疗费用8.6万元，城乡居民医保报销3.2万元，个人负担5.4万元。张某要求人力资源公司和外卖平台承担相应的医保报销责任，外卖平台称张某属于灵活就业人员，平台没有为其参加职工医保的义务。问题1：按照现行医保政策，新业态从业人员能否参加职工医保，本案中谁应当承担张某的职工医保参保义务？问题2：如果张某想要以灵活就业人员身份参加职工医保，需要符合什么条件？问题3：本案中张某因未参保无法享受职工医保待遇的损失应当由谁承担，说明理由？参考答案及解析：问题1：按照国家医保局关于新就业形态劳动者参保的政策规定，新业态从业人员可以依法参加职工医保，对于已经与用人单位建立劳动关系的新业态从业人员，用人单位必须依法为其参加职工基本医疗保险，对于不完全符合劳动关系认定的平台自主就业人员，可以自愿以灵活就业人员身份参加职工医保。本案中张某与人力资源公司签订了劳动合同，建立了劳动关系，属于劳务派遣人员，因此用人单位人力资源公司应当依法为张某办理职工医保参保缴费手续，外卖平台作为用工方，应当督促用人单位依法参保，不能以新业态为由免除参保义务。问题2：如果张某以灵活就业人员身份参加职工医保，按照当前政策，灵活就业人员可以自愿在就业地参加职工医保，不受户籍限制，张某只需要按照就业地规定的灵活就业人员缴费标准按月或者按年缴纳医保费，即可享受职工医保待遇，退休时累计缴费达到当地最低缴费年限的，即可享受退休职工医保待遇。问题3：张某的损失应当由用人单位人力资源公司承担，按照社会保险法和基本医疗保险条例的规定，用人单位未依法为职工缴纳基本医疗保险费，造成职工无法享受职工医保待遇的，应当由用人单位按照职工医保可报销的金额承担赔偿责任，本案中如果张某正常参保职工医保，可报销的金额减去居民医保已经报销的金额，差额部分由人力资源公司承担赔偿责任，外卖平台如果存在违规转包劳动关系、未督促用人单位参保的过错，应当承担连带赔偿责任。案例六：孙某某，女，62岁，A市退休职工医保参保人员，先后确诊糖尿病、类风湿性关节炎、冠心病三种慢性疾病，需要长期服药治疗，2024年10月孙某某向当地医保部门申请门诊慢特病待遇资格认定，经审核符合要求，认定通过享受三种疾病的门诊慢特病报销待遇。当地门诊慢特病政策规定：单病种年度起付线为800元，多个病种累计起付线最高不超过1200元，退休人员政策范围内报销比例为85%，年度最高支付限额单病种2万元，三个及以上病种累计最高支付限额为5万元。2025年孙某某三种慢性病门诊累计发生政策范围内医疗费用62000元。问题1：孙某某2025年门诊慢特病费用可获得统筹基金报销多少？问题2：孙某某退休后到外省帮子女照顾孩子，在外省门诊发生的慢特病费用能否报销，结算方式是什么？问题3：门诊慢特病资格认定的有效期是多久，到期后需要办理什么手续？参考答案及解析：问题1：孙某某可获得的报销金额为42500元。计算过程：孙某某三个病种累计起付线为1200元，总政策范围内费用62000元减去起付线为60800元，超出累计最高支付限额5万元，因此按照最高支付限额计算可报销