美国血液学会老年新诊断急性髓系白血病治疗指南解读

ASH2025循证指南美国血液学会老年新诊断急性髓系白血病治疗指南解读九项核心推荐·全流程管理解读人血液科日期2026年内容导览01指南总览制定背景、方法学与适用人群02治疗分层风险分层与治疗路径选择逻辑03九项推荐逐项拆解核心临床建议04靶向突破IDH、FLT3与BCL-2抑制剂进展05移植支持移植时机与全流程管理06前沿展望最新证据与未来方向指南总览循证为本，共同决策ASH联合Clarity研究组，以GRADE方法学制定九项核心推荐01AML在老年人群的疾病负担老年AML预后远差于年轻患者，是亟待解决的临床难题68岁AML诊断中位年龄典型增龄性疾病30%–55%传统化疗下缓解率早期死亡率15%–25%低于10%5年总生存率治疗相关毒性常超获益临床挑战2项难以耐受传统“3+7”强化疗老年患者多伴合并症、体能状态差、不良遗传学特征对常规化疗不敏感继发性AML比例高，常伴高危细胞遗传学与分子改变指南制定背景与核心目标背景与覆盖多重影响因素治疗决策受疾病危险因素、合并症、患者目标、治疗风险与获益多重影响，亟需系统化循证指导。全流程覆盖覆盖范围贯穿从诊断、诱导治疗、缓解后治疗直至临终关怀的全流程管理。核心目标与沿革共同决策指南核心目标为支持患者、临床医生及医疗专业人员共同决策。沿革与更新9项建议中部分延续2020版指南，部分为全新问题，反映治疗格局演变。ASH联合Clarity的制定方法学协作主体与核心方法制定机构方法学框架美国血液学会联合

麦克马斯特大学Clarity研究组GRADE方法学

系统证据回顾与评估方法学要点多学科专家团队参与，明确纳入

患者代表，强化共同决策导向证据等级以⨁符号标注，推荐强度分为

强推荐

与

条件性推荐

两级对证据不充分的领域，以条件性推荐

保留临床个体化空间适用人群与推荐框架指南面向≥55岁新诊断AML患者，强调根据个体特征动态分层，而非"一刀切"。适用人群界定≥55岁新诊断AML患者强调根据个体特征动态分层而非"一刀切"个体化动态分层推荐框架核心问题一是否给予抗白血病治疗核心问题二选择何种强度的抗白血病治疗九项建议涵盖9项抗白血病治疗与支持治疗的选择诱导方案比较缓解后治疗维奈克拉联合用药IDH与FLT3靶向治疗造血干细胞移植输血支持老年AML的临床与遗传学特征老年AML具有独特的临床与遗传学特征，治疗策略必须差异化设计临床特征3项合并症多体能状态差，ECOG≥2

常见继发性AML比例高治疗耐受性受限高龄并非唯一决定因素体能状态与遗传学风险同等重要遗传学特征3项TP53突变、复杂核型不良预后异常高频出现老年与中青年疾病本质差异显著治疗策略必须差异化设计高效低毒成为老年AML治疗的核心诉求治疗格局的历史性转变当前核心议题：低强度方案能否替代强化疗成为老年患者一线优选化疗时代传统"3+7"强化疗为基石耐受性差、获益有限老年患者尤为受限去甲基化药物时代HMA单药改善耐受性缓解率与生存改善有限较化疗时代的重要过渡联合靶向时代维奈克拉联合HMA重塑治疗范式中位OS突破

14个月治疗格局的关键转折精准靶向时代IDH、FLT3、Menin抑制剂推动分子分型驱动治疗迈向个体化精准治疗治疗分层分层是精准治疗的起点从ELN风险分层到fit与unfit的治疗路径选择从ELN风险分层到fit与unfit的治疗路径选择02Fit与Unfit的评估维度Fit患者ECOG0–1分体能状态良好，适合常规化疗无严重脏器功能损伤心、肝、肾等重要器官功能可承受治疗可耐受强化疗住院治疗能够接受高强度、需住院完成的化疗方案较年轻老年患者（如60多岁）更可能耐受常规诱导化疗Unfit患者ECOG≥2分体能状态差，耐受能力有限合并心/肾功能不全存在重要脏器功能损害治疗相关死亡风险高治疗获益与风险需审慎权衡ELN2022风险分层的核心价值遗传学风险是老年AML治疗决策的决定性因素良好风险组分子与细胞遗传学异常负荷较低，预后相对较好。中等风险组所有FLT3-ITD突变统一归入中等风险组，不再依赖等位基因比率。不良风险组ASXL1、EZH2、RUNX1、SRSF2等髓系增生异常相关突变归入不良风险组，老年AML中占比高，是预后差的重要根源。预后良好组的遗传学构成核心结合因子AMLt(8;21)(q22;q22.1)/RUNX1::RUNX1T1inv(16)相关inv(16)(p13.1q22)或t(16;16)/CBFB::MYH11NPM1突变无

FLT3-ITD

共突变时归入良好风险组CEBPA双等位突变bZIP区框内突变良好风险组对强化疗反应较好，常规诱导治疗仍具重要价值预后中等的遗传学特征中等风险组治疗选择存在最大争议，移植与否需个体化权衡该组分在老年AML中占比高，是低强度方案探索的关键人群NPM1突变伴FLT3-ITD野生型NPM1伴FLT3-ITD（无不良风险遗传学病变）t(9;11)(p21.3;q23.3)/MLLT3::KMT2A该易位重排导致MLLT3与KMT2A基因融合基因融合未归入良好或不良的细胞遗传学和/或分子异常其余未明确归类的遗传学改变模糊地带预后不良组的高危信号预后不良组对强化疗反应差，治疗选择偏向

低强度联合靶向

或

临床试验核心突变TP53突变最重要的不良预后标志染色体异常复杂核型预后不良单体核型预后不良–5/del(5q)预后不良–7预后不良–17/abn(17p)预后不良其他高危突变KMT2A重排MECOM(EVI1)重排BCR::ABL1ASXL1BCOREZH2RUNX1SF3B1SRSF2STAG2U2AF1ZRSR2等突变低强度治疗的独立分层体系适用于低强度治疗人群的分层体系需独立建立，传统ELN分层主要面向强化疗人群低强度治疗时代需要独立分层体系，传统ELN分层主要面向强化疗人群低强度治疗良好组IDH2突变NPM1突变患者通常可从BCL-2抑制剂+HMA治疗获益低强度治疗不良组TP53突变患者无论强化疗还是低强度治疗均预后不良该分层体系于2026年首次明确提出，反映低强度方案地位的提升；分层依据来自维奈克拉联合方案的真实世界数据积累九项推荐九项建议，一条主线从抗白血病治疗到支持治疗的全流程推荐从抗白血病治疗到支持治疗的全流程推荐03推荐1核心内容与证据等级适合抗白血病治疗者，应积极治疗而非仅支持治疗强推荐·中等质量证据，适合抗白血病治疗者应积极干预推荐结论推荐内容：适合接受抗白血病治疗的新诊断AML老年患者，推荐提供抗白血病治疗，而非最佳支持治疗推荐强度：强推荐证据质量：中等质量证据（⨁⨁⨁◯）关键说明来源说明：此推荐延续自2020版指南，本次未重新评估相关证据临床意义：该推荐为所有后续治疗选择奠定前提——只要患者适合治疗，就应积极干预推荐2a：常规诱导优于单药HMA/LDAC适合强效抗白血病治疗者，建议采用常规诱导及缓解后治疗，而非HMA或LDAC单药诱导及缓解后治疗条件性推荐低质量证据适合强效抗白血病治疗者治疗选择常规诱导可能带来更深缓解面向强效抗白血病治疗目标治疗选择HMA/LDAC单药毒性更低选择需结合患者

年龄、体能状态

与

治疗目标

综合权衡推荐2b：维奈克拉联合方案成为可选项维奈克拉联合方案为希望避免住院的患者提供替代选择。条件性推荐极低质量证据01路径一常规路径采用常规诱导缓解后治疗适合常规院内治疗方案患者02路径二联合方案以HMA/LDAC为基础的诱导及缓解后治疗联合维奈克拉，避免住院推荐2的适用分层要点推荐2的核心逻辑：年龄与遗传学风险共同决定治疗强度。分层判断是动态过程，治疗前需综合评估而非机械套用。常规诱导更适用良好风险细胞遗传学或分子突变无长期住院障碍年龄相对较轻（60多岁）HMA/LDAC+维奈克拉更适用年龄较大（如

≥70岁）差风险细胞遗传学或分子突变希望避免住院推荐3：缓解后治疗的必要性接受至少一个周期常规诱导后达缓解、且不适合异基因造血干细胞移植的老年患者，推荐进行缓解后治疗，而非不进行额外治疗强推荐低质量证据（⨁⨁◯◯）缓解后治疗的必要性2项缓解后治疗的目的是延缓复发、延长生存即便无法桥接移植，巩固维持治疗仍具有明确临床价值推荐4a：阿扎胞苷优于小剂量阿糖胞苷推荐核心信息推荐内容适合抗白血病治疗、但不适合常规诱导或HMA联合治疗者，建议使用阿扎胞苷单药治疗，而非LDAC单药治疗推荐强度条件性推荐证据质量低质量证据（⨁⨁◯◯）整体优势阿扎胞苷在缓解率与耐受性方面整体表现优于LDAC适用人群该推荐适用于无法接受维奈克拉联合方案的患者推荐4b：5天地西他滨方案更优不适合常规诱导或HMA联合治疗者，建议使用5天方案地西他滨单药，而非10天方案地西他滨单药条件性推荐⨁⨁◯◯5天方案优势缩短周期提升耐受缩短治疗周期，提高耐受性与治疗依从性耐受性↑依从性↑10天方案局限无获益增毒性未显示生存获益优势，且可能增加毒性暴露无生存获益毒性暴露推荐4c：HMA联合维奈克拉优于单药中等质量证据支撑的核心推荐维奈克拉联合HMA方案，为不适合常规诱导的治疗提供一线基石地位核心推荐建议使用HMA联合维奈克拉，替代HMA单药治疗适用于适合抗白血病治疗、但不适合常规诱导治疗者基石地位推荐强度：条件性推荐证据质量：中等质量证据（⨁⨁⨁◯）指南地位：九项推荐中证据等级最高者之一，确立其在unfit老年AML中的一线基石地位VIALE-A研究：维奈克拉的里程碑证据维奈克拉联合阿扎胞苷显著延长老年AML总生存VIALE-A研究关键疗效指标对比VIALE-A研究核心解读431例不宜强化疗初治AML患者中位年龄

76岁OS获益统计学显著（HR=0.66，P<0.001）中位OS14.7vs9.6

个月完全缓解率

36.7%vs17.9%复合完全缓解率

66.4%vs28.3%推荐4d：LDAC联合维奈克拉亦优于单药LDAC联合维奈克拉，为无法接受HMA者提供替代联合方案。推荐属性推荐强度条件性推荐证据质量低质量证据⨁⨁◯◯临床价值为无法接受HMA的患者提供维奈克拉联合替代方案联合用药比单药显著提高缓解深度与生存获益推荐5a：IDH1突变患者的靶向选择条件性推荐——具IDH1突变、适合抗白血病治疗但不适合常规诱导的患者，建议使用IDH1抑制剂（如艾伏尼布）靶向抑制剂为不适合强化疗的特定突变患者提供低毒高效选择推荐内容具IDH1突变、不适合常规诱导的患者，优先选择

IDH1抑制剂

单药或联合HMA方案精准靶向推荐强度条件性推荐，基于现有临床证据与获益风险比综合判断获益风险比证据来源临床研究数据显示IDH1抑制剂单药或联合HMA均具明确疗效，可获得更高的缓解率与生存获益循证医学推荐5b：IDH2突变患者的靶向选择IDH2突变患者，建议使用IDH2抑制剂（如恩西地平）。分层归属低强度治疗分层中，IDH2突变与NPM1突变共同归入预后良好组。作用机制IDH抑制剂通过代谢重编程诱导白血病细胞分化，而非直接杀伤。安全监测需警惕分化综合征，早期监测乳酸脱氢酶与纤维蛋白原。条件性推荐IDH2抑制剂恩西地平推荐5c：FLT3突变患者的抑制剂选择具FLT3突变的患者，建议在合适情况下使用FLT3抑制剂——条件性推荐药物可及性与代表药物代表药物吉瑞替尼、奎扎替尼已在国内落地可及风险分层FLT3-ITD突变统一归入中等风险组治疗价值与探索方向治疗价值靶向治疗价值在于加深缓解以桥接移植探索方向联合HMA或低剂量化疗的方案正在探索中，部分数据提示缓解深度更优推荐6：造血干细胞移植的作用异基因造血干细胞移植仍是目前唯一可能实现治愈的手段推荐定位明确作用明确造血干细胞移植在预后不良老年AML中的作用单独提出作为九项推荐之一单独提出桥接策略适用人群诱导缓解后桥接靶向治疗诱导缓解后桥接移植高危老年患者是高危老年患者的重要策略复发/难治及TP53突变复发/难治及TP53突变患者评估前提体能状态评估老年患者移植需综合评估体能状态供者可及性评估与供者可及性推荐7：输血支持与姑息治疗对于不再接受抗白血病治疗的患者，输血支持的核心目标是改善症状、维持生活质量全流程管理从诊断到临终关怀，支持治疗贯穿始终。目标重定位以症状控制与生活质量为优先，不追求血液学缓解。共同决策与患者及家属充分沟通治疗目标，践行共同决策。安宁疗护与共同决策，让患者得到尊重与安慰九项推荐的证据等级全景五项推荐·强度与证据质量推荐核心内容强度证据质量推荐1抗白血病治疗优于支持治疗强中等推荐2a常规诱导优于单药HMA/LDAC条件低推荐2b常规诱导或HMA/LDAC+维奈克拉条件极低推荐3缓解后治疗强低推荐4cHMA+维奈克拉优于HMA单药条件中等仅推荐4c与推荐1达中等证据，其余多为低或极低证据低证据不等于弱推荐，需结合临床经验与患者偏好共同决策九项推荐的内在逻辑主线1第一步是否适合抗白血病治疗推荐

12第二步强化疗还是低强度治疗推荐

23第三步缓解后是否需要继续治疗推荐

34第四步不适合强化疗时的方案选择推荐

45第五步有靶向突变时叠加靶向药物推荐

56第六步高危患者评估移植推荐

67第七步无法治愈时的支持治疗推荐

7靶向突破精准靶向，低毒高效IDH、FLT3与BCL-2抑制剂改写治疗范式04BCL-2抑制剂的凋亡调控机制BCL-2是白血病细胞抗凋亡的关键蛋白，维奈克拉通过选择性抑制BCL-2解除抗凋亡信号，促使白血病细胞程序性死亡协同机制去甲基化药物上调BCL-2表达使细胞对维奈克拉更敏感产生协同效应增强凋亡诱导效能毒性差异靶向内在凋亡通路与传统化疗细胞毒机制不同毒性谱更低治疗相关不良反应更少维奈克拉的临床应用要点用药前必须完成基因检测，确认突变状态以指导联合方案IDH1/2NPM1FLT3给药方式维奈克拉需随餐服用阿扎胞苷皮下注射给药安全防控肿瘤溶解综合征治疗初期关键风险水化与监测需充分水化并监测血钾、尿酸药物相互作用CYP3A4酶维奈克拉受CYP3A4酶影响伏立康唑联用与伏立康唑等联用时需减量疗效监测骨髓穿刺复查每2–4周复查骨髓穿刺原始细胞比例评估原始细胞比例，必要时调整方案血液学恢复不良的风险识别齐鲁医院

61例

老年unfitAML回顾研究揭示：VA方案治疗后血液学恢复不良存在独立危险因素独立危险因素骨髓纤维化≥2级是CRi的独立危险因素CRi定义为缓解伴血液学不完全恢复。监测策略持续血液学不缓解需警惕方案调整时机而非盲目等待。干预措施治疗周期之间适当中断维奈克拉可增强血液学恢复。支持治疗缓解期间可考虑G-CSF支持以改善血细胞恢复。新一代BCL-2抑制剂：索托克拉索托克拉以更高选择性挑战维奈克拉地位三大结构优化优势对BCL-2结合力更高亲和力增强，靶点作用更精准对BCL-2/BCL-XL选择性更高降低脱靶效应，安全性更优半衰期更短，无明显蓄积药代动力学特性更可控全球I/II研究（BGB-11417-103）关键数据指标索托克拉+阿扎胞苷CR率50.6%CR/CRi率67.1%中位达CR/CRi时间1.3个月≥3级感染率50.6%2026年CSCO指南首次将索托克拉纳入unfitAML推荐索托克拉与维奈克拉的安全性对比索托克拉在疗效相当基础上，安全性优势显著安全性与耐受性对比索托克拉+AZAvs维奈克拉+AZA（VIALE-A）安全性优势要点因TEAE停药率索托克拉

13.9%vs维奈克拉

30%TLS发生索托克拉

无vs维奈克拉

有报告更快达缓解与更少蓄积支持老年患者的长期治疗依从性FLT3抑制剂的精准靶向机制01病理起点FLT3-ITD突变驱动克隆扩增受体持续自磷酸化激活下游增殖信号驱动白血病克隆扩增01核心机制奎扎替尼通过活性代谢产物AC886结合FLT3的ATP结合位点，抑制激酶活性02三重效应诱导凋亡+抑制增殖+高选择性低脱靶毒性03理论基础为FLT3突变AML的3+7+X联合模式提供理论基础FLT3抑制剂的临床实践策略“3+7”基础上联合FLT3抑制剂已成为FLT3突变AML的标准方案策临床实践策略要点QUANTA-1st奎扎替尼诱导可实现更深MRD清除，为高质量移植创造条件生存优势移植前MRD状态无论阳性与否，奎扎替尼组均显示更长生存优势维持时机移植后维持治疗推荐MRD评估后尽早启动，尤其移植前后MRD阳性者NGS-MRD对FLT3-ITD检测深度更高，可更精准指导停药与维持决策IDH抑制剂：分化治疗范式IDH突变在低强度治疗分层中归入良好组，靶向治疗获益明确IDH1抑制剂艾伏尼布剂量

500mg/d抑制突变IDH1，减少2-HG生成，恢复细胞正常分化作用机制：诱导分化而非直接杀伤，骨髓抑制轻、耐受好IDH2抑制剂恩西地平剂量

100mg/d针对IDH2突变，联合HMA中位OS可达

18个月分化综合征防范：早期监测乳酸脱氢酶与纤维蛋白原，地塞米松预防性干预Menin抑制剂：NPM1与KMT2A的新武器94%复合完全缓解率在NPM1突变初治患者中取得突破性疗效Menin抑制剂精准阻断HOX基因轴，从源头遏制白血病发生Menin抑制剂联合"7+3"在NPM1突变初治患者中取得突破性疗效，为该方向奠定联合治疗基础药物与适用靶点药物适用靶点revumenibNPM1突变或KMT2A重排zifomenibNPM1突变zifomenib已获NCCN2026第5版推荐，作为R/RAML靶向治疗选项该方向为老年及继发性AML治疗开辟全新靶点空间靶向药物的差异化选择逻辑突变类型代表药物核心适应场景BCL-2依赖维奈克拉/索托克拉unfit、无特定靶点突变FLT3-ITD吉瑞替尼/奎扎替尼中风险、联合化疗IDH1艾伏尼布不适合强化疗IDH2恩西地平不适合强化疗NPM1/KMT2ARevumenib/Zifomenib初治联合或R/R治疗决策优先基于分子分型，而非单纯依靠疗效后评估有可靶向突变者，优先考虑靶向药物联合低强度或化疗方案移植支持移植是治愈之路把握移植时机，贯穿全流程支持管理把握移植时机，贯穿全流程支持管理05移植在老年AML的核心地位对复发/难治及TP53突变等高危老年患者，异基因造血干细胞移植仍是唯一可能实现治愈的手段靶向桥接靶向治疗加深缓解的根本目标是为桥接移植创造条件移植时机对FLT3突变归入中等风险组且MRD持续阳性者，移植应尽早提上议程综合评估老年患者移植决策需综合评估体能状态、供者、合并症与疾病风险移植时机的把握原则MRD状态是移植决策的核心指标，持续阳性强烈提示移植必要性移植时机把握原则3项CR1即评估首次完全缓解即启动移植评估，尤其预后不良组与中等风险组缓解后尽快启动复发/难治患者经靶向治疗获缓解后，应尽快进入移植评估流程平衡缓解与风险等待深度缓解不应无限期推迟移植，须权衡缓解深度与疾病进展风险MRD指导移植决策的价值MRD动态监测是连接缓解评估与移植决策的桥梁传统MRD检测PCR与流式细胞术为基础手段NGS-MRD灵敏度更高，可明确残留基因突变类型，指导个体化决策01决策逻辑FLT3突变残留残留患者继续FLT3抑制剂可明确获益；已转阴者继续使用获益有限移植前后MRD阳性的FLT3突变患者，欧洲血液和骨髓移植协会推荐尽早启动维持治疗移植后维持治疗策略移植后维持治疗的核心目标是清除微小残留、预防复发FLT3突变患者维持药物推荐3项首选

奎扎替尼新型高选择性FLT3抑制剂奎扎替尼优势剂量更小、选择性更高、副作用更少，适合长期维持索拉非尼虽有维持获益，但副作用较大，难以长期坚持维持治疗启动时机2项MRD评估后

尽早介入微小残留病灶评估后及时启动维持治疗尤其针对移植前MRD阳性

者移植前微小残留为阳性者需重点监测、优先干预输血支持的原则与目标红细胞输注贫血管理改善贫血症状，维持基本活动能力血小板输注出血预防预防出血，尤其在血小板显著下降时终末期导向生活质量对不再接受抗白血病治疗者，以改善生活质量为核心患者意愿个体化决策结合患者意愿，避免过度医疗感染防控与支持治疗中性粒细胞减少期感染是老年AML治疗的首要威胁感染负荷VIALE-A维奈克拉组任何级别感染发生率85%，≥3级感染不可忽视真菌预防艾沙康唑覆盖曲霉与毛霉菌，肝毒性较泊沙康唑降低抗病毒策略CMV/EBV定量监测，优选来特莫韦或玛巴洛沙韦支持管理精细管理直接影响治疗完成率与生存获益共同决策与姑息治疗整合共同决策不是附加选项，而是老年AML全流程管理的核心路径共同决策尊重偏好患者的治疗目标与偏好必须被充分尊重治疗平衡生存与质量并重生存延长与生活质量并重，而非单纯追求缓解率姑息定位早期整合早期整合进治疗全程，而非治疗失败后的选择沟通关键充分沟通与患者及家属充分沟通，避免过度治疗与治疗不足前沿展望证据在更新，格局在重塑从PARADIGM到Menin抑制剂，老年AML治疗持续演进06PARADIGM研究的关键启示Ven-HMA在Fit患者中缓解深度与传统强化疗相当甚至更优研究启示2项Ven-HMA毒性更低、住院时间更短引发"强化疗是否仍为Fit患者唯一选择"的深度讨论核心发现Ven-HMA·缓解深度与强化疗相当甚至更优81%vs55%复合完全缓解率61%vs40%移植率MyeloMATCH临床研究前瞻MyeloMATCH正在进行的精准医学试验，头对头比较强化疗与低强度方案研究设计精准分层下的随机对照设计有望终结"一刀切"时代随机对照设计，终结“一刀切”核心目标为Fit患者中Ven-HMA与"7+3"之争提供决定性证据为Fit患者提供决定性证据Ven-HMA与

“7+3”

之争预期影响试验结果将产生深远影响老年AML治疗格局对老年AML治疗格局深远影响维奈克拉联合方案的国内验证研究设计：北京大学人民医院·倾向评分匹配·VEN+AZA248例vsCAG104例优VEN+AZA优势CRc率CRc率

67.9%，高于CAG组

55.5%（P=0.04）获益亚组年龄≥60岁、继发性AML、ELN中间不良核型、DNMT3A及IDH1/2突变长CAG优势与长期生存CAG优势RUNX1::RUNX1T1突变患者CAG方案更优，提示精确分子分型的重要性长期生存两组3年OS率均