血脂异常管理指南培训课件

血脂异常管理指南培训课件分层·靶标·阶梯·达标2026年9月课程导览01流行与负担血脂异常流行病学与ASCVD疾病负担02检测与评估血脂检测项目与ASCVD总体风险评估03目标与分层五档风险分层与差异化降脂靶标04药物与策略降脂药物阶梯与联合达标路径05特殊人群糖尿病、高血压、CKD、卒中、老年等管理06前沿与展望2023-2026指南演变与全球降脂新趋势流行与负担血脂异常是ASCVD的关键致病因素从流行特征到疾病负担，认清血脂管理的紧迫性01心血管疾病是我国首位死因40%以上死因构成占比第一位死亡原因排位尚未出现防控拐点死因构成40%以上，居城乡居民死亡原因第一位危险因素致病危险因素明确指向LDL-C防控形势死亡率拐点尚未出现，防控形势依然严峻行动起点认清疾病负担，是启动规范血脂管理的第一步患病率攀升而三率偏低患病率vs三率患病率知晓/治疗/控制率·均偏低血脂异常现状2018年≥18岁成人患病率35.6%，较2015年明显上升高总胆固醇血症TC≥6.2mmol/L，增加最为明显知晓率处于较低水平治疗率与控制率均处于较低水平从防治到管理的理念跃迁从“防治”到“管理”，名称之变背后是管理思维的跃迁防治理念以“治病”为核心导向仅在高值时进行治疗管理理念以“管人”为核心导向覆盖全生命周期，新增儿童青少年、妊娠人群管理强调早筛查、早干预、长期稳首次引入长期达标理念，推荐定期随访调整方案ASCVD定义与疾病谱系ASCVD定义ASCVD涵盖动脉粥样硬化性心血管疾病的完整谱系，包括：急性冠状动脉综合征、心肌梗死病史、稳定或不稳定型心绞痛，以及冠状动脉或其他血管重建术、动脉粥样硬化源性脑卒中或短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病。血脂异常2类定义泛指血清中胆固醇和（或）甘油三酯水平升高，也包括低HDL-C血症。临床分类包括病因分类（原发性、继发性）和临床分类两种分类方式。血脂代谢与脂蛋白谱系血脂成分主要包括

胆固醇

和

甘油三酯（TG），在血液中与载脂蛋白结合形成脂蛋白。脂蛋白谱系6类乳糜微粒(CM)转运外源性甘油三酯极低密度脂蛋白(VLDL)转运内源性甘油三酯中间密度脂蛋白(IDL)VLDL代谢中间产物低密度脂蛋白(LDL)胆固醇主要载体高密度脂蛋白(HDL)逆向转运胆固醇脂蛋白(a)遗传相关致动脉粥样硬化LDL-C(坏胆固醇)斑块形成的主要原料，首要控制目标HDL-C(好胆固醇)水平与ASCVD风险呈

负相关继发性血脂异常的常见病因疾病因素9种肥胖糖尿病肾病综合征甲状腺功能减退肾功能衰竭肝脏疾病系统性红斑狼疮骨髓瘤多囊卵巢综合征药物因素7种糖皮质激素雌激素维甲酸环孢素抗抑郁药物血管内皮生长因子抑制剂芳香化酶抑制剂饮酒过量可导致

高甘油三酯血症家族性高胆固醇血症需早筛FH先证者家属筛查是扩大检出率的关键疾病特征家族性高胆固醇血症（FH）为单基因或多基因突变所致，具有明显遗传倾向。单一基因突变者临床又称家族性高血脂，LDL-C显著升高。筛查策略FH先证者的一级和二级亲属均应进行血脂筛查，以增加早期检出率。血脂检测应列入小学、初中、高中体检的常规项目。检测与评估风险评估是血脂干预决策的基础掌握检测项目与评估流程，精准识别风险人群02血脂检测核心指标体系非HDL-C可通过

TC减去HDL-C

获得，是降脂治疗的

次要干预靶点有条件机构可开展

小而密LDL-C（sdLDL-C）

检测，辅助判断疾病严重程度临床常规检测项目4项总胆固醇（TC）甘油三酯（TG）LDL-CHDL-C扩展检测项目3项载脂蛋白A1（ApoA1）载脂蛋白B（ApoB）脂蛋白（a）[Lp(a)]血脂合适水平参考标准指标合适水平边缘升高升高降低LDL-C（mmol/L）核心关注<2.62.6~3.39≥3.4—TC（mmol/L）核心关注<5.25.2~6.19≥6.2—TG（mmol/L）<1.71.7~2.292.3~5.69—HDL-C（mmol/L）———<1.0（男），<1.3（女）适用于ASCVD一级预防低危人群的主要血脂指标参考标准如下血脂异常的分类方法病因分类2类原发性遗传性血脂异常，多为单基因或多基因突变，有家族聚集性继发性获得性血脂异常，由潜在疾病、代谢改变、不健康饮食或药物引起临床分类2类临床常用分类实用的临床常用分类，依据血脂谱特征进行分型诊断路径需结合两者，先排除继发因素再考虑遗传背景病因分类与临床分类各有用途，诊断时需两者结合ASCVD风险评估流程更新推荐采用基于我国人群长期队列研究建立的

中国成人ASCVD总体发病风险评估流程图

评估风险1更新一预防分层ASCVD有无按是否患有ASCVD分为

二级预防与

一级预防

两类情况2更新二二级预防已患ASCVD在已患ASCVD的二级预防人群中进一步划分出超（极）高危分层3更新三一级预防CKD3~4期一级预防人群中，增加慢性肾脏病（CKD）3~4期作为直接列为高危的情况风险增强因素与余生评估增强因素与余生风险，弥补单次评估的不足风险增强因素新增靶器官损害因素新增颈动脉粥样斑块为靶器官损害因素，列入ASCVD风险增强因素中危合并多因素中危人群合并多个风险增强因素时，更倾向按高危处理余生风险评估中危者进一步评估对<55岁且ASCVD10年风险为中危者，进一步进行余生风险评估任意2个及以上因素为高危收缩压≥160/100mmHg；非HDL-C≥5.2mmol/L；HDL-C<1.0mmol/L；BMI≥28；吸烟血脂筛查对象与频次＜40岁成年人2~5年检测频次每

2~5年

检测1次血脂检测项目TC、LDL-C、HDL-C、TG≥40岁成年人每年检测频次每年

至少检测1次ASCVD高危人群个体化检测频次根据个体化需求检测必检项目至少包含1次

Lp(a)

检测有ASCVD病史

者动脉粥样硬化性心血管疾病多项

危险因素

人群高血压、糖尿病、吸烟等早发CVD家族史

者心血管疾病家族遗传倾向有皮肤或肌腱

黄色瘤

及跟腱增厚者脂质沉积的体表表现Lp(a)与ApoB的临床价值Lp(a)3项纳入管理首次纳入血脂管理项目，以

300mg/L

为切点独立危险因素由LDL样颗粒和载脂蛋白（a）组成，是ASCVD和钙化性主动脉瓣狭窄的

独立危险因素遗传相关与遗传相关，查一次可

终身参考ApoB1项LDL颗粒水平主要反映LDL颗粒水平，可作为

LDL-C替代指标

用于部分人群新指标解读1项补充盲区非传统指标补充

传统四项的盲区，提升风险评估精度目标与分层风险越高，LDL-C要降得越低五档分层明确靶标，让降脂目标精准匹配风险03五档风险分层总览危险分层是降脂决策的第一块基石血脂管理不是"一刀切"，按ASCVD总体风险分为五档低危·中危·高危·极高危·超高危风险越高，LDL-C目标越严格，精准匹配个体风险分层依据：ASCVD病史·LDL-C水平·糖尿病·慢性肾脏病·危险因素数目分层决策精准治疗低危LDL-C目标相对宽松中危LDL-C目标适度收紧高危LDL-C目标严格极高危LDL-C目标更严格超高危LDL-C目标最严格各档LDL-C目标值各档LDL-C目标值对比风险分层与目标值呈负相关极高危/超高危较基线降幅>50%风险越高，LDL-C目标值越低1450原则低危LDL-C<3.4mmol/L中高危LDL-C<2.6mmol/L极高危LDL-C<1.8mmol/L>50%超高危LDL-C<1.4mmol/L>50%1450

原则超高危人群

<1.4mmol/L

且降幅

>50%，是中国指南的标志性更新。非HDL-C次要干预靶点非HDL-C目标值=对应档位LDL-C目标+0.8mmol/L该指标受甘油三酯波动影响小，对糖尿病、肥胖、代谢综合征人群尤其有参考价值极高危非HDL-C目标

<2.2mmol/L高危非HDL-C目标

<2.6mmol/L中危非HDL-C目标

<3.4mmol/L低危非HDL-C目标

<4.2mmol/L超高危人群的界定超高危人群界定：发生过

≥2次严重ASCVD事件，或1次严重事件合并

≥2个高危险因素降脂管理新标准3项指南写入2023版指南正式将“超高危ASCVD”写入中国指南LDL-C目标目标

<1.4mmol/L

且降幅

>50%更趋严格相较2016版指南的最大更新之一，降脂目标更趋严格极高危与高危人群界定精准归类，匹配不同人群的LDL-C达标靶标极高危确诊ASCVD者糖尿病合并靶器官损害或

≥3个主要危险因素LDL-C≥4.9mmol/L

且年龄≥40岁CKD4~5期患者LDL-C目标<1.8mmol/L且降幅>50%高危LDL-C≥4.9mmol/L1.8≤LDL-C<4.9mmol/L且年龄≥40岁的糖尿病患者无ASCVD但

China-PAR模型评估10年风险≥10%者LDL-C目标<2.6mmol/L中低危人群的风险评估排除极高危、高危后，采用

China-PAR模型

评估

10年ASCVD

发病风险中危界定标准10%>风险≥5%后续处理合并风险增强因素时，更倾向按

高危

处理低危界定标准风险<5%后续处理对

<55岁

人群进一步评估终生ASCVD风险，≥39%

为终生高危糖尿病患者的降脂靶标糖尿病患者采用

LDL-C和非HDL-C

同时作为降脂目标合并ASCVD超高危LDL-C<1.4mmol/L

且降幅>50%不合并ASCVD，年龄≥40岁或合并靶器官损害极高危LDL-C<1.8mmol/L

且降幅>50%其余2型糖尿病中低危LDL-C<2.6mmol/LApoB与TG的辅助靶标降脂达标顺序LDL-C达标›非HDL-C达标›TG仍偏高›再干预ApoB次要靶点参考3档超高危ApoB目标

<0.7g/L极高危ApoB目标

<0.8g/L高危ApoB目标

<0.9g/LTG管理要点2条一般目标

<1.7mmol/L，无论是否合并ASCVDTG>5.6mmol/L

时，优先考虑贝特类药物降低胰腺炎风险高龄老人的个体化目标🔍证据缺口80岁以上高龄老人缺乏随机对照研究证据指南不做统一靶目标推荐综合评估评估预期寿命评估虚弱状态评估肝肾功能评估合并疾病评估经济因素不强行降脂不推荐虚弱或预期寿命有限者强行降脂💊剂量起步老年ASCVD患者他汀应从中低剂量起步权衡获益与风险全球降脂目标趋势对比全球降脂目标持续趋严，中国与其他地区目标趋同且更精准美国NLA2025LowerforLonger越低、越久、越好越低越久越好欧洲EAS血管病复发事件LDL-C目标<1.03mmol/L印度脂质协会极端高危者LDL-C目标<0.78mmol/LESC/EAS2025新增“极高危+”亚组LDL-C目标<1.0mmol/L药物与策略他汀为基石，联合是趋势掌握药物阶梯与联合策略，实现降脂达标04降脂药物总体框架降脂药物按作用靶点分为主要降低胆固醇的药物和主要降低甘油三酯的药物主要降低胆固醇5类他汀类降低胆固醇的基石药物，抑制合成限速酶胆固醇吸收抑制剂（依折麦布等）抑制肠道胆固醇吸收PCSK9抑制剂增强LDL清除，强效降胆固醇普罗布考促进胆固醇逆转运与清除胆酸螯合剂结合胆酸，促使胆固醇转化消耗主要降低甘油三酯3类贝特类激活PPARα，促进甘油三酯水解高纯度ω-3脂肪酸减少肝脏甘油三酯合成烟酸类抑制脂肪分解，降低甘油三酯水平总体策略生活方式为基础，他汀为基石，联合降脂为趋势他汀类药物的基石地位中等强度他汀是中国人群降脂治疗的

首选策略作用机制抑制

HMG-CoA还原酶减少

肝脏胆固醇合成降低

LDL-C适用人群确诊心血管疾病者高风险人群：糖尿病、FH、LDL-C>4.9mmol/L、10年风险>20%他汀剂量选择与监测JUPITER研究LDL-C降低>50%心血管事件降低44%中国人群对他汀作用及不良反应更敏感，推荐

中低剂量常用中低剂量示例起始方案1瑞舒伐他汀10mg2阿托伐他汀20mg不良反应监测安全随访监测肌肉症状与肝功能部分患者可能出现肌痛或转氨酶升高胆固醇吸收抑制剂与他汀联用是LDL-C不达标时的

首选联合方案依折麦布口服胆固醇吸收抑制剂18%~20%联用进一步降低LDL-C10mg口服·每日1次海博麦布（国产原研）新型胆固醇吸收抑制剂约16%联用进一步降低LDL-C体内转化率更高、蓄积更少6.7元日均治疗费用·低于依折麦布依折麦布与海博麦布对比药物LDL-C额外降幅体内转化率药物蓄积日均费用依折麦布18%~20%较低相对较多较高海博麦布约16%更高更少6.7元海博麦布核心优势降幅LDL-C额外降幅

约16%对照接近依折麦布

18%~20%改善体内转化率更高、蓄积更少费用日均费用

6.7元，经济性更优以接近依折麦布的降幅，实现更优转化、更少蓄积与明确经济性优势。PCSK9抑制剂适用人群PCSK9抑制剂面向他汀难达标的高危人群，提供强效降脂新选择极高危/超高危ASCVD患者高危LDL-C达标目标LDL-C需降至1.4mmol/L以下或更低者降脂强度分级既往心血管事件者适用，LDL-C需更低家族性高胆固醇血症遗传遗传性脂质异常遗传性LDL-C显著升高，常规治疗难以达标他汀反应不佳或无法耐受不耐受他汀应答不足他汀治疗后LDL-C仍不达标不良反应限制或出现明显不良反应给药方式与依从性皮下注射给药频次每2~6周一次依从性良好依从性较高PCSK9抑制剂的循证突破FOURIER研究依洛尤单抗·极高危患者1.0mmol/LLDL-C降至以下15%主要心血管事件降低极高危患者中依洛尤单抗的降脂与心血管获益。ODYSSEYOUTCOMES研究阿利西尤单抗·ACS后患者在ACS后患者中进一步降低心血管死亡率ACS后患者应用阿利西尤单抗的死亡获益证据。中国真实世界研究依洛尤单抗·中国患者85%支架内再狭窄风险降低依洛尤单抗在中国患者中的真实世界获益证据。PCSK9抑制剂的剂型进展国产PCSK9抑制剂迎来密集获批，首个口服制剂Enlicitide核心数据同步亮相。国产PCSK9抑制剂获批上市托莱西单抗伊努西单抗昂戈瑞西单抗58%24周LDL-C降低55%52周持续降低HeFH患者中显示显著疗效与安全性CORALreefLipids研究：2912名ASCVD或高危患者LDL-C降低达60%贝特类与ω-3脂肪酸其他药物烟酸类药物亦为降低甘油三酯药物，但临床应用受限贝特类代表药物非诺贝特临床定位甘油三酯中重度升高（≥2.26mmol/L）患者的首选风险警示可升高肌酐水平，中重度CKD患者与他汀联用可能增加肌病风险ω-3多不饱和脂肪酸有效剂量大剂量（每日

1~6gEPA和DHA）核心作用有效降低甘油三酯水平他汀不耐受与新药选择贝派地酸获2025年ESC/EAS指南ⅠB类推荐，为他汀不耐受患者提供新选项替代路径3类胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂普罗布考胆酸螯合剂（考来烯胺等）指南推荐依据ⅠB类推荐贝派地酸获ⅠB类推荐级别ESC/EAS指南2025最新指南更新纳入新选择新选项为他汀不耐受者提供替代联合治疗阶梯路径基线LDL-C较高（他汀使用者≥2.6mmol/L，未用他汀者≥4.9mmol/L）且预计联合依折麦布难以达标的超高危患者，可直接启动他汀联合PCSK9抑制剂第一阶梯1阶梯他汀起始治疗中等强度他汀作为起始治疗第二阶梯2阶梯联合依折麦布他汀后LDL-C不达标，联合胆固醇吸收抑制剂3阶3阶梯联合PCSK9抑制剂他汀+胆固醇吸收抑制剂仍不达标联合PCSK9抑制剂达标路径与随访管理多数高脂血症者，特别是合并ASCVD和（或）糖尿病者需长期用药4~8周初始复查复查血脂、肝功能与肌酸激酶起始监测基线指标每6~12个月常规复查复查1次（无特殊情况）长期稳定后的周期频率3~6个月方案调整LDL-C仍未达标，调整剂量、更换药物种类或联合用药多途径联合干预达标调整后4~8周达标后随访复查，达到目标后延长复查间隔达标后进入长期管理生活方式是降脂基石饮食管理膳食调控饱和脂肪酸占总能量比

<7%，严格限制反式脂肪酸膳食纤维每日

≥25g胆固醇每日

<300mg，高危人群

<200mg体重管理体型指标BMI维持

18.5~23.9男性腰围

<90cm，女性

<85cm身体活动运动处方每周至少

150分钟

中等强度有氧运动每周

5次，每次

30分钟戒烟限酒行为干预完全戒烟男性每日酒精

<25g，女性

<15g，最好不饮酒特殊人群个体化策略，全周期覆盖细化特殊人群管理，让降脂策略因人而异05特殊人群管理的总体原则特殊人群的血脂管理，需要个体化策略人群范围8类高血压/糖尿病慢性肾脏病（CKD）脑卒中妊娠儿童青少年高龄老年人家族性高胆固醇血症管理原则血脂代谢状态特殊不同人群的血脂代谢状态具有特殊性药物反应特殊不同人群的药物反应具有特殊性更为个体化的策略需采取更为个体化的策略指南更新2023版新增人群新增妊娠、儿童及青少年人群高龄老人定义高龄老人定义为≥75岁高血压患者的血脂管理高血压是动脉粥样硬化的重要危险因素，内皮功能障碍及内膜增厚加速动脉粥样硬化进展高血压患者血脂管理要点进行ASCVD风险评估时，应将有无高血压特别列出。高血压合并其他危险因素（年龄、吸烟、糖尿病、血脂异常等）时，至少按中危及以上管理。根据危险分层确定个体LDL-C目标值，予以积极降胆固醇治疗。糖尿病的血脂管理分层糖尿病血脂异常特征独特，管理标准更严LDL-C并非唯一血脂靶点：TG升高、HDL-C降低

同样构成糖尿病血脂异常的核心特征，LDL颗粒致动脉粥样硬化作用更强。糖尿病患者的血脂管理风险分层≥40岁的糖尿病患者均为高危，1型糖尿病病程≥20年可作为高危。<40岁糖尿病患者，合并≥3个危险因素或靶器官损害者按高危处理。中低危糖尿病患者LDL-C均控制在2.6mmol/L以下。糖尿病的药物达标策略糖尿病高危患者中，血脂异常对ASCVD风险影响最大，强化降脂获益更多1第一步基础降脂糖尿病高危患者选择他汀类药物作为基础降脂治疗2第二步联合强化LDL-C不达标时联合胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂3第三步残余风险管理LDL-C达标后仍有TG增高或非HDL-C不达标，考虑联合高纯度IPE、ω-3脂肪酸或贝特类药物慢性肾脏病的血脂管理CKD患者是降脂药物肌病的高危人群风险分层2项CKD3~4期患者直接归于ASCVD高危人群CKD3~5期患者需按风险分层确定LDL-C目标用药警示3项肌病风险与剂量相关肌病风险与他汀剂量密切相关，应避免大剂量应用肾功能减退进行性减退或eGFR<30ml/（min·1.73m²）时肌病风险显著升高贝特类药物可升高肌酐水平，中重度CKD与他汀联用可能增加肌病风险脑卒中患者的血脂管理降脂治疗显著降低脑卒中复发风险，获益量化可循SPARCL研究提示80mg阿托伐他汀可能有出血性卒中风险轻度增高，但总体获益远大于风险他汀单药LDL-C每降低1mmol/L的复发风险下降12%每降低1mmol/LLDL-C，脑卒中复发风险相应降低他汀荟萃分析LDL-C每降低1mmol/L的卒中风险下降21.1%每降低1mmol/LLDL-C，脑卒中风险显著下降联合治疗IMPROVE-IT研究48%他汀联合胆固醇吸收抑制剂，使缺血性脑卒中再发风险下降PCSK9抑制剂FOURIER与ODYSSEYOUTCOMES研究25%/27%依洛尤单抗与阿利西尤单抗分别降低脑卒中风险高龄老年人的管理策略≥75岁高龄老人降脂，核心是个体化评估用药决策考量2项综合评估综合预期寿命、虚弱状态、肝肾功能、合并疾病和经济因素他汀使用老年ASCVD患者积极使用他汀，但从中低剂量起步用药路径与监测2项强度不足时LDL-C未达标时，可加用依折麦布或PCSK9抑制剂定期监测定期复查血脂、肌酶、肝肾功能；出现肌肉疼痛及时就医调整儿童青少年的血脂筛查新指南首次覆盖儿童青少年人群，血脂筛查关口前移，血脂检测应列入小学、初中、高中体检常规项目高危儿童2~8岁家族性高脂血症有家族史者即属高风险，应尽早筛查父母早发心梗脑梗有早发心脑血管事件家族史者高度关注肥胖高血压糖尿病具备代谢高危因素，建议早期关注血脂建议

2~8岁

即查血脂普通儿童10岁+10岁及以上普通儿童建议至少筛查1次血脂建议

10岁及以上

至少查1次常规体检3阶段小学血脂检测列入小学体检常规项目初中血脂检测列入初中体检常规项目高中血脂检测列入高中体检常规项目血脂检测列入小学、初中、高中体检常规项目妊娠与家族性高胆固醇妊娠人群重点人群血脂评估需评估孕期生理性血脂变化与病理性血脂异常用药原则降脂药物选择需审慎，权衡胎儿安全家族性高胆固醇血症遗传性血脂特征FH患者LDL-C显著升高，需积极降脂新型药物纯合子FH（HoFH）可考虑

Evinacumab

等新型药物治疗VS前沿与展望更早、更长、更稳把握指南演变与前沿趋势，引领血脂管理未来06中国指南体系的三级演进01国家层面总纲2023年主指南《中国血脂管理指南（2023年）》全面更新，明确危险分层与达标策略02基层适用简化2024年基层版《中国血脂管理指南（基层版2024年）》简明推荐

LDL-C为首要靶点，便于基层医师应用03社区人群细化2024年社区共识《社区成人血脂管理中国专家共识（2024年）》细化不同风险人群目标值三级指南体系共同推进

ASCVD的一级和二级预防2025年ESC/EAS指南更新国际指南正推动风险分层精细化与新靶点临床应用01风险分层精细化新增极高危+亚组涵盖多支血管病变ASCVD、近期ACS、糖尿病合并靶器官损害。LDL-C目标

<1.0mmol/L。02生物标志物应用Lp(a)独立高危因素Lp(a)≥180mg/dL（430nmol/L）正式列为独立高危因素。03ApoB替代指标LDL-C替代指标推荐ApoB作为LDL-C替代指标。极高危人群ApoB<80mg/dL。04药物推荐扩展新增两类药物推荐贝派地酸：他汀不耐受患者ⅠB类推荐。Evinacumab：治疗纯合子FH。SCORE2与SCORE2-OP评分系统2025年ESC指南以SCORE2与SCORE2-OP替代传统SCORE评分，将非致死性心血管事件纳入评估范畴SCO