心衰用药指南

心衰用药指南一、心衰基础用药分类与核心用药原则心力衰竭（HF）是各种心脏疾病的终末阶段，根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2022》，目前我国心衰患病率约为1.3%，现有心衰患者超1000万，标准化药物治疗可降低心衰患者全因死亡率15%~30%，降低再住院率20%~40%，规范用药是改善患者长期预后的核心措施。心衰药物治疗遵循“分层对症、靶剂量滴定、联合起始、长期维持”的核心原则：根据射血分数不同，将心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF，LVEF<40%）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF，LVEF40%~49%）、射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）、射血分数改善的心HFimpEF，四类心衰用药方案存在显著差异；所有改善预后的药物均需从低剂量起始，逐步递增至患者可耐受的最大靶剂量，而非仅维持症状改善的低剂量；HFrEF推荐4类基础药物联合起始治疗，无需等待单药物滴定达标再加用其他药物。二、HFrEF核心基础用药规范HFrEF是目前药物研究证据最充分的心衰类型，指南推荐ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）、SGLT2i四类药物为基础治疗，所有无禁忌症的HFrEF患者均需终身维持四类药物联合治疗。（一）血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）ARNI是目前HFrEF首选用药，通过抑制脑啡肽酶增强利钠肽系统活性，同时阻断血管紧张素Ⅱ1型受体，较ACEI可进一步降低心血管死亡或心衰住院复合终点风险13%，降低全因死亡风险14%。1.适用人群：所有NYHAⅡ~Ⅳ级、无禁忌症的HFrEF患者，优先推荐替代ACEI/ARB。2.禁忌症：有血管神经性水肿病史、双侧肾动脉狭窄、妊娠哺乳期女性、症状性低血压（收缩压<90mmHg）、严重肾功能不全（eGFR<15ml/min/1.73m²）、高钾血症（血钾>5.4mmol/L）。3.使用方法：起始剂量根据血压和肾功能调整：对于未使用过ACEI/ARB的患者，起始沙库巴曲缬沙坦50mg每日2次；对于从ACEI转换的患者，需停用ACEI36小时后再起始，避免血管神经性水肿风险，起始剂量为50~100mg每日2次；从ARB转换的患者可直接起始，起始剂量为50~100mg每日2次。每2~4周递增1次剂量，靶剂量为沙库巴曲缬沙坦200mg每日2次，若收缩压<95mmHg可维持100mg每日2次的较低靶剂量。4.监测要点：用药初期每1~2周监测血压、肾功能、血钾，用药稳定后每3~6个月监测1次；若用药后出现干咳，发生率约3%，远低于ACEI，多数可耐受，若持续不能耐受可转换为ACEI/ARB；若出现血管神经性水肿需立即永久停药。（二）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）ACEI是ARNI不可获得时的替代用药，可降低HFrEF死亡率17%，所有HFrEF患者若无禁忌症均应使用。1.禁忌症：血管神经性水肿、妊娠、双侧肾动脉狭窄、血钾>5.4mmol/L、收缩压<90mmHg、eGFR<15ml/min/1.73m²。2.使用方法：依那普利起始2.5mg每日1次，靶剂量10mg每日2次；赖诺普利起始2.5~5mg每日1次，靶剂量20~35mg每日1次；雷米普利起始1.25~2.5mg每日1次，靶剂量10mg每日1次。每2周滴定1次剂量至靶剂量。3.不良反应：干咳发生率约20%，若不能耐受可转换为ARB；若出现血肌酐较基线升高>30%，需暂停用药，排查原因，待肾功能恢复后可低剂量重新起始，若升高>50%需停药。（三）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）ARB用于不能耐受ARNI或ACEI的HFrEF患者，可降低死亡率10%~15%。1.**禁忌症同ACEI，干咳不良反应发生率<5%。2.使用方法：缬沙坦起始40mg每日2次，靶剂量160mg每日2次；氯沙坦起始12.5mg每日1次，靶剂量50~100mg每日1次；厄贝沙坦起始75mg每日1次，靶剂量300mg每日1次。（四）β受体阻滞剂β受体阻滞剂可抑制交感神经过度激活，降低HFrEF全因死亡率23%，降低猝死风险41%，是HFrEF基础治疗的必须用药，所有稳定的HFrEF患者均需使用。1.适用人群：病情稳定的NYHAⅠ~Ⅳ级HFrEF，急性心衰病情稳定后48小时即可起始用药。2.禁忌症：二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘、急性心衰发作期、症状性心动过缓（心率<50次/分）、低血压（收缩压<90mmHg）。3.使用方法：仅推荐选择性β1受体阻滞剂，非选择性β受体阻滞剂禁用于心衰治疗。比索洛尔起始1.25mg每日1次，靶剂量10mg每日1次；美托洛尔缓释片起始12.5~25mg每日1次，靶剂量200mg每日1次；卡维地洛起始3.125mg每日2次，靶剂量25mg每日2次（体重>85kg可增至50mg每日2次）。每2~4周滴定1次剂量，静息心率55~60次/分为达到靶剂量的标志，心率低于50次/分且伴随头晕等症状需减量，不伴有症状可维持当前剂量。4.监测要点：用药初期可出现乏力、头晕等不良反应，多数1~2周可自行缓解，需告知患者坚持用药，不要自行停药；突然停药可导致病情恶化，需逐步减量后停用，避免骤停。（五）醛固酮受体拮抗剂（MRA）MRA可抑制醛固酮的心脏重构作用，降低HFrEF全因死亡率30%，推荐用于NYHAⅡ~Ⅳ级HFrEF患者，在ARNI/ACEI/ARB和β受体阻滞剂基础上加用。1.适应症：LVEF≤35%、NYHAⅡ~Ⅳ级，已使用ARNI/ACEI/ARB和β受体阻滞剂，仍有症状的心衰患者；急性心梗后LVEF≤40%，有心衰症状的患者也需早期使用。2.禁忌症：eGFR<30ml/min/1.73m²、血钾>5.0mmol/L、妊娠。3.使用方法：螺内酯起始10~20mg每日1次，靶剂量20~40mg每日1次；依普利酮（选择性MRA，对性激素影响更小）起始25mg每日1次，靶剂量50mg每日1次。4.监测要点：用药后1周、1个月监测血钾和肾功能，之后每3个月监测1次，血钾维持在4.0~5.0mmol/L最为安全，若血钾>5.5mmol/L需减量，>6.0mmol/L需停药；男性乳腺增生发生率约10%，若不能耐受可转换为依普利酮。（六）钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）SGLT2i是HFrEF基础治疗的四类核心药物之一，无论患者是否合并2型糖尿病，均需常规使用，可降低HFrEF心血管死亡或心衰住院复合终点风险29%，降低全因死亡率14%。1.适应症：所有LVEF<40%的心衰患者，无禁忌症均需使用，不依赖血糖水平。2.禁忌症：1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒病史、严重肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）、妊娠哺乳期。3.使用方法：达格列净起始10mg每日1次，靶剂量10mg每日1次；恩格列净起始10mg每日1次，靶剂量10mg每日1次；eGFR<45ml/min/1.73m²可从5mg每日1次起始，耐受后递增至10mg。4.不良反应监测：泌尿生殖道感染发生率约4%~6%，用药期间多饮水、注意个人卫生可降低风险，发生感染后抗感染治疗可恢复，不需要永久停药；少见但严重的不良反应为正常血糖性酮症酸中毒，若出现恶心、呕吐、腹痛，需立即监测血酮体和血气，一旦确诊需立即停药并规范治疗。三、其他类型心衰用药规范（一）射血分数轻度降低心衰（HFmrEF，LVEF40%~49%）目前循证证据显示，四类HFrEF基础药物同样可改善HFmrEF患者预后：推荐SGLT2i为基础用药，所有无禁忌症的HFmrEF患者均需使用；可根据患者情况加用ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA，尤其对于LVEF接近40%、BNP升高、有临床症状的患者，推荐联合使用四类药物。用药剂量、滴定方案、监测要点同HFrEF。（二）射血分数保留心衰（HFpEF，LVEF≥50%）HFpEF占所有心衰患者的50%以上，且患病率逐年升高，既往缺乏有效的改善预后药物，最新指南推荐：1.SGLT2i为首选用药，无论是否合并糖尿病，均可降低HFpEF心血管死亡或心衰住院复合终点风险13%，推荐所有无禁忌症的HFpEF常规使用，方案同HFrEF。2.对于LVEF<55%的HFpEF，可加用ARNI，降低心衰住院风险，血压耐受情况下滴定至靶剂量200mg每日2次。3.合并高血压的HFpEF，需积极控制血压，将收缩压控制在130mmHg以内，优先推荐ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂作为降压用药。4.合并容量负荷过重的患者，需加用利尿剂改善症状，具体见利尿剂章节；醛固酮受体拮抗剂仅推荐用于LVEF偏低、BNP升高的HFpEF患者，不推荐常规使用。（三）射血分数改善的心衰（HFimpEF）HFimpEF指经过治疗后LVEF较基线升高≥10%且绝对值>40%的心衰，属于HFrEF治疗后的转归类型，推荐继续维持原有的四类基础药物长期治疗，不能因LVEF恢复正常自行减量或停药，否则会导致心衰复发，死亡率显著升高。四、症状改善与合并症对症用药规范（一）利尿剂利尿剂是唯一能够快速控制水钠潴留、改善呼吸困难和水肿症状的药物，所有心衰患者存在容量负荷过重证据时，均需使用利尿剂，不改善预后，但可显著提高生活质量，是心衰联合治疗的基础组成部分。1.分类与使用方法：袢利尿剂：为首选，适用于大多数心衰患者，尤其是中重度水钠潴留。呋塞米起始20~40mg每日1次，最大剂量不超过160mg每日；托拉塞米起始10~20mg每日1次，最大剂量不超过80mg每日，托拉塞米生物利用度更高、电解质紊乱发生率更低，优先推荐用于口服治疗。噻嗪类利尿剂：用于袢利尿剂效果不佳、合并高血压的心衰患者，常与袢利尿剂联合使用。氢氯噻嗪12.5~25mg每日1次，eGFR<30ml/min/1.73m²效果差，不推荐使用。保钾利尿剂：除醛固酮受体拮抗剂外，阿米洛利常用于联合袢利尿剂，预防低钾血症，起始2.5~5mg每日1次，最大剂量20mg每日。2.使用原则：从小剂量起始，根据体重调整剂量，以每日体重下降0.5~1.0kg为宜，水肿消退后以最小维持剂量长期维持，避免体重波动；用药期间需监测体重、电解质、肾功能，体重增加超过2kg/3天提示水钠潴留，需及时增加利尿剂剂量。3.不良反应：电解质紊乱（低钾、低钠、低镁）最为常见，低钾会增加恶性心律失常风险，需定期监测，及时补钾或联合保钾利尿剂；低血压和肾功能异常，过量利尿可导致有效循环容量不足，引起肾灌注下降，需及时调整剂量。（二）新型利尿剂托伐普坦托伐普坦是选择性血管加压素V2受体拮抗剂，通过排水不排钠发挥作用，优先推荐用于：常规利尿剂效果不佳、合并低钠血症（血钠<135mmol/L）的心衰患者，可改善水肿症状，升高血钠，不影响肾功能和电解质。起始剂量7.5~15mg每日1次，最大剂量60mg每日，用药期间监测血钠，避免血钠升高过快导致渗透性脱髓鞘综合征。研究显示，托伐普坦长期使用可降低反复心衰住院患者的再住院率，安全性良好。（三）伊伐布雷定伊伐布雷定通过选择性抑制窦房结If电流降低心率，不影响血压，适用于：窦性心律的HFrEF患者，使用最大耐受剂量β受体阻滞剂后，静息心率仍≥70次/分，或不能耐受β受体阻滞剂的患者，可降低心血管死亡和心衰住院风险12%。禁忌症：病窦综合征、二度及以上房室传导阻滞、静息心率<60次/分、低血压、急性心衰失代偿期。起始剂量2.5mg每日2次，每2周滴定1次，目标静息心率55~60次/分，最大剂量7.5mg每日2次。不良反应为闪光幻视，多数可自行缓解，不影响长期用药。（四）可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂维利西呱维利西呱通过激活可溶性鸟苷酸环化酶改善内皮功能和心肌舒张功能，适用于：高风险的HFrEF患者，经过ARNI、β受体阻滞剂、MRA、SGLT2i标准治疗后，仍有反复心衰发作或进展，可加用维利西呱，降低心血管死亡和心衰住院风险10%。禁忌症：收缩压<90mmHg、妊娠。起始剂量2.5mg每日1次，每2周递增1次，靶剂量10mg每日1次，不良反应主要为低血压，发生率约8%，多数可耐受。（五）洋地黄类药物洋地黄类药物通过抑制Na+-K+-ATP酶，发挥正性肌力和抑制交感神经作用，仅推荐用于：合并心房颤动的HFrEF患者，在β受体阻滞剂基础上加用控制心室率，或标准治疗后仍有症状的HFrEF患者，可改善症状，降低再住院率，但不降低死亡率。地高辛起始0.125~0.25mg每日1次，老年、肾功能不全患者起始0.125mg隔日1次，目标血药浓度0.5~0.9ng/ml，不超过1.0ng/ml，避免洋地黄中毒。禁忌症：二度及以上房室传导阻滞、预激综合征合并心房颤动、肥厚型梗阻性心肌病。不良反应：恶心、呕吐、黄视绿视、心律失常，肾功能不全、低血钾会增加中毒风险，需定期监测血药浓度和血钾。（六）抗凝与抗血小板用药心衰患者合并血栓栓塞风险升高，不同情况用药方案不同：1.合并心房颤动的心衰患者，CHA₂DS₂-VASc评分≥2分（男性）或≥3分（女性），推荐口服抗凝药，优先推荐新型口服抗凝药（NOAC）：达比加群110~150mg每日2次，利伐沙班15~20mg每日1次，阿哌沙班5~10mg每日2次；NOAC较华法林出血风险更低，无需常规监测凝血，仅合并机械瓣膜、中重度二尖瓣狭窄的患者推荐使用华法林，INR控制在2.0~3.0。2.急性ST段抬高型心梗后心衰，推荐双联抗血小板治疗12个月：阿司匹林100mg每日1次+P2Y12受体抑制剂（氯吡格雷75mg每日1次或替格瑞洛90mg每日2次），之后长期维持阿司匹林100mg每日1次。（七）合并糖尿病用药心衰合并糖尿病患者，优先推荐SGLT2i作为一线降糖用药，可同时改善心衰和糖尿病预后；GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽、semaglutide）可用于合并肥胖的糖尿病心衰患者，不影响心衰预后，可降低心血管事件风险；避免使用噻唑烷二酮类（罗格列酮、吡格列酮），会增加水钠潴留和心衰恶化风险；大剂量胰岛素会增加体重和低血糖风险，需小剂量联合其他降糖药，控制糖化血红蛋白在7.0%~8.0%即可，避免过度降糖。五、特殊人群用药要点（一）老年心衰患者（年龄≥75岁）老年患者多合并肝肾功能减退、多种基础疾病，耐受性差，用药需注意：起始剂量为年轻人推荐起始剂量的1/2~1/3，减慢滴定速度，每3~4周滴定1次，不需要强求达到年轻人推荐的靶剂量，以收缩压不低于90mmHg、心率不低于50次/分、肾功能稳定为目标；优先选择托拉塞米、沙库巴曲缬沙坦等不良反应更低的药物；SGLT2i即便eGFR轻度降低也可安全使用，不需要因eGFR在30~45ml/min/1.73m²停用，可减量维持；加强电解质和肾功能监测，用药初期每1~2周监测1次，避免低钾血症和肾损伤。（二）慢性肾功能不全合并心衰eGFR≥30ml/min/1.73m²可耐受所有四类基础药物，起始剂量需根据eGFR调整：eGFR<30ml/min/1.73m²，不推荐MRA；ARNI/ACEI/ARB可减量维持，只要血肌酐升高不超过基线30%可继续使用；SGLT2i目前适应症放宽至eGFR≥20ml/min/1.73m²，可安全使用，甚至可延缓肾病进展；避免使用非甾体类抗炎药，会进一步加重肾损伤。（三）急性心衰出院后早期急性心衰患者出院后1~3个月是再住院和死亡的高风险期，出院后应尽早（出院前或出院后1周内）起始四类基础药物，从小剂量起始，出院后每1~2周门诊随访滴定剂量，出院1个月内将所有药物调整至目标剂量或最大耐受剂量，可降低出院后6个月内再住院率22%，降低死亡率18%。出院后需每日监测体重，体重增加超过2kg及时增加利尿剂剂量，避免心衰复发。六、用药监测与不良反应管理规范心衰患者用药期间需建立规范的监测计划，及时识别和处理不良反应，保证用药安全性：1.常规监测指标：体重、血压、心率、血钾、血钠、血肌酐、估算肾小球滤过率、BNP/NT-proBNP。用药滴定期间每1~2周监测一次血压、心率、体重，每2~4周监测一次肾功能和电解质，达到靶剂量后每3~6个月监测一次，稳定后可延长至每6个月监测一次。BNP/NT-proBNP每3~6个月监测一次，评估治疗反应，若水平持续升高提示预后不良，需要调整治疗方案。2.常见不良反应处理：无症状性低血压（收缩压90~100mmHg，无头晕黑蒙等症状）