青光眼规范化诊疗指南2023

青光眼规范化诊疗指南2023一、疾病定义与分类青光眼是一组以进行性视神经损伤、特征性视野缺损为核心表现的不可逆致盲性眼病，病理性眼压增高是其主要危险因素。2023版全球青光眼分类共识结合我国人群流行病学特征，将青光眼分为四大类：1.原发性青光眼：病因未明确的青光眼，进一步分为原发性闭角型青光眼（PACG）和原发性开角型青光眼（POAG）。我国流行病学数据显示，40岁以上人群PACG患病率约为1.4%，POAG患病率约为2.0%，PACG致盲率约为30.8%，显著高于POAG的15.2%，是我国原发性青光眼的主要临床类型。2.继发性青光眼：由明确眼部或全身疾病诱发的眼压升高，占所有青光眼的10%~15%，常见类型包括激素性青光眼、葡萄膜炎继发性青光眼、外伤性青光眼、新生血管性青光眼等。3.发育性青光眼：胚胎发育异常导致房角结构先天发育异常，分为婴幼儿型青光眼（出生~3岁发病）、青少年型青光眼（3岁~40岁发病）、合并其他先天异常的青光眼，我国发病率约为万分之一，婴幼儿型青光眼致盲率可达40%以上。4.特殊类型青光眼：包括正常眼压性青光眼（NTG，眼压始终≤21mmHg，但出现典型青光眼视神经损伤和视野缺损，占POAG的30%~50%，我国NTG占POAG比例约为44%）、剥脱性青光眼（XFG，我国患病率约为3.2%，随年龄增长显著升高）等。二、诊断规范（一）危险因素筛查对存在以下高危因素的人群，建议每年进行青光眼筛查：年龄≥40岁；直系亲属有青光眼病史；高度近视（度数＞-6.0D）或高度远视（度数＞+5.0D）；长期使用糖皮质激素；眼外伤史；糖尿病、高血压等全身血管疾病；有睡眠呼吸暂停综合征病史；中央角膜厚度＜550μm。我国大陆40岁以上人群青光眼患病率约为3.8%，50岁以上升高至5.3%，70岁以上可达8.8%，年龄相关性筛查对早期诊断意义重大。（二）核心检查项目1.眼压测量推荐采用Goldmann压平眼压计为眼压测量金标准，非接触式眼压计可用于筛查，需根据中央角膜厚度（CCT）校正眼压：CCT每偏离520μm100μm，校正眼压值变化约2.5mmHg。即CCT＜520μm时，实际眼压低于测量值；CCT＞520μm时，实际眼压高于测量值。正常眼压范围为10~21mmHg，但个体视神经对眼压的耐受差异较大，不能仅以眼压超出范围作为确诊依据，也不能将眼压正常排除青光眼诊断。2.前房与房角检查原发性闭角型青光眼筛查首选裂隙灯联合房角镜检查，UBM（超声生物显微镜）可在非侵入条件下清晰显示房角结构、周边虹膜形态、睫状体位置，对可疑闭角型青光眼诊断准确率达95%以上；AS-OCT（前节光学相干断层扫描）可快速无创成像房角结构，适合大规模筛查，缺点为无法分辨静态房角关闭状态。房角分级采用Scheie分级系统：宽房角（W）：可见全部房角结构；窄房角Ⅰ（NⅠ）：仅见睫状体带；窄房角Ⅱ（NⅡ）：仅见巩膜嵴；窄房角Ⅲ（NⅢ）：仅见Schwalbe线；窄房角Ⅳ（NⅣ）：Schwalbe线不可见，房角关闭。3.视神经损伤评估眼底照相：彩色立体眼底照相是评估视神经杯盘比（C/D）的基础，典型青光眼视神经损伤表现为：盘沿局限性变窄或缺损、视盘出血、视网膜神经纤维层（RNFL）缺损、杯盘比不对称（双眼C/D差值＞0.2）。OCT（光学相干断层扫描）：是目前检测青光眼早期视神经损伤的核心技术，可定量测量RNFL厚度、黄斑神经节细胞复合体（GCC）厚度，正常人群平均RNFL厚度约为90~110μm，青光眼患者早期即可出现上方、下方象限RNFL局限性变薄，检测早期POAG的灵敏度约为85%，特异度约为90%。视野检查：自动静态阈值视野检查是诊断青光眼、监测病情进展的金标准，典型青光眼视野缺损表现为：旁中心暗点、弓形暗点、鼻侧阶梯，晚期进展为管状视野、颞侧视岛。目前推荐采用Humphrey视野计30-2程序检查，要求固视丢失率＜20%，假阳性率＜15%，假阴性率＜15%，结果才具有临床诊断价值。4.24小时眼压监测对怀疑NTG、眼压控制但病情进展的青光眼患者，推荐行24小时眼压监测，每日测量时间点为8:00、12:00、16:00、20:00、24:00、4:00，正常人24小时眼压波动≤5mmHg，青光眼患者多数波动＞8mmHg，且多数患者眼压高峰出现在夜间睡眠时段，24小时监测可发现隐匿性眼压升高，提高诊断准确率。（三）诊断标准1.原发性开角型青光眼诊断标准：①房角开放；②存在典型青光眼视神经损伤（盘沿缺损、RNFL变薄）；③存在特征性青光眼视野缺损；排除继发性因素即可确诊，眼压升高（＞21mmHg）是辅助诊断指标，不做必需条件。2.原发性闭角型青光眼诊断标准：①具有房角关闭的客观证据；②存在青光眼视神经损伤和（或）视野缺损；分为急性PACG和慢性PACG，急性PACG表现为突发眼痛、头痛、视力下降、恶心呕吐，结膜充血，角膜水肿，前房极浅，瞳孔散大；慢性PACG多无明显急性发作史，疾病晚期才出现视野缺损，漏诊率可达40%以上。3.正常眼压性青光眼诊断标准：符合POAG诊断标准，多次测量24小时眼压均不超过21mmHg，排除颅内占位、缺血性视神经病变等其他导致视神经损伤的疾病即可确诊。三、治疗规范青光眼治疗的核心目标为：将眼压降低至目标眼压，阻止或延缓视神经损伤进展，保留患者现有视功能，提高生存质量。目标眼压是指能够阻止视神经损伤进一步发展的最高眼压，需根据患者基线眼压、视神经损伤程度、年龄、全身危险因素等个体化制定：早期青光眼目标眼压为基线眼压的25%~30%，中期为30%~40%，晚期为≥40%，NTG目标眼压通常需降至15mmHg以下，晚期NTG需降至12mmHg以下。（一）药物治疗药物治疗是各类青光眼的初始治疗方案，临床常用降眼压药物分类及使用规范如下：1.前列腺素类衍生物（PGAs）作为POAG、高眼压症的一线首选用药，通过增加葡萄膜巩膜通路房水外流降低眼压，降眼压幅度可达25%~30%，每日1次睡前给药，使用方便，全身不良反应极少。常用药物包括拉坦前列素、曲伏前列素、贝美前列素，不良反应为轻度结膜充血、虹膜色素加深、睫毛增粗，多数患者可耐受，禁忌证为活动性葡萄膜炎、黄斑水肿。数据显示，PGAs单药治疗可使60%~70%的早期POAG患者眼压达标。2.β受体阻滞剂通过减少房水生成降低眼压，降眼压幅度约20%~25%，每日给药2次，分为非选择性β受体阻滞剂（噻吗洛尔）和选择性β1受体阻滞剂（倍他洛尔），选择性β1受体阻滞剂对心肺不良反应更小。不良反应：心动过缓、支气管痉挛，因此二度以上房室传导阻滞、窦性心动过缓、支气管哮喘患者禁用。目前多作为PGAs的联合用药选择。3.α受体激动剂分为α1受体激动剂（溴莫尼定），同时兼具减少房水生成和增加葡萄膜巩膜外流双重作用，降眼压幅度约20%，每日给药2~3次，可用于开角型青光眼的二线治疗或联合治疗，不良反应为口干、乏力，儿童（＜2岁）禁用，可诱发中枢抑制。4.碳酸酐酶抑制剂（CAIs）通过抑制睫状体碳酸酐酶活性减少房水生成，分为局部用药（布林佐胺）和全身用药（乙酰唑胺），局部用药降眼压幅度约15%~20%，每日给药2~3次，全身不良反应少，多用于联合治疗；全身用药仅用于短期降眼压，长期使用可导致低血钾、尿路结石、骨髓抑制，不建议长期使用。5.缩瞳剂通过收缩瞳孔牵拉虹膜，拉开房角，增加房水外流，主要用于PACG的术前准备，常用药物为1%毛果芸香碱，不良反应为近视、眉弓疼痛，长期使用可导致瞳孔后粘连。6.联合用药方案单药治疗眼压未达标时，优先选择固定复方制剂，可提高患者依从性，常用固定复方包括：前列腺素类联合β受体阻滞剂、前列腺素类联合碳酸酐酶抑制剂，较分开使用两种单药，依从性提高约30%，眼压达标率提高15%~20%。药物治疗随访规范：初始用药2周后复查眼压评估降压效果，用药后1~3个月复查视野和OCT，每半年评估视神经损伤进展，每年调整一次目标眼压。（二）激光治疗激光治疗具有微创、可重复、不良反应少的特点，适合不同类型青光眼，临床应用规范如下：1.选择性激光小梁成形术（SLT）是POAG的一线治疗方案之一，尤其适合早期POAG、不能耐受药物治疗的患者，SLT通过选择性作用于小梁网色素细胞，改善房水流出通路，降眼压幅度约20%~30%，单次治疗疗效可维持3~5年，可重复治疗，不良反应少，仅有一过性轻度眼压升高、前房炎症，多数可自行缓解。我国多中心临床研究显示，SLT治疗早期POAG的5年眼压达标率为62.5%，与药物治疗疗效相当，且治疗成本更低。2.激光周边虹膜切开术（LPI）是原发性闭角型青光眼临床前期、前驱期、间歇期的首选治疗，通过激光切开周边虹膜，解除瞳孔阻滞，开放房角，预防PACG急性发作。我国研究显示，LPI治疗可使90%以上的原发房角关闭患者避免后续眼压升高，LPI术后约50%的患者远期仍会出现眼压升高，因此需要长期随访。禁忌证为严重角膜混浊无法看清虹膜、前房极浅手术风险高者。3.激光周边虹膜成形术（ALPI）主要用于PACG急性发作期的紧急降眼压，通过激光烧灼周边虹膜，使虹膜收缩拉开房角，可快速开放关闭的房角，降眼压效果显著，多与LPI联合使用。4.睫状体光凝术通过破坏睫状体减少房水生成，主要用于晚期难治性青光眼、绝对期青光眼，尤其是无法耐受过滤性手术的患者，常用的为二极管经巩膜睫状体光凝术（TSCPC），可有效缓解高眼压导致的眼痛，控制眼压成功率约为70%~80%。（三）手术治疗当药物和激光治疗无法将眼压控制至目标眼压，或视神经损伤持续进展时，需进行手术治疗，常用手术方式及适应证如下：1.外引流手术（滤过性手术）代表术式为小梁切除术，是目前原发性青光眼、多数继发性青光眼的主流手术方式，通过建立新的房水外引流通道将房水引流至球结膜下间隙，从而降低眼压，适合各类药物和激光治疗失败的青光眼。手术改进：近年来联合使用丝裂霉素C（MMC）可抑制结膜下瘢痕形成，显著提高手术成功率，目前小梁切除术联合MMC的1年成功率约为80%~85%，5年成功率约为70%~75%。常见并发症：浅前房、低眼压、脉络膜脱离、滤过泡瘢痕化、感染，术中规范操作、术后定期随访可降低并发症发生率。2.引流装置植入术代表术式为Ahmed青光眼引流阀植入术，适合难治性青光眼，包括新生血管性青光眼、葡萄膜炎继发性青光眼、多次滤过手术失败的青光眼，手术通过将引流阀植入前房，将房水引流至赤道部球囊，从而维持眼压稳定，1年眼压控制成功率约为70%~80%，并发症包括引流管暴露、choroidal脱离、眼球萎缩等。3.微创青光眼手术（MIGS）是近年来发展迅速的手术方式，具有创伤小、恢复快、并发症少的特点，适合合并白内障的早期到中期开角型青光眼，可与白内障超声乳化手术联合完成。常见MIGS术式包括：房角镜辅助下小梁切开术（GATT）、小梁扩张支架植入术（iStent）、内窥镜下睫状体光凝术（ECP）等。我国多中心研究显示，联合MIGS和白内障手术治疗合并白内障的POAG，术后1年眼压达标率约为75%~85%，显著高于单纯白内障手术，术后严重并发症发生率低于传统小梁切除术。4.白内障超声乳化联合人工晶状体植入术适合合并白内障的PACG，PACG多存在晶状体增厚、位置前移导致的瞳孔阻滞，单纯白内障手术可有效加深前房、开放房角，降低眼压，对于早期合并白内障的PACG，单独行白内障手术的1年眼压控制成功率约为70%~80%，对于房角关闭范围超过180°的患者，建议联合房角分离术，可进一步提高眼压控制率。四、病情监测与随访规范青光眼是慢性进行性疾病，长期规范随访是控制病情、避免致盲的核心环节，随访方案根据病情严重程度制定：1.低危早期青光眼：眼压达标且无进展证据，每6个月复查一次眼压、OCT，每年复查一次视野，每2~3年复查一次24小时眼压。2.中危中期青光眼：每3~6个月复查一次眼压、OCT，每6~12个月复查一次视野。3.高危晚期青光眼：每1~3个月复查一次眼压，每3~6个月复查一次OCT和视野，避免眼压波动导致的视神经快速损伤。4.进展判断标准：OCT检查发现连续两次随访RNFL厚度较基线下降超过10%，或出现新的RNFL局灶性缺损；视野检查连续两次随访平均敏感度（MD）下降超过2dB，或出现新的固定视野缺损，即可判定为病情进展，需及时调整治疗方案，降低目标眼压。五、特殊类型青光眼诊疗规范（一）正常眼压性青光眼NTG的发病机制与眼压密切相关，同时合并血管危险因素（低眼压、夜间低血压、视神经供血不足），因此治疗目标不仅需要降低眼压，还需要改善视神经微循环。治疗方案：初始目标眼压控制在15mmHg以下，优先选择前列腺素类药物降眼压，合并全身血管疾病患者，可联合使用改善视神经微循环的药物（如钙离子拮抗剂、银杏叶提取物等），药物治疗未达标者可选择SLT或MIGS手术，对于进展快的NTG，目标眼压需降至12mmHg以下。我国研究显示，NTG患者眼压每降低1mmHg，进展风险降低约10%。（二）原发性闭角型青光眼急性发作期急性发作是眼科急症，需在最短时间内降低眼压，保护视神经，抢救视力。急诊处理流程：①全身用药：立即给予20%甘露醇250~500ml快速静脉滴注，口服乙酰唑胺500mg，快速减少房水生成；②局部用药：频滴1%毛果芸香碱，每5分钟1次，共4次，之后每30分钟1次，共4次，开放房角；同时联合局部滴用β受体阻滞剂、碳酸酐酶抑制剂降眼压；③药物治疗眼压下降后，完善房角检查，眼压控制平稳后尽早行LPI或白内障手术，避免再次发作；如果药物治疗48小时眼