中药灌肠技术指南（2025版）

中药灌肠技术指南（2025版）1适用范围本指南规范了中药灌肠技术的操作流程、个体化调整、并发症防控等要求，适用于各级各类医疗机构中医类别医师、护士、基层医疗卫生机构医务人员开展中药灌肠临床操作，也可供中医药教学、科研参考。本指南涵盖清洁灌肠、保留灌肠、序贯灌肠三类临床常用操作类型。2术语与定义2.1中药灌肠技术指将符合质量标准的中药制备成药液，经肛门灌入直肠或结肠，通过肠黏膜吸收、局部直接作用发挥治疗效应的中医外治技术，具有起效快、避免肝脏首过效应、降低胃肠道不良反应的优势。2.2清洁灌肠指灌入较大容量药液，清除肠道内粪便、毒素，清洁肠道的操作类型，主要用于术前肠道准备、中毒抢救、结肠透析前肠道准备。2.3保留灌肠指灌入小剂量治疗性药液，使药液在肠道内保留较长时间，发挥局部或全身治疗作用的操作类型，是临床最常用的中药灌肠类型。2.4序贯灌肠指先以清洁灌肠清除肠道粪渣，再灌入治疗性药液保留的操作类型，适用于病变范围广、肠道粪渣较多影响药物接触的病证。3操作前准备3.1人员准备由注册中医执业（助理）医师负责患者评估、适应症判断、处方开具与方案制定；操作人员需完成中医中药灌肠技术系统培训，考核合格后方可独立操作；操作前按照《医疗机构医务人员手卫生规范》完成手卫生，佩戴医用外科口罩、一次性无菌手套，做好个人防护。3.2物品准备根据操作类型、患者年龄准备对应物品：一次性灌肠袋/灌肠筒、规格匹配的一次性肛管（成人：清洁灌肠选用16-18号，保留灌肠选用14-16号；儿童：8-12号；婴儿：6-8号）、医用润滑剂（推荐医用甘油或水溶性羧甲基纤维素润滑剂，不推荐工业石蜡油）、经校准的水银体温计/电子水温计、量杯、一次性橡胶垫、卫生纸、屏风（保护患者隐私）、急救物品（0.1%肾上腺素注射液、吸氧装置、糖皮质激素等），所有一次性物品需在有效期内，包装无破损。3.3药液制备①药材要求：所有中药饮片需符合《中华人民共和国药典》（2020版）质量标准，无霉变、虫蛀、杂质，毒性饮片需符合处方管理规范。②浸泡煎煮：饮片加水浸泡，花、叶、草类质地轻薄药材浸泡30分钟，根、茎、种子、果实类质地厚重药材浸泡60分钟；加水量没过饮片液面2-3cm，第一煎大火煮沸后转小火保持微沸20分钟，第二煎煮沸后保持微沸15分钟；合并两次煎液，经100目不锈钢筛过滤去除药渣，再浓缩至目标容量，避免药渣堵塞肛管。③容量与温度规范：清洁灌肠成人单次总容量1000-2000ml，儿童每次50-100ml/kg；保留灌肠成人单次容量100-200ml，婴幼儿10-30ml，学龄前儿童30-50ml，学龄儿童50-100ml；序贯灌肠清洁阶段容量同清洁灌肠，保留阶段容量同保留灌肠。药液温度需精准控制，常规操作温度：清洁灌肠39℃-41℃，保留灌肠38℃-41℃；辨证调整温度：寒证、虚证可调整为41℃-43℃（最高不超过43℃，避免肠黏膜烫伤），热证、实证可调整为36℃-38℃；所有药液需使用水温计测量温度，禁止以手感判断温度。④储存要求：现配现用，剩余药液密封后2℃-8℃冷藏储存不超过72小时，使用前复温至目标温度，变质、浑浊、有絮状物的药液禁止使用。3.4患者评估与准备操作前详细询问患者病史、过敏史，评估肛门直肠情况、心功能、耐受程度，向患者解释操作目的、过程、注意事项，缓解紧张情绪，取得配合；保留灌肠操作前嘱患者排空大小便，清洁灌肠操作前12小时嘱患者禁食固体食物，必要时可提前口服缓泻剂预处理。4适应症与禁忌症4.1适应症①肠道局部病变：轻中度活动期远段溃疡性结肠炎、克罗恩病、慢性放射性肠炎、慢性直肠炎、细菌性痢疾（恢复期）、功能性便秘、肛裂肛瘘术后创面修复、肠道寄生虫病清除等。②邻近组织病变：慢性盆腔炎、盆腔积液、慢性输卵管炎、盆腔粘连、慢性前列腺炎等，借助直肠与盆腔组织的静脉吻合，药物可直接渗透至病变部位，提高局部药物浓度。③全身性疾病：慢性肾脏病（CKD3-4期）、尿毒症（不适合透析患者）、肝性脑病、肥胖症、难治性高热、口服药物耐受差的老年/儿童慢性病患者等，通过结肠黏膜吸附、排出毒素，避免口服药物的胃肠道刺激。4.2禁忌症①绝对禁忌症：活动性消化道出血、急性腹膜炎、腹腔脏器穿孔、重度溃疡性结肠炎合并中毒性巨结肠、肛门直肠结肠术后1个月内、妊娠中晚期、严重心功能不全、呼吸衰竭、对灌肠处方中药成分明确过敏、严重肛管狭窄无法插管。②相对禁忌症：妊娠早期、月经期、严重痔疮、肛裂、肛周脓肿、肠粘连、不完全性肠梗阻、重度贫血、恶病质、严重肠憩室病，需充分评估获益风险后谨慎操作。5标准化操作流程①体位摆放：协助患者取舒适卧位，根据病变部位调整体位：病变位于直肠、乙状结肠（约70%溃疡性结肠炎好发于此），取左侧卧位，双腿屈曲，臀部垫高10cm-15cm；病变位于右半结肠、升结肠，先取右侧卧位，灌注完成后转为仰卧位；清洁灌肠常规取左侧卧位，操作时屏风遮挡保护隐私。②润滑插管：将灌肠袋挂于输液架，液面距肛门高度40cm-60cm（清洁灌肠可调整为50cm-60cm，保留灌肠调整为30cm-40cm，降低液面高度减慢流速，减少肠腔压力），排尽管袋内空气，用润滑剂充分润滑肛管前端5cm-10cm，操作者一手分开患者臀部，暴露肛门，另一手轻柔旋转肛管插入，到达预设深度后固定肛管。插管深度规范：保留灌肠成人：直肠病变10cm-15cm，乙状结肠病变15cm-20cm，全结肠病变20cm-25cm，平均深度20cm-25cm；儿童保留灌肠深度10cm-15cm，婴儿5cm-10cm；清洁灌肠深度均为10cm-15cm。遇到阻力不可暴力插入，可退出少许调整方向后再插入，避免损伤肠壁。③控制灌注速度：打开灌肠管开关，控制滴速：保留灌肠每分钟50滴-80滴（约10ml-15ml/分钟），老年、儿童减慢至30滴-50滴；清洁灌肠首次灌注速度每分钟100滴-120滴，后续灌注减慢至每分钟60滴-80滴；序贯灌肠清洁阶段同清洁灌肠，保留阶段同保留灌肠。操作过程中持续询问患者感受，若出现腹痛、腹胀、心慌立即停止灌注，评估情况后决定是否继续操作。④拔管与保留：药液灌注完成后，夹闭肛管，快速轻柔拔出肛管，用干净卫生纸按压肛门1分钟-2分钟，嘱患者保持原有体位，避免立即起身；保留时间要求：保留灌肠需至少保留1小时以上，推荐睡前操作，保留8小时-12小时，以保证药物充分吸收接触病变；清洁灌肠至排出液清亮无粪渣即可；序贯灌肠保留阶段同保留灌肠要求。6常见病证个体化方案调整①轻中度活动期远段溃疡性结肠炎：2023年中国中西医结合学会《炎症性肠病中西医结合诊疗指南》推荐，轻中度远段病变首选中药保留灌肠联合基础治疗，临床应答率可达82.5%，高于单纯口服5-氨基水杨酸的71.2%，不良反应发生率降低14.7%。湿热内蕴证选用黄连10g、黄柏15g、马齿苋30g、败酱草30g、地榆15g，脾肾阳虚证选用附子6g、炒白术15g、五倍子6g、煅龙骨30g、黄芪20g；药液量成人100ml-150ml，温度38℃-39℃，寒证调整为40℃-41℃，插管深度20cm-25cm，滴速每分钟60滴，每日1次，睡前操作，4周为1个疗程。②慢性放射性肠炎：盆腔放疗后慢性期患者，多为气血亏虚兼瘀毒内结，常用处方为黄芪30g、当归15g、紫草15g、白及10g、地榆15g、败酱草20g；因肠黏膜敏感性高，药液量控制在100ml-150ml，温度控制在37℃-38℃，避免高温刺激损伤黏膜，插管深度20cm-25cm，隔日1次，12周为1个疗程，可显著降低出血、腹痛发生率，促进黏膜修复。③慢性肾脏病CKD3-4期：中药灌肠是中医药延缓CKD进展的核心外治技术，2024年发表于《中华中医药杂志》纳入32项随机对照试验的Meta分析显示，规范中药灌肠可使患者血清肌酐降低16.8%（95%CI12.3%-21.2%），尿素氮降低18.5%（95%CI14.1%-22.9%），估算肾小球滤过率提高3.2ml/min/1.73m²（95%CI2.1-4.3），显著优于单纯基础治疗。常用处方为生大黄15g-30g、煅牡蛎30g、蒲公英30g、丹参20g，推荐采用序贯灌肠：先以生理盐水清洁灌肠，再灌入中药药液200ml，温度38℃-39℃，插管深度25cm，每日1次，每周治疗5次，3个月为1个疗程，治疗期间每月监测电解质，避免长期应用大黄导致低钾血症。④慢性盆腔炎：多为湿热瘀阻证，常用红藤30g、败酱草30g、蒲公英20g、桃仁10g、丹参15g、赤芍15g，药液量100ml-150ml，温度38℃-40℃，插管深度15cm-20cm，隔日1次，经期停用，3个月经周期为1个疗程，可显著改善盆腔疼痛，缩小炎性包块。⑤慢性功能性便秘：慢传输型便秘推荐行气润肠处方：枳实20g、厚朴15g、生大黄10g、决明子30g、当归15g，采用保留灌肠，药液量150ml-200ml，温度39℃-41℃，插管深度15cm-20cm，每日1次，2周为1个疗程，便通后改为隔日1次巩固疗效。7并发症识别与防控规范操作下中药灌肠安全性较高，国内大样本多中心调查显示，轻度并发症发生率为4.2%，严重并发症发生率低于0.1%，常见并发症防控规范如下：①肠黏膜损伤出血：最常见诱因包括插管动作暴力、肛管管径过粗、药液温度超过43℃、药物刺激性过强，临床表现为肛门疼痛、便血，少量出血仅表现为粪便带血，大量出血可出现血压下降。防控措施：选择适配管径肛管，充分润滑肛管，插管动作轻柔，严格控制温度不超过43℃；少量出血停止操作1-2天，可给予云南白药+去甲肾上腺素盐水保留灌肠止血；大量出血需立即停止操作，完善肠镜检查，必要时内镜下止血或手术治疗。②药液溢出：诱因包括插管深度不足、臀部抬高不够、灌注速度过快、药液量超过肠腔耐受，临床表现为灌注后短时间内药液从肛门溢出，影响疗效。调整方案：臀部垫高10cm-15cm，保证插管深度达标，减慢灌注速度，根据患者耐受程度适当减少药液量，灌注后30分钟内避免起身活动。③肠道痉挛性腹痛：诱因包括药液温度过低、灌注速度过快、药物刺激性强，临床表现为脐周或下腹部绞痛，伴便意明显。处理：立即停止灌注，嘱患者深呼吸放松，给予下腹部热敷，多数患者10-15分钟可自行缓解，疼痛严重者可给予山莨菪碱解痉治疗，缓解后可减慢速度继续操作。④过敏反应：诱因包括对中药饮片成分过敏，临床表现为肛周瘙痒、皮疹，严重者出现心慌、胸闷、血压下降、过敏性休克。处理：立即停止灌肠，尽量吸出残留药液，给予吸氧，开放静脉通路，严重过敏者立即肌注0.1%肾上腺素，给予糖皮质激素、抗组胺药物治疗，监测生命体征。⑤水电解质紊乱：多见于长期反复灌肠的慢性肾脏病、慢性便秘患者，最常见为低钾血症，临床表现为乏力、腹胀、心律失常。防控措施：长期灌肠患者每月监测一次电解质，调整灌肠频率为隔日1次或每周3次，出现低钾血症及时补钾纠正。⑥肠穿孔：极罕见严重并发症，多发生于合并肠肿瘤、严重憩室病、炎性肠病活动期的患者，诱因为暴力插管，临床表现为剧烈腹痛、腹肌紧张、血压下降，一旦怀疑肠穿孔，立即完善影像学检查，转外科手术治疗。8特殊人群操作规范①老年患者：老年患者耐受差，多合并心脑血管疾病，调整方案为：药液量减少至80ml-150ml，温度控制在37.5℃-39℃，滴速减慢至30滴-50滴/分钟，插管深度不超过20cm，操作过程中持续监测心率、血压，频率调整为隔日1次，不耐受者改为每周2次。②儿童患者：根据年龄调整参数：肛管选择：新生儿6号，婴幼儿6-8号，儿童10-12号；插管深度：婴幼儿5cm-10cm，学龄前儿童10cm-15cm，学龄儿童15cm-20cm；药液量：新生儿5ml-10ml，婴幼儿10ml-30ml，学龄前30ml-50ml，学龄50ml-100ml；温度控制在37℃-39℃，滴速不超过60滴/分钟，操作前充分安抚患儿，必要时给予镇静剂，避免患儿乱动导致损伤。③免疫低下患者：放化疗后、艾滋病、长期使用激素的免疫低下患者，严格执行无菌操作，所有物品均为一次性，避免肠道感染，药液温度控制在38℃左右，减少黏膜刺激，操作频率适当降低，密切观察感染征象。④妊娠早期患者：仅用于严重便秘经其他治疗无效的患者，需由高年资医师操作，药液量不超过50ml，温度37℃-38℃，动作极度轻柔，全程监测宫缩情况，一旦出现宫缩立即停止操作，妊娠中晚期绝对禁止中药灌肠，避免诱发流产或早产。9质量控制与安全管理①药物质量控制：建立中药灌肠药液质量追溯体系，所有饮片入库需进行质量检验，符合药典标准方可使用，药液制备严格执行本指南规范，过滤不彻底、变质的药液禁止使用，冷藏储存不超过72小时。②医院感染防控：严格执行手卫生规范，一次性肛管一人一用一更换，禁止重复使用一次性肛管，重复使用的灌肠筒、量杯需进行高水平消毒，每月进行环境微生物监测，避免交叉感染。③操作记录管理：所有操作需完整记录：患者基本信息、诊断、灌肠类型、处方组成、药液容量、温度、插管深度、滴速、操作过程中患者反应、保留时间、不良反应、疗效，记录归档保存。④人员管理：所有操作人员需完成至少20学