2026年护理文书规范书写培训考核试题附答案

2026年护理文书规范书写培训考核试题附答案一、单项选择题（共20题，每题1分，每题只有1个正确答案）1.根据2026版《医疗机构护理文书书写基本规范》要求，住院患者体温单新入院患者当日需测量体温、脉搏、呼吸的频次是（）A.每2小时1次B.每4小时1次C.每6小时1次D.每8小时1次2.护理记录中出现书写错误时，正确的处理方式是（）A.用刮除、胶粘方式覆盖原有字迹后重新书写B.用红色墨水笔在错误文字上划单横线，保持原有字迹清晰可辨，在旁边书写正确内容并注明修改日期、修改人签名C.用黑色墨水笔将错误文字涂黑，在上方书写正确内容D.直接将错误内容整行划掉，无需签名3.急诊抢救患者护理记录，因抢救急危患者未能及时书写记录的，当班护士应当在抢救结束后（）内据实补记，并注明补记时间及“补记”标识。A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时4.体温单中患者排便次数的记录要求，下列说法正确的是（）A.灌肠后排便1次记录为“1/E”，2次灌肠后排便2次记录为“2/2E”B.灌肠后无排便记录为“0”C.大便失禁记录为“*”D.连续3天未排便需在护理记录中注明，体温单无需特殊标记5.长期医嘱执行单的执行时间记录要求，下列正确的是（）A.输液类医嘱记录开瓶时间，口服药医嘱记录发药时间B.所有医嘱均记录实际执行时间，精确到分钟C.肌内注射、皮下注射类医嘱可仅记录执行日期，无需精确到分钟D.晚间护理、晨间护理等生活护理类医嘱无需记录执行时间6.下列关于护理评估单记录的说法，错误的是（）A.新入院患者护理评估需在入院后8小时内完成B.患者存在跌倒/坠床、压力性损伤、VTE高风险时，需在评估单对应栏目标注风险等级，并记录干预措施C.患者手术当日返回病房后需完成术后专项护理评估D.病情稳定的二级护理患者，护理评估可每周更新1次7.护理记录中关于疼痛评估的记录要求，下列正确的是（）A.仅术后患者需要记录疼痛评分B.疼痛评分采用数字评分法（NRS）时，仅需记录分值，无需描述部位、性质及干预措施C.患者使用镇痛药物后30分钟需复评疼痛效果并记录D.患者主诉疼痛耐受、未要求用药时，无需记录疼痛相关内容8.手术护理记录单中器械、敷料清点的记录要求，下列正确的是（）A.仅需记录术前、关腹前两次清点结果B.清点时如出现数量不符，需立即告知手术医师，查找无果后可先行关闭体腔，后续继续查找C.术中添加的器械、敷料需实时记录添加数量，由巡回护士和器械护士双人核对签名D.体腔植入物的名称、型号仅需记录在手术收费单中，护理记录单无需体现9.患者发生输血反应时，护理记录中不需要记录的内容是（）A.反应发生的时间、症状、体征B.停止输血的时间、生命体征变化C.医师到达时间、给予的处理措施D.血袋剩余血量的估算值10.下列关于出院护理记录的书写要求，说法错误的是（）A.出院记录需在患者出院后24小时内完成B.需记录患者出院时的病情、伤口情况、带药情况及出院指导内容C.患者自动出院时，仅需在体温单上标注“自动出院”，无需记录患者及家属的知情告知内容D.出院指导需涵盖饮食、活动、用药、复诊时间、应急处置要点等内容11.护理文书书写使用的墨水要求，下列正确的是（）A.常规记录用蓝黑色墨水笔，红色墨水笔仅用于标注“过敏”标识B.所有记录统一使用黑色墨水笔，禁止使用红色墨水C.体温单中体温、脉搏曲线绘制用黑色墨水笔，呼吸记录用红色墨水笔D.医嘱取消时用红色墨水笔标注“取消”字样并签名12.关于医嘱执行签名的要求，下列正确的是（）A.医嘱执行后由执行护士签全名，不得代签B.实习护士书写的护理记录，无需带教老师签名即可生效C.医嘱由办公护士核对后，可由实习护士代为执行并签名D.同一班次多名护士共同执行的医嘱，可由组长统一签名13.患者压疮的护理记录要求，下列说法错误的是（）A.入院时已存在压疮的患者，需准确记录压疮部位、分期、大小、创面情况、有无渗出B.住院期间发生的院内压疮，需在24小时内上报不良事件，护理记录中同步记录压疮情况及处置措施C.压疮换药时，仅需记录换药时间，无需描述创面愈合进展D.压疮风险评估为极高危的患者，需每班评估皮肤情况并记录14.体温单中手术/分娩后天数的记录要求，下列正确的是（）A.手术当日为术后第1天，依次记录至术后7天B.手术次日为术后第1天，依次记录至术后10天C.如患者术后14天内行第二次手术，需停记第一次手术天数，将第二次手术当日作为手术第0天重新计数D.分娩患者的产后天数记录同手术患者，分娩当日为产后第1天15.下列关于静脉输液护理记录的要求，正确的是（）A.仅需记录输液开始时间，无需记录输液结束时间B.输液过程中出现外渗、红肿、静脉炎等情况时，需记录发生部位、范围、程度、处理措施及转归C.输注刺激性药物、化疗药物时，无需特殊记录，按常规输液记录即可D.连续输液超过24小时的患者，无需更换输液器及记录更换时间16.护理记录中关于患者出入量的统计要求，下列错误的是（）A.入量包括口服摄入量、静脉输液量、输血量、鼻饲量、肠内营养量等B.出量包括尿量、呕吐量、引流量、大便量、伤口渗出量、出血量等C.24小时出入量统计时间为每日07:00至次日07:00D.患者家属自行倒入的饮水量，无需估算记录17.关于危急值的护理记录要求，下列正确的是（）A.接到危急值报告后，需在5分钟内报告主管医师或值班医师，并在护理记录中记录报告时间、报告内容、接报人、告知医师时间、医师姓名B.接到危急值报告后，若患者无明显异常症状，可暂时不告知医师，先观察病情变化C.危急值报告内容仅需记录数值，无需记录检查项目名称D.医师接到危急值报告后给予的处置措施，无需记录在护理记录中18.下列护理文书记录内容，符合规范要求的是（）A.“患者血压偏高，已告知医师”B.“患者今日情绪较好，饮食尚可”C.“14:00患者主诉切口疼痛，NRS评分5分，报告值班医师张XX，遵医嘱给予布洛芬0.2g口服，14:30复评疼痛NRS评分2分，患者主诉疼痛缓解”D.“患者家属要求出院，予以办理”19.约束护理记录的书写要求，下列错误的是（）A.记录约束的原因、部位、约束方式、开始时间B.每2小时评估约束部位皮肤情况、肢体末梢循环情况并记录C.约束期间无需记录患者及家属的知情同意情况D.解除约束时需记录解除时间，患者局部皮肤情况20.护理文书的保管要求，下列说法正确的是（）A.患者住院期间护理文书由病区负责保管，患者及家属可随意翻阅B.护理文书完成后不得随意涂改、伪造、隐匿、销毁C.患者出院后护理文书由病区自行保存1年，之后统一交病案室D.患者需要复印护理文书时，可直接由责任护士提供原件复印二、多项选择题（共10题，每题2分，每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于2026版规范要求必须客观、真实、准确、及时、完整、规范书写的护理文书范畴的有（）A.体温单B.医嘱执行单C.护理评估单D.护理记录单E.手术护理记录单2.下列关于体温单40~42℃栏目的记录要求，正确的有（）A.记录内容包括入院、出院、转科、手术、分娩、死亡、特殊治疗操作时间B.时间记录精确到分钟，采用24小时制C.患者转科时需记录转出时间、转入科室名称，由转入科室填写转入时间D.患者死亡时间需以医师宣布临床死亡的时间为准，记录具体时间E.特殊用药、特殊检查时间无需在该栏目记录3.下列情况中，需要在护理记录中实时、动态记录的有（）A.患者病情变化、特殊症状体征出现或加重时B.实施特殊护理操作、特殊治疗前后C.患者发生跌倒、坠床、用药错误、导管滑脱等不良事件时D.患者情绪出现明显波动、有自杀倾向时E.医师调整治疗方案、更改医嘱时4.关于口服给药护理记录的要求，下列正确的有（）A.记录发药时间，确认患者服药到口B.患者拒绝服药时，需记录拒服原因、告知医师的时间及医师的处理意见C.患者服药后出现不良反应时，需记录不良反应表现、报告医师时间、处理措施及转归D.鼻饲患者给药时，需记录药物研碎溶解后经胃管注入的时间E.发药时患者不在病房，可将药物放在床头柜上，待患者返回后自行服用，无需额外记录5.下列关于导管护理记录的要求，正确的有（）A.记录各类导管的名称、置入部位、置入时间、外露长度、固定情况B.每班评估导管通畅情况、引流液的颜色、性状、量并记录C.导管滑脱时，需记录滑脱时间、脱出长度、患者局部情况、报告医师时间及处理措施D.更换引流装置时，记录更换时间、引流装置类型E.留置导尿管患者，无需记录每日会阴护理的执行情况6.下列属于护理评估单中必须纳入评估的风险项目有（）A.跌倒/坠床风险B.压力性损伤风险C.静脉血栓栓塞症（VTE）风险D.导管滑脱风险E.自杀/自伤风险（针对精神科、存在心理危机的患者）7.护理文书书写中，禁止出现的记录方式有（）A.主观推断性描述，如“患者应该是受凉了”B.模糊性描述，如“患者生命体征平稳”“大约引流了200ml”C.提前书写护理记录，如在输液未结束时提前记录“输液完毕，无不良反应”D.漏记、错记关键观察内容E.复制粘贴前一班次护理记录且未结合患者实际病情修改8.关于新生儿护理记录的要求，下列正确的有（）A.记录新生儿出生后1分钟、5分钟Apgar评分B.记录新生儿体温、体重、身长、头围，首次排便、首次排尿时间C.记录新生儿喂养方式、奶量、吸吮情况、有无溢奶、呕吐D.记录新生儿黄疸出现时间、程度、经皮胆红素测量值E.新生儿预防接种的时间、疫苗名称、批号、接种部位需单独记录，护理记录单无需体现9.下列关于医嘱处理的规范要求，正确的有（）A.医嘱需经办公护士双人核对无误后方可执行B.临时医嘱需在15分钟内执行，执行后签署执行时间及全名C.口头医嘱仅在抢救急危患者、手术中可以使用，执行时护士需复诵一遍，双方确认无误后方可执行D.抢救结束后，医师需在6小时内补记口头医嘱，护士核对后签名E.发现医嘱存在错误、违反诊疗规范时，护士有权拒绝执行，并及时告知开具医嘱的医师10.护理文书质量考核的核心指标包括（）A.书写合格率≥99%B.记录及时率100%C.数据准确率100%D.签名规范率100%E.涂改、伪造发生率0三、判断题（共15题，每题1分，正确选“√”，错误选“×”）1.护理文书是护士在临床护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是病历的重要组成部分，具有法律效力。（）2.护理记录应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以直接使用，无需注明中文全称。（）3.患者脉搏短绌时，体温单上需同时绘制心率和脉率，心率以红圈表示，脉率以红点表示，两者之间用红色直线填满。（）4.患者入院时间不足24小时出院的，无需书写护理记录，仅在体温单标注出入院时间即可。（）5.记录患者血压时，如为下肢血压，需在数值旁标注“下肢”字样，避免与上肢血压混淆。（）6.护理记录中患者的药物过敏史，需用红色墨水笔在护理记录单、体温单、床头卡显著位置标注，注明过敏药物名称。（）7.实习护士、试用期护士书写的护理记录，应当经过本科室注册护士审阅、修改并签名，修改内容需保持原有记录清晰可辨。（）8.患者外出检查、请假离院期间，无需记录生命体征测量情况，返院后补测1次即可。（）9.患者进行胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺等有创操作后，需连续4小时每小时测量生命体征，观察穿刺部位有无渗血、渗液并记录。（）10.体温单中呼吸次数的记录，新入院患者当日需记录4次，之后体温正常的一级护理患者每日记录1次，二级、三级护理患者每周记录2次。（）11.患者发生过敏性休克时，护理记录需从抢救开始至抢救结束进行全程动态记录，包括用药时间、剂量、生命体征变化、抢救措施及患者转归，时间精确到分钟。（）12.长期医嘱单中“重整医嘱”需由医师开具，护士核对后在重整医嘱栏目的最后一行医嘱下方用红色墨水笔划单横线标识，核对无误后签名。（）13.鼻饲患者的护理记录，每次鼻饲前需评估胃管位置、胃潴留量，记录鼻饲液名称、温度、剂量、输注速度，鼻饲过程中患者有无不适。（）14.因护理记录内容过多、页面不足时，可在页边空白处书写补充内容，无需标注补充位置。（）15.护理文书质量纳入护士绩效考核内容，对存在伪造、隐匿、销毁护理文书行为的人员，按照医疗机构相关规定追责，涉及医疗纠纷时承担相应法律责任。（）四、简答题（共3题，每题10分）1.简述2026版护理文书书写的核心原则及客观、准确书写的具体要求。2.简述急危重症患者护理记录的核心记录要素。3.简述护理文书书写中常见的不规范问题有哪些（至少列出8项）。五、案例分析题（共2题，每题15分）1.患者李某，男，68岁，因“急性心肌梗死”于2026年3月12日08:20急诊收入心内科CCU，入院时患者主诉胸痛、大汗，NRS疼痛评分7分，血压95/60mmHg，心率108次/分，呼吸22次/分，血氧饱和度92%，医嘱予一级护理、心电监护、吸氧3L/min、阿司匹林300mg嚼服、替格瑞洛180mg口服、硝酸甘油10mg以5ml/h静脉泵入。08:35患者突发意识丧失，心电监护提示室颤，医师立即予心肺复苏、电除颤200J双向波除颤、肾上腺素1mg静推，08:42患者恢复窦性心律，意识转清，血压110/70mmHg，心率86次/分，呼吸18次/分，血氧饱和度98%。请结合护理文书规范要求，写出该患者08:20至08:45的护理记录内容，要求符合书写规范，内容完整，时间精准。2.患者王某，女，52岁，因“子宫肌瘤”于2026年4月5日在全麻下行腹腔镜下子宫肌瘤切除术，术后14:30返回病房，返回时患者神志清楚，生命体征平稳，切口敷料干燥固定，留置腹腔引流管1根、留置导尿管1根，引流管通畅，引流液为淡红色，医嘱予一级护理、禁食水、心电监护6小时、补液抗炎治疗。责任护士于16:00巡视时发现患者腹腔引流液30分钟内引出鲜红色液体200ml，患者主诉腹胀、心慌，测血压90/55mmHg，心率112次/分。请指出该场景下护理记录需要重点完善的内容，并说明护理记录存在不规范时可能带来的医疗风险。参考答案一、单项选择题1.B2.B3.C4.A5.B6.D7.C8.C9.D10.C11.D12.A13.C14.C15.B16.D17.A18.C19.C20.B二、多项选择题1.ABCDE2.ABCD3.ABCDE4.ABCD5.ABCD6.ABCDE7.ABCDE8.ABCD9.ABCDE10.ABCDE三、判断题1.√2.×3.√4.×5.√6.√7.√8.×9.√10.×11.√12.√13.√14.×15.√四、简答题1.（1）核心原则：护理文书书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范6项核心原则，所有记录需与患者实际病情、护理操作实施情况一致，不得虚构、篡改。（2分）（2）具体要求：①客观：记录内容为护士亲自观察、测量、评估到的患者实际情况，禁止加入主观推断、猜测性内容，不得使用“病情平稳”“一般情况可”等无客观依据的模糊表述，所有描述需有对应观察、评估数据支撑；（2分）②准确：记录的时间、数据、症状、处置措施需准确无误，时间精确到分钟，测量数据需与实际测量值一致，药物名称、剂量、用法、执行时间需与医嘱一致，不得出现错记、漏记；（2分）③及时：所有护理记录需在操作完成、病情观察后即刻书写，抢救患者需在抢救结束后6小时内据实补记并标注“补记”，禁止提前记录、延迟记录，避免关键信息遗漏；（2分）④规范：使用统一医学术语、规范计量单位，中文表述清晰，外文缩写需符合国家通用规范，字迹清晰，签名清晰可辨，修改时采用规范划改方式，不得刮、涂、粘、擦掩盖原有字迹。（2分）2.急危重症患者护理记录需包含以下核心要素：（1）患者基本身份信息、记录时间，精确到分钟；（1分）（2）入院/转入时的意识状态、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）、主要症状、阳性体征、疼痛评分、专科评估结果；（2分）（3）医嘱执行情况：包括治疗、护理操作的实施时间、具体内容，如吸氧浓度、监护参数、给药名称/剂量/途径/速度、各类有创操作的实施过程及患者耐受情况；（2分）（4）病情动态变化：每次观察到的症状、体征变化，异常检查检验结果（尤其是危急值）的接报时间、报告医师时间及医师姓名；（2分）（5）抢救过程记录：若患者发生病情突变，需按时间顺序记录抢救措施实施时间、操作内容、用药情况、患者生命体征及意识变化、抢救效果；（2分）（6）各类管道护理情况：包括管道名称、置入深度、固定情况、引流液颜色/性状/量、通畅度；（7）出入量统计：精准记录每小时及24小时出入量，包括入量种类、剂量，出量的途径、性状、量。（1分）3.常见不规范问题包括：（1）记录不及时，存在补记、漏记、提前记录情况，关键时间点无记录；（2）记录内容主观化，存在推断性、模糊性描述，缺乏客观数据支撑；（3）数据记录错误，包括生命体征数值、出入量、给药剂量、时间等与实际不符；（4）签名不规范，存在代签、漏签、签名潦草无法辨认情况，实习护士记录无带教老师核对签名；（5）修改不规范，采用刮、涂、粘、涂黑等方式掩盖原有字迹，修改处无修改人签名及修改时间；（6）内容复制粘贴严重，未结合患者实际病情调整，出现内容矛盾、张冠李戴情况；（7）风险评估缺失或更新不及时，高风险患者无干预措施记录，干预后无效果评价；（8）关键事件记录不全，如危急值报告、不良事件、病情变化、抢救过程的处置措施及转归记录不全，无法体现护理行为的连续性；（9）医学术语使用不规范，存在自创缩写、口语化表述，计量单位使用不统一；（10）医嘱执行记录不全，存在执行后无签名、无执行时间，拒服药物、拒绝治疗的情况未记录原因及告知流程。（每点1.25分，答出8项及以上即可得满分）五、案例分析题1.参考护理记录（符合规范要求即可）：2026-03-1208:20患者李某因“急性心肌梗死”急诊平车收入CCU，入院时神志清楚，主诉心前区压榨样疼痛，伴大汗，NRS疼痛评分7分，测体温36.4℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态下），立即予卧床休息，建立左上肢外周静脉留置针，遵医嘱予一级护理、持续心电监护、吸氧3L/min、阿司匹林300mg嚼服、替格瑞洛180mg口服，硝酸甘油10mg以5ml/h静脉泵入，告知患者绝对卧床休息，避免情绪激动，已向家属告知入院病情及注意事项，家属表示理解。（6分）08:35患者突发意识丧失，呼之不应，心电监护提示心室颤动，立即呼叫医师，予胸外心脏按压，球囊面罩辅助通气，遵医嘱予双相波200J电除颤1次，肾上腺素1mg静脉推注，持续心肺复苏。（4分）08:42患者恢复窦性心律，意识转清，能正确应答，测体温36.2℃，脉搏86次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度98%（吸氧3L/min下），患者主诉胸痛较前缓解，NRS评分2分，无恶心、呕吐等不适，持续心电监护密切观察生命体征变化，抢救过程中患者家属在等候区等候，已告知医师患者抢救过程及目前病情。（4分）08:45