2026年护理文书书写规范考核试题及答案

2026年护理文书书写规范考核试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分）1.根据2026年国家卫生健康委员会印发的《医疗机构护理文书书写基本规范》要求，住院患者体温单记录中，患者因外出未能测量体温时，相应时间段的体温栏应当（）A.补测后补填，不做特殊标识B.留空，护理记录单说明外出去向C.绘制“×”标识，护理记录单记录外出原因及返室情况D.填写相邻时间点体温数值答案：C解析：2026版规范明确，患者外出未测量生命体征时，体温单对应时段以红“×”标识，严禁虚构测量数据，须在护理记录单中准确记录外出时间、事由、告知事项及返室后复测的生命体征数值。2.护理文书记录的时间统一采用24小时制，首次护理记录单要求在患者入院后多长时间内完成（）A.1小时B.2小时C.4小时D.8小时答案：A解析：为衔接急诊-住院诊疗连续性，2026版规范将首次护理记录完成时限由原2020版的4小时调整为1小时，须在患者抵达病区后即刻完成入院评估、风险筛查的书面记录。3.以下关于患者压疮风险评估（Braden量表）记录要求，说法正确的是（）A.评分≤12分的极高危患者，每日评估1次B.评分13-14分的高危患者，每3天评估1次C.患者术后返回病区当日无需再次评估D.采取压疮干预措施后无需记录效果评价答案：A解析：2026版规范细化了压疮风险分层记录要求：≤12分极高危每日评估，13-14分高危每2天评估，15-18分中危每周评估；术后、病情变化、皮肤状况改变时须即刻评估，所有干预措施实施后24小时内须记录效果评价。4.医嘱“哌替啶50mg肌内注射st”，护士执行后记录执行时间的要求是（）A.记录执行时的准确时间，精确到分钟B.记录医嘱开具时间C.记录当班结束时间D.记录患者疼痛缓解时间答案：A解析：所有临时医嘱尤其是毒麻类、急救类医嘱，执行后须准确记录执行时间（精确到分钟）、执行护士签名，严禁涂改执行时间。5.下列属于护理文书书写中客观记录内容的是（）A.患者情绪状态良好，治疗配合度高B.患者主诉切口疼痛，数字疼痛评分3分，查体切口无渗血渗液C.患者希望家属24小时陪护，心理状态稳定D.患者恢复情况较好，明日可出院答案：B解析：护理文书客观记录须以可观察、可测量的事实为依据，避免主观推断；疼痛评分、查体所见属于客观资料，“情绪良好”“恢复较好”等属于主观判断，不得直接作为记录内容。6.抢救急危重症患者时未能及时书写护理记录的，须在抢救结束后多长时间内据实补记，并标注“补记”字样（）A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C解析：2026版规范结合临床抢救实际，将补记时限由原6小时保留不变，明确要求补记内容须按时间顺序还原抢救过程，包括用药时间、生命体征变化、护理措施实施情况，补记人及核对人双签名。7.关于手术护理记录单中器械、敷料清点记录要求，以下说法错误的是（）A.手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、缝合皮肤后四个时点必须双人清点核对B.术中添加敷料、器械时须即刻记录数量、规格C.清点数量不符时可先关闭体腔，后续再仔细查找D.巡回护士与器械护士共同核对后双签名答案：C解析：清点数量不符时须立即告知手术医师，共同查找确认无误后方可关闭体腔，查找过程及结果须如实记录在手术护理记录单中。8.患者发生跌倒/坠床不良事件时，护理记录中不需要记录的内容是（）A.事件发生的准确时间、地点、当时患者的活动状态B.事件发生后的生命体征、受伤部位、伤情评估结果C.医师到场处置的措施、医嘱执行情况D.对当班护士的责任判定结论答案：D解析：护理文书仅记录客观发生的事实及处置过程，责任判定属于不良事件内部讨论内容，不得写入患者可复印的护理文书中。9.下列关于电子护理文书签名的要求，正确的是（）A.护士可使用统一保管的科室公共账号录入护理记录B.电子签名须为护士本人执业信息绑定的专属签名，严禁转借C.实习护士书写的记录无需带教老师签名即可生效D.电子记录录入错误可直接删除原记录内容答案：B解析：2026版电子护理文书管理要求明确，所有电子记录实行账号实名绑定，谁操作、谁签名、谁负责；实习、规培护士书写的记录须由带教老师审核后双签名；电子记录修改须保留修改痕迹，标注修改人、修改时间及修改原因，严禁直接删除原始记录。10.体温单中大便记录的要求，以下正确的是（）A.每24小时记录1次，患者未解大便记录“0”B.大便失禁记录“※”C.灌肠后排便1次记录“1/E”D.人工肛门患者无需记录排便情况答案：C解析：未解大便记录“未排”，大便失禁记录“*”，人工肛门患者记录排便次数及性状，灌肠后排便1次规范记录为“1/E”。11.护理文书书写中使用医学术语的要求是（）A.可使用方言、俗称代替医学术语B.症状描述可使用“大概”“差不多”等模糊表述C.疾病诊断、护理操作、症状体征须使用统一规范的医学术语D.患者主诉可以直接记录口语化内容无需转换答案：C解析：护理文书须使用规范医学术语，患者口语化主诉须在准确理解原意的基础上转换为规范表述，不得使用模糊性、歧义性词语。12.关于静脉输液护理记录要求，以下说法错误的是（）A.记录输液名称、剂量、滴速、穿刺部位B.输液过程中出现渗漏、过敏等不良反应时须即刻记录处置过程及转归C.输液结束后记录结束时间、患者有无不适D.普通外周静脉留置针留置期间无需每日评估穿刺部位情况答案：D解析：所有静脉通路包括留置针、CVC、PICC、PORT等，留置期间须每日评估穿刺部位有无红、肿、渗液、堵管等情况，评估结果记录在护理记录单中。13.患者输血护理记录要求，输血开始后15分钟内须重点监测并记录的内容是（）A.患者的睡眠情况B.体温、脉搏、呼吸、血压及有无输血不良反应C.患者的进食情况D.患者的尿量答案：B解析：输血前、输血开始后15分钟、输血结束后均须监测生命体征并记录，重点观察15分钟内是否发生溶血、过敏等急性输血反应。14.下列关于长期医嘱执行记录的说法，正确的是（）A.长期医嘱执行单上的执行时间可以统一填写交班前时间B.护士执行医嘱后须签全名及执行时间，不得漏签、代签C.医嘱执行错误可直接涂改执行记录D.患者拒绝执行医嘱时无需记录答案：B解析：长期医嘱执行须按实际执行时间签名，不得提前或集中签名；执行错误须按修改规范划改并标注修改原因，患者拒绝治疗时须记录拒绝原因、告知内容、报告医师的时间及医师的处置意见。15.新生儿护理记录中，体重测量的记录频率要求是（）A.出生后即刻、每日出院前各测量1次并记录B.每周测量1次C.每3天测量1次D.无需常规记录答案：A解析：新生儿出生即刻记录出生体重，住院期间每日测量体重并记录在体温单及新生儿护理记录单中，反映生长及喂养情况。16.护理文书中患者疼痛评估的记录要求，正确的是（）A.术后患者每4小时评估1次，疼痛评分≥4分须每1小时评估直至评分<4分B.仅在患者主诉疼痛时评估C.使用止痛药后无需再次评估D.疼痛评估仅记录“疼痛”即可，无需量化评分答案：A解析：2026版疼痛护理规范要求所有住院患者入院时完成疼痛筛查，术后、癌痛、慢性疼痛患者定期量化评估，疼痛评分≥4分启动干预后须每小时复评，记录用药及非药物干预效果。17.当护理文书记录出现错别字时，正确的修改方式是（）A.用涂改液覆盖错别字后重新书写B.用双线划在错别字上，在旁边书写正确内容，标注修改人签名及修改时间C.将整页记录撕毁重新书写D.用黑色笔涂黑错别字答案：B解析：纸质护理文书修改采用双线划改法，保持原记录清晰可辨，注明修改人、时间，严禁刮、粘、涂、擦，严禁损毁原始记录。18.出院护理记录单的完成时限要求是（）A.患者出院前2小时完成B.患者出院后24小时内完成C.患者出院后6小时内完成D.患者办理出院手续前完成答案：D解析：出院护理记录须在患者离开病区前完成，记录出院时患者的病情状态、出院指导内容、带药告知、随访安排，由责任护士签名。19.下列关于约束护理记录的要求，说法错误的是（）A.记录约束的原因、约束部位、约束方式B.每2小时评估约束部位皮肤情况、肢端血液循环并记录C.约束达到目的后可直接解除，无需记录D.记录约束期间患者的配合度及有无约束相关并发症答案：C解析：实施保护性约束须严格掌握指征，解除约束时须记录解除时间、患者局部皮肤及肢体活动情况，做好知情告知记录。20.护理文书保存期限要求，住院患者护理文书保存期限不得少于（）A.15年B.20年C.30年D.永久答案：C解析：根据2026版《医疗机构病历管理规定》，住院患者病历包括护理文书保存期限为30年，门急诊病历保存15年。二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分）1.2026版护理文书书写的基本原则包括（）A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用蓝黑墨水或碳素墨水书写纸质文书，电子文书符合数据安全要求C.文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确D.可根据临床工作需要提前书写记录答案：ABC解析：护理文书须实时记录，严禁提前记录或事后虚构内容，所有记录须与患者实际诊疗护理过程一致。2.以下属于必须纳入体温单记录的内容有（）A.体温、脉搏、呼吸、血压B.出入院、手术、分娩、死亡时间C.出入液量、体重、大便次数D.患者的饮食种类、过敏药物答案：ABC解析：过敏药物记录在患者床头卡、入院评估单及医嘱单中，不属于体温单常规记录项目。3.危重患者护理记录单要求记录的内容包括（）A.患者的生命体征、意识状态、瞳孔变化B.出入液量、用药情况、各项护理措施实施效果C.患者的病情动态变化、特殊治疗的反应D.医师查房时的非诊疗相关私人谈话答案：ABC解析：护理记录仅记录与诊疗护理相关的内容，与患者诊疗无关的谈话不得纳入记录。4.关于护理文书书写人员资质要求，下列说法正确的有（）A.取得护士执业证书并在本机构执业注册的护士，方可独立书写护理文书B.实习护士、试用期护士书写的护理记录，须由所在医疗机构合法执业的带教护士审核签名C.未取得执业资质的护理员、进修护士可独立书写护理记录D.护理文书审核护士须对记录内容的真实性、准确性负责答案：ABD解析：进修护士须经本机构考核合格、确认执业资质后方可独立书写护理记录，护理员无书写护理文书的资质。5.手术安全核查记录中，护士需要参与记录的核对节点有（）A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.患者返回病房后答案：ABC解析：手术安全核查三个节点为麻醉实施前、手术开始前、患者离室前，由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核对签名。6.以下属于管路护理记录必须记录的内容有（）A.管路名称、置入时间、置入深度B.管路固定情况、是否通畅、引流液性状及量C.管路更换时间、局部皮肤情况D.管路护理时患者的配合情况及有无并发症答案：ABCD解析：所有置入性管路包括胃管、尿管、引流管、深静脉管路等，均须按要求记录置管及维护情况。7.电子护理文书的质量控制要求包括（）A.建立电子文书备份机制，防止数据丢失、篡改B.记录修改全程留痕，可追溯修改人、修改时间、修改内容C.医护人员账号实行专人专用，定期更换密码D.电子护理文书打印后须由相应护士手写签名确认答案：ABCD解析：2026版电子病历管理规范明确了电子文书的数据安全、权限管理、修改追溯、打印签名等全流程质控要求。8.患者健康教育记录须涵盖的内容有（）A.健康教育的时间、内容、教育对象B.患者或家属对教育内容的掌握程度C.教育护士的签名D.患者住院期间所有的诊疗费用明细答案：ABC解析：诊疗费用不属于健康教育记录范畴，健康教育需覆盖入院、围手术期、用药、特殊检查、出院等全流程内容。9.下列关于出入液量记录要求，说法正确的有（）A.入量包括饮水量、食物含水量、输液量、输血量B.出量包括尿量、呕吐量、引流量、大便含水量、出血量C.记录以毫升（ml）为单位，每日24小时总结1次D.可大致估算出入量，无需精准测量答案：ABC解析：出入液量记录须使用标准量杯、量具精准测量，不得随意估算，确保记录数据准确，为诊疗提供可靠依据。10.发生护理不良事件时，护理记录应遵循的要求有（）A.客观真实记录事件发生的过程、处置措施、患者转归B.不得在记录中隐瞒事实、推卸责任C.记录医师的处置意见及与患者家属沟通的内容D.记录事件后续的观察要点及护理措施答案：ABCD解析：不良事件记录须坚持客观中立原则，真实还原事件全过程，不得加入主观猜测或责任判定类表述。三、判断题（共10题，每题1分，共10分）1.护理文书是病历资料的重要组成部分，具有法律效力，患者有权按照规定复印护理记录内容。（√）解析：根据《医疗纠纷预防和处理条例》，护理记录属于患者可复印的客观病历范畴，医疗机构应当提供复印服务。2.测量患者脉搏时，如发现脉搏短绌，仅需要记录脉率数值即可，无需记录心率。（×）解析：脉搏短绌患者须两人同时测量，一人听心率、一人测脉率，记录格式为心率/脉率/分。3.医嘱“地西泮10mg肌内注射prn”属于临时备用医嘱，有效期12小时。（×）解析：prn为长期备用医嘱，有效期24小时以上，在患者需要时使用，每次执行后须记录执行时间；sos为临时备用医嘱，有效期12小时。4.患者青霉素皮试结果为阳性时，须在体温单、医嘱单、床头卡、入院评估单、门诊病历上醒目标注阳性标识，并告知患者及家属。（√）解析：药物过敏史须多岗位、多节点标识，防止用药错误。5.护理交班记录应当按照出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩、危重、特殊治疗患者的顺序书写。（√）解析：交班内容重点突出、顺序清晰，便于接班护士快速掌握病区患者动态。6.为提高工作效率，护士可以在患者未发生病情变化时，提前书写当班的护理记录。（×）解析：护理记录须实时记录，提前记录属于虚构病历内容，违反病历书写规范要求。7.患者自行拔除胸腔闭式引流管时，护士首先要记录患者不配合治疗的行为，再处置病情。（×）解析：发生管路滑脱等紧急情况时，护士须首先采取紧急处置措施保障患者安全，待病情稳定后再据实记录事件过程及处置情况。8.中医护理文书记录中，须体现辨证施护内容，包括中医护理技术操作、情志调护、饮食指导等。（√）解析：开展中医护理服务的医疗机构，须按照中医护理文书要求记录相关施护内容。9.打印的纸质护理文书出现字迹模糊、缺页时，可以不用重新打印，直接归档即可。（×）解析：打印的护理文书须字迹清晰、页面完整，模糊或缺页时须重新打印并签名后归档。10.护理文书质量控制实行三级质控体系，即护士自控、护士长质控、护理部专项质控。（√）解析：三级质控是保障护理文书书写质量的核心管理机制，覆盖文书书写的全流程。四、简答题（共3题，每题10分，共30分）1.简述2026版护理文书书写规范中，患者入院首次护理评估单必须包含的核心内容。答案：（1）患者一般资料：姓名、性别、年龄、住院号、入院时间、入院方式、入院诊断、过敏史、既往史；（2）生命体征及基础健康状况：入院时体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、意识状态、沟通能力、活动能力；（3）风险筛查：压疮风险（Braden评分）、跌倒/坠床风险（Morse评分）、深静脉血栓风险（Caprini评分）、营养风险筛查（NRS2002评分）、自杀/自伤风险评估；（4）专科评估：各专科针对性症状、体征评估，如外科患者皮肤情况、内科患者慢性病控制情况、产科患者宫高胎心情况等；（5）入院宣教告知：病区环境、主管医师、责任护士、规章制度、安全注意事项告知情况，患者及家属知晓确认；（6）记录人签名及记录时间，精确到分钟。2.简述护理文书书写中容易出现的不规范问题及防范要点。答案：常见不规范问题包括：（1）记录不及时，存在提前记录、延后补记、漏记情况；（2）内容不客观，存在大量主观推断表述，缺乏量化评估数据；（3）记录不准确，时间、剂量、部位等核心信息错误，医学术语使用不规范；（4）签名不规范，存在代签、漏签、签名难以辨认情况；（5）修改不规范，存在涂改、刮擦、删除原始记录等问题；（6）内容不连贯，病情变化、处置措施、效果评价缺乏逻辑衔接。防范要点：（1）强化护士规范培训，掌握书写要求及法律意义；（2）落实实时记录原则，边处置边记录，避免事后回忆补记出现偏差；（3）严格使用客观、量化的记录方式，避免模糊表述；（4）落实三级质控责任，对每份护理文书进行审核，及时发现问题整改；（5）规范电子及纸质文书修改流程，保留原始记录痕迹；（6）加强重点患者、重点时段、重点操作的记录核查，确保记录与诊疗过程一致。3.简述危重患者护理记录的书写要求。答案：（1）动态连续性：根据患者病情确定记录频次，病情不稳定时每15-30分钟记录1次，病情稳定后至少每1小时记录1次，客观反映病情变化趋势；（2）内容精准性：准确记录生命体征、意识、瞳孔、血氧饱和度等监测数据，出入液量每小时统计，24小时总结；（3）措施对应性：所有实施的护理措施、用药、特殊治疗均须记录时间、剂量、患者反应，如血管活性药物调整剂量后须记录调整时间、剂量调整后患者的血压心率变化；（4）效果可追溯：对护理措施的实施效果进行评价，如吸痰后记录痰液性状、量，患者血氧饱和度变化，气道通畅情况；（5）客观真实性：不得虚构记录内容，患者病情变化、抢救过程须按时间顺序准确记录，抢救补记须在规定时限内完成，标注补记；（6）规范签名：所有记录由执行护士签名，护士长每日审核危重患者记录并签名确认。五、案例分析题（共1题，每题20分，共20分）患者李某，男，68岁，因“脑梗死术后卧床1月”于2026年5月10日9:00入院，入院时Braden评分10分，左侧肢体偏瘫，骶尾部可见3cm×4cmⅡ期压疮，有少量渗液，责任护士小王接待患者后，因忙于治疗，于当日13:00补写首次护理记录，记录中表述“患者骶尾部有压疮，情况一般，家属说在家就有，已告知注意翻身，患者年纪大，估计恢复慢”，未记录压疮干预措施；5月11日20:00患者家属自行将床头抬高70°喂饭，护士小张巡视时未提醒体位要求，22:00家属发现患者骶尾部压疮渗液增多，呼叫护士，小张查看后未测量压疮范围，仅在记录中写“患者压疮加重，已告知医师”，未记录医师处置意见及后续护理措施；5月12日护士长质控时发现该患者护理记录存在多项不规范问题。请结合2026版护理文书书写规范，指出上述案例中存在的书写问题，并说明正确记录要求。答案：存在的问题及正确要求如下：1.首次护理记录未在规定时限内完成：患者9:00入院，责任护士13:00补记，超过1小时的记录时限要求。正确要求：首次护理评估记录须在患者入院后1小时内完成，卧床、压疮高风险患者须重点评估皮肤情况，不得延后记录。2.记录内容主观、模糊，缺乏客观量化数据：记录中“情况一般”“估计恢复慢”属于主观推断表述，未准确描述压疮的部位、分期、大小、渗液量、周围皮肤情况。正确要求：压疮评估须客观记