2026年护理文书书写考试试题及答案

2026年护理文书书写考试试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20题，总计20分）1.根据2024年修订的《医疗机构护理文书书写基本规范》要求，住院患者体温单中，腋温的正常波动区间用蓝色（）标识A.×B.●C.○D.△2.护理记录中“患者意识模糊，呼之能应，不能准确回答问题，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝”，属于SOAPIE记录格式中的哪一项（）A.S（主观资料）B.O（客观资料）C.A（评估）D.P（计划）3.医嘱“0.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢曲松钠2givgttqd皮试后执行”，首次皮试结果阳性时，当班护士需在（）处用红笔标注“+”，并同步在护理记录单、患者腕带、床头卡上做好警示标识A.医嘱单对应皮试栏、体温单过敏药物栏、门诊/入院病历首页过敏史栏B.仅医嘱单C.仅体温单D.床头卡4.临时医嘱有效时间为（）小时，过期未执行需用红笔标注“未执行”并注明原因，由执行护士签名确认A.12B.24C.48D.725.危重患者护理记录要求（）记录一次生命体征及病情变化，有特殊处置、用药、病情突变时随时记录，记录时间精确到分钟A.每30分钟B.每1小时C.每2小时D.每4小时6.患者入院时间为2026年3月15日14:27，首次护理评估单的完成时限要求为患者入院后（）内A.2小时B.4小时C.8小时D.24小时7.护理文书书写出现错字时，正确的修改方式是（）A.用修正液覆盖后重写B.用红笔单线划在错字上，在划线上方填写正确内容，签名并注明修改日期C.将错字涂黑遮盖D.用小刀刮除错字后重写8.下列哪项属于护理记录中的主观资料（）A.患者血压132/84mmHgB.患者诉“我晚上伤口疼得睡不着，大概有3分疼”C.患者右下肢敷料可见1cm×2cm淡红色渗液D.患者空腹血糖6.8mmol/L9.手术患者的手术护理记录单，需由（）在患者出室前完成核对、签名，确保记录与实际操作一致A.巡回护士、器械护士B.手术医生、巡回护士C.麻醉医生、巡回护士D.手术医生、麻醉医生10.长期备用医嘱（prn）的有效时间为（），每次执行后需在临时医嘱单上记录执行时间并签名，注明执行效果A.6小时B.12小时C.24小时D.医师注明的停止时间前均有效11.患者死亡后，死亡护理记录需记录的内容不包括（）A.死亡时间（精确到分钟）B.家属到场时间及情绪状态C.尸体护理操作过程D.患者生前的全部诊疗费用明细12.体温单上患者大便失禁的标识为（）A.※B.☆C.

D.×13.输血护理记录需在输血开始前、输血开始后15分钟、输血结束后（）分别记录患者生命体征、有无输血反应，每袋血的血型、血袋号、剂量、输注速度需准确对应A.15分钟B.30分钟C.1小时D.2小时14.护理文书中患者的年龄记录需统一使用（）作为单位，婴儿记录月龄或日龄，不得使用“成人”“老年”等模糊表述A.岁B.年C.周岁D.虚岁15.压疮风险评估采用Braden量表，评分（）分提示高度风险，需每班评估并记录，落实预防措施A.≤9分B.10-12分C.13-14分D.15-18分16.护士执行口头医嘱的场景仅限（），执行时需复诵医嘱内容，经医师确认无误后方可执行，事后督促医师6小时内补开书面医嘱A.抢救急危重症患者时B.日常值班期间医师休息时C.患者临时提出用药需求时D.医嘱录入系统故障时17.出院护理记录的内容不包括（）A.患者出院时的病情状态B.出院带药的服用指导、康复注意事项告知情况C.患者住院期间的总费用明细D.出院随访的时间及联系方式告知情况18.静脉输液护理记录中，需记录的内容不包括（）A.输液穿刺时间、穿刺部位B.输入液体名称、剂量、滴速C.输液过程中有无不良反应及处理措施D.输液器的生产厂家及批号19.护理文书书写要求使用（）墨水，电子护理文书需采用统一规范的字体字号，电子签名需符合《电子签名法》相关要求，具备法律效力A.红色B.蓝黑或黑色C.蓝色D.任意颜色20.患者发生跌倒/坠床等不良事件时，护理记录需在事件发生后（）内完成首次记录，记录事件发生的时间、地点、经过、患者损伤情况、处置措施，后续动态记录病情变化及转归A.30分钟B.1小时C.2小时D.6小时二、多项选择题（每题2分，共15题，总计30分，多选、少选、错选均不得分）1.下列符合2026年护理文书书写基本原则的有（）A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.书写应当使用中文、通用医学术语，通用的外文缩写可以使用C.实习护士书写的护理记录，需由带教注册护士审阅、修改并签名后方可生效D.电子护理文书记录完成后，可任意修改无需留痕E.护理文书应当使用阿拉伯数字记录日期、时间、计量数据2.体温单需要记录的内容包含下列哪些项（）A.入院、出院、手术、分娩、死亡时间B.体温、脉搏、呼吸、血压C.出入液量、体重、身高、大便次数D.药物过敏试验结果E.患者的饮食种类3.下列属于危重患者护理记录必填内容的有（）A.患者的意识状态、瞳孔变化、生命体征B.24小时出入液量统计（每班小结、每日总结）C.各项治疗护理措施实施后的效果观察D.患者家属的收入水平E.患者的心理状态、配合度4.下列医嘱执行记录规范的有（）A.长期医嘱执行后需在长期医嘱执行单上签署执行时间和执行人姓名B.临时医嘱执行后需立即记录执行时间并签名C.医嘱需由具备执业资质的医师开具，无医师资质人员开具的医嘱护士不得执行D.对有疑问的医嘱，需先与开具医师核对确认无误后方可执行E.医嘱可以提前执行，也可以延后2小时内执行无需说明原因5.手术护理记录单需要核对记录的手术安全核查节点包括（）A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.患者返回病房后E.手术缝合结束后6.护理记录中需要做特殊警示标识的高危风险情况包括（）A.药物过敏史B.跌倒/坠床高风险C.压疮高风险D.自杀倾向E.深静脉血栓高风险7.下列关于出入液量记录规范的描述，正确的有（）A.入量包括每日饮水量、食物含水量、输液量、输血量、鼻饲量B.出量包括尿量、呕吐量、引流量、出血量、大便含水量、伤口渗出量C.出入液量记录需以毫升（ml）为单位，精确计量D.固体食物只需记录种类，无需估算含水量E.每12小时做一次入量、出量小结，24小时做一次总结，记录于体温单及护理记录单8.电子护理文书的管理要求包括（）A.操作人员需使用本人专属账号登录，严禁转借账号B.记录完成提交后，如需修改需按照流程申请，系统自动留存修改人、修改时间、修改内容痕迹C.电子护理文书需定期备份，防止数据丢失D.打印的纸质电子护理文书需由相应护士手工签名确认E.患者出院后电子护理文书可直接删除，无需归档9.产科护理记录的必填内容包括（）A.产妇宫缩频率、持续时间、强度B.胎心音频率、胎动次数C.宫口扩张程度、胎先露下降位置D.羊水颜色、性状、量E.产妇家属的陪产意愿10.输血护理记录中，出现下列哪些情况需立即停止输血，记录处置过程并留存余血送检（）A.患者出现寒战、高热、皮疹B.患者出现腰背部疼痛、血红蛋白尿C.患者出现呼吸困难、血压下降D.输血过程中患者诉穿刺点轻微疼痛E.输血速度较慢，穿刺部位无肿胀11.下列护理记录内容书写规范的有（）A.“患者于14:30诉下腹部胀痛，予热敷后30分钟诉胀痛缓解，无其他不适”B.“患者生命体征平稳，精神可，遵医嘱予今日出院”C.“患者家属对治疗不满意，情绪激动，已上报护士长及管床医师，做好沟通解释”D.“患者可能有点缺氧，给点氧气吸上”E.“患者血压有点高，给了降压药”12.患者入院护理评估单需要采集的内容包括（）A.患者基本信息、入院方式、入院诊断B.既往史、过敏史、生活习惯、心理状态C.各系统体格检查结果D.跌倒、压疮、深静脉血栓等风险评估得分E.患者所有家属的疾病史13.医嘱“地西泮10mgimsos”的正确处理方式包括（）A.属于临时备用医嘱，12小时内有效B.患者需要时执行，执行后记录执行时间、剂量、患者反应并签名C.未执行的医嘱需在12小时后用红笔标注“未用”，并签名D.有效期为24小时，超过24小时未执行自动失效E.每班都需要常规执行14.下列关于体温绘制规范的描述，正确的有（）A.高热患者采取降温措施30分钟后测量的体温，用红圈“○”绘制在降温前体温同一纵格内，用红虚线与降温前体温相连B.患者拒测体温时，前后两次体温曲线断开不连接，在相应栏内注明“拒测”C.体温不升时，在35℃线处用蓝笔画“●”，并在蓝点处向下画箭头“↓”，长度不超过两小格D.脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在体温符号外画“○”表示脉搏E.呼吸记录用红笔“●”表示，相邻呼吸用红线连接15.护理文书的法律效力相关描述，正确的有（）A.护理文书是病历资料的重要组成部分，属于法定证据B.护理文书可作为医疗事故鉴定、人身损害赔偿诉讼的重要依据C.护士需对自己书写的护理记录内容真实性负责，签名即代表对内容确认D.遗失、伪造、篡改护理文书需承担相应的法律责任E.护理记录由护士书写，仅护士本人可查阅，其他人无权调阅三、判断题（每题1分，共15题，总计15分，正确打√，错误打×）1.护理文书记录日期统一采用“年/月/日”格式，时间采用24小时制记录，精确到分钟。（）2.为提高书写效率，护理记录可以提前书写，也可以在患者出院后统一补记。（）3.患者青霉素皮试结果阴性，可在体温单过敏栏标注“青霉素（-）”，后续无需再观察过敏反应。（）4.手术患者的手术清点记录单，需在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后三次清点手术器械、纱布、缝针等物品数量，确保与术前数量一致。（）5.患者请假外出期间的体温、脉搏、呼吸，护士可以根据日常测量数值估算填写，无需注明“外出”。（）6.护理记录中数字一律使用阿拉伯数字，计量单位采用国家法定计量单位，如长度用米（m）、厘米（cm），重量用千克（kg）、克（g），容量用升（L）、毫升（ml）。（）7.护士发现医师医嘱违反法律法规、诊疗规范时，有权拒绝执行，并及时向开具医嘱的医师或者所在科室负责人、护理部报告。（）8.约束护理记录只需记录约束的部位，无需记录约束时间、约束松紧度、局部皮肤情况、放松间隔时间。（）9.死亡患者的护理记录需记录家属确认死亡的意见，以及尸体料理、终末消毒处理的执行情况。（）10.护理会诊记录需由申请科室责任护士填写会诊申请单，会诊护士完成会诊后24小时内书写会诊意见及护理指导措施，责任护士负责落实并记录效果。（）11.长期医嘱停止后，护士只需在医嘱单上标注停止时间即可，无需告知患者及家属。（）12.儿科护理记录中需记录患儿的体重，因为儿科用药剂量大多根据体重计算，记录需精确到0.1kg。（）13.患者自带药品入院使用时，护士无需核对药品来源、有效期，可直接给患者使用并记录。（）14.疼痛评估采用数字评分法（NRS）时，需记录患者自评疼痛分数，不得由护士主观判断代替患者主诉。（）15.出院后的护理文书需由病案室统一归档保存，住院病历保存时间不得少于30年。（）四、简答题（每题5分，共4题，总计20分）1.简述护理文书书写中“及时、准确、完整”三个原则的具体要求。2.请列出患者发生用药错误后的护理记录书写要点。3.简述电子护理文书相比纸质护理文书的优势，以及电子护理文书质量控制的核心要点。4.简述交接班报告的书写规范及核心交班内容。五、案例分析题（每题15分，共1题，总计15分）患者，男性，72岁，诊断为“脑梗死、高血压3级（很高危）、2型糖尿病”，于2026年5月10日09:15平车推送入院，入院时患者左侧肢体肌力2级，Braden评分11分，Morse跌倒风险评分为65分，入院时测得体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压165/92mmHg，随机血糖11.3mmol/L，既往有青霉素过敏史，入院医嘱予一级护理、低盐低脂糖尿病饮食、持续低流量吸氧2L/min、0.9%氯化钠注射液250ml+胞磷胆碱钠0.5givgttqd、硝苯地平控释片30mgpoqd、二甲双胍缓释片0.5gpobid。患者于入院当日15:20在床上自行翻身时不慎坠床，左侧额部可见2cm×3cm皮下血肿，无活动性出血，立即测血压158/90mmHg、脉搏82次/分、呼吸19次/分，患者诉额部疼痛，无呕吐、意识障碍，通知管床王医师查看，予局部冷敷、完善头颅CT检查，CT结果提示未见颅内出血，嘱继续观察病情变化。请根据上述案例，回答以下问题：（1）患者入院时首次护理记录需包含哪些核心内容？（7分）（2）患者发生坠床后的护理记录需如何规范书写？（8分）一、单项选择题答案1.A2.B3.A4.B5.B6.C7.B8.B9.A10.D11.D12.A13.B14.C15.B16.A17.C18.D19.B20.D【部分题目解析】：第1题依据2024版规范，腋温用蓝色×、口温用蓝色●、肛温用蓝色○、物理降温后体温用红色○；第7题明确禁止使用修正液、刮涂、涂黑等修改方式，需红笔单划线后签全名及日期，保持原记录可辨认；第15题Braden量表评分≤9分为极高危，10-12分为高度风险，需每班评估，13-14分为中度风险每2天评估一次，15-18分为低度风险每周评估一次。二、多项选择题答案1.ABCE2.ABCD3.ABCE4.ABCD5.ABCE6.ABCDE7.ABCE8.ABCD9.ABCD10.ABC11.ABC12.ABCD13.ABC14.ABCD15.ABCD【部分题目解析】：第1题中电子护理文书修改必须全程留痕，不可任意修改，故D选项错误；第4题医嘱需严格按照开具时间执行，除抢救等特殊情况外不得提前或延后执行，特殊情况需注明原因，故E选项错误；第15题中患者本人、授权代理人、司法机关等按照法定流程可调阅护理文书，并非仅限护士查阅，故E选项错误。三、判断题答案1.√2.×3.×4.√5.×6.√7.√8.×9.√10.√11.×12.√13.×14.√15.√【部分题目解析】：第2题护理文书需实时记录，严禁提前书写、事后补记，抢救急危重症患者未能及时书写记录的，需在抢救结束后6小时内据实补记并注明“补记”；第3题青霉素皮试阴性后仍有可能发生迟发性过敏反应，用药过程中需持续观察；第5题患者外出期间未测量生命体征的，需在体温单相应栏内注明“外出”，不得编造数值；第8题约束护理需记录约束原因、部位、时间、约束工具类型、局部皮肤情况、每2小时放松情况、患者肢体活动度，防范约束相关损伤。四、简答题答案1.答：（1）及时原则：护理记录需按照要求的时限完成，首次入院评估需8小时内完成，危重患者每小时实时记录，病情变化、处置操作后即时记录，抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记，不得拖延、提早或漏记；（2）准确原则：记录内容需真实反映患者实际情况，主观资料需记录患者原话，客观资料需通过观察、测量、检查获得，数据准确无误，使用规范医学术语，不得主观臆断、猜测记录，计量数据采用法定单位，记录时间精确到分钟；（3）完整原则：护理文书需按规定项目逐项填写，不得空项、缺项，记录需涵盖患者病情变化、治疗护理措施、效果观察、风险评估、告知内容等全流程内容，不同班次记录需前后衔接，保持记录连续性，签署全名确保责任可追溯。2.答：（1）记录用药错误发生的具体时间、涉及药物名称、剂量、给药途径、错误发生的过程；（2）记录发现错误后立即采取的处置措施，如停止给药、回抽药液、通知医师的时间及医师到场时间；（3）记录患者当时的生命体征、意识状态、主诉、有无药物不良反应，必要时留取血标本、剩余药液送检的情况；（4）记录后续观察的时间节点、病情变化、采取的治疗措施、患者转归情况；（5）记录上报护士长、药学部的时间，以及与患者/家属沟通告知的情况，不得隐瞒、篡改错误过程，保持记录客观真实。3.答：优势包括：（1）提高书写效率，通过模板调用、数据自动同步减少重复书写；（2）数据共享便捷，医师、护士、医技科室可实时调阅相关记录，提升诊疗效率；（3）质量管控前置，系统可设置缺项提醒、逻辑校验，减少书写不规范问题；（4）存储安全，自动备份避免纸质文书遗失、损坏问题，归档检索更便捷。核心质控要点：（1）账号管理严格执行一人一号，严禁转借账号、代签记录；（2）修改流程规范，所有修改操作全程留痕，记录修改人、修改时间、修改前内容，严禁无痕篡改；（3）数据安全保障，定期备份、设置访问权限，防范数据泄露、丢失；（4）打印归档规范，打印的纸质文书需由责任人手工签名，与电子版本内容完全一致后归档。4.答：书写规范：交接班报告需每班书写，使用统一格式，字迹清晰、内容简明扼要、重点突出，白班用蓝黑笔、夜班用红笔书写，签署交班护士、接班护士全名。核心交班内容：（1）出入院、转科、转院、手术、分娩、死亡患者的人数及床号姓名；（2）危重患者、大手术后患者、特殊治疗患者的生命体征、病情变化、治疗护理措施落实情况、下一班需重点观察的内容；（3）存在高危风险（跌倒、压疮、自杀倾向、药物过敏）患者的预防措施落实情况、注意事项；（4）待执行医嘱、待完成的检查检验项目、术前准备等需衔接的工作内容；（5）患者及家属的特殊诉求、情绪异常需重点关注的情况。五、案例分析题答案（1）入院首次护理记录核心内容包