宫颈病变指南2025版

宫颈病变指南2025版一、宫颈病变流行病学与疾病负担2025年全球宫颈癌新发病例约69万，死亡病例约34.2万，其中90%以上发生在中低收入国家。我国2024年宫颈癌新发病例约12.8万，死亡病例约5.5万，发病率居女性生殖系统恶性肿瘤首位，且呈现明显的年轻化趋势——35岁以下宫颈上皮内瘤变（CIN）及宫颈癌患者占比已从2015年的13.2%上升至2024年的22.7%。持续高危型人乳头瘤病毒（HR-HPV）感染是宫颈病变及宫颈癌发生的核心病因，目前已确认的HR-HPV亚型共14种，包括HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68，其中HPV16/18亚型导致了约70%的宫颈癌和50%的高级别宫颈鳞状上皮内病变（HSIL）。普通女性一生中HPV感染率约为80%，其中90%的感染可在2年内自然清除，仅10%的持续性HR-HPV感染会进展为宫颈病变，从持续性感染发展为宫颈癌的自然病程通常为5~15年，为疾病的早筛早诊提供了充足的时间窗口。二、宫颈病变分类与诊断标准2.1病理学分类采用2020年WHO女性生殖系统肿瘤分类标准，结合2024年国际宫颈病理与阴道镜联盟（IFCPC）更新共识，将宫颈病变分为以下类别：1.低级别鳞状上皮内病变（LSIL）：包括CIN1、HPV感染所致的扁平湿疣，病变局限于上皮下1/3层，p16染色为散在、局灶阳性或阴性，Ki-67增殖指数多低于10%，60%~70%可自然消退，仅10%~15%会在2~5年内进展为HSIL。2.高级别鳞状上皮内病变（HSIL）：包括CIN2、CIN3、原位鳞状细胞癌，病变累及上皮下1/2至全层，p16染色为弥漫、连续的全层阳性，Ki-67增殖指数多高于30%，若不干预，30%~50%的CIN2和超过70%的CIN3会在10年内进展为浸润癌。3.原位腺癌（AIS）：宫颈腺上皮的癌前病变，80%以上与HR-HPV18亚型感染相关，病变多位于宫颈管内，缺乏典型肉眼表现，漏诊率达40%以上，若不干预，50%以上会进展为宫颈腺癌。4.宫颈浸润癌：包括鳞状细胞癌（占70%~80%）、腺癌（占15%~20%）、腺鳞癌及少见病理类型，病变突破基底膜浸润间质，FIGO2018分期系统将其分为Ⅰ~Ⅳ期，Ⅰ期患者5年生存率超过90%，Ⅳ期仅为10%~15%。2.2诊断标准宫颈病变的诊断需遵循“三阶梯”流程，所有结果需相互印证，避免单一检查导致的漏诊或过度诊断：1.第一阶梯：筛查：包括HPV检测、宫颈细胞学检查（TCT/LCT），筛查结果异常者进入下一阶段检查。2.第二阶梯：阴道镜检查：全面评估宫颈转化区、鳞状上皮、柱状上皮及宫颈管下段，对可疑病变部位定位活检，阴道镜检查充分是指转化区完全可见、所有病变边界清晰，若转化区伸入宫颈管内不可见，则定义为阴道镜检查不充分。3.第三阶梯：组织病理学诊断：为宫颈病变诊断的金标准，活检标本需注明取材部位，若怀疑宫颈管病变，需同时行宫颈管搔刮术（ECC），对于阴道镜检查不充分、细胞学提示HSIL/AIS但活检未发现高级别病变者，需行诊断性宫颈锥切术明确诊断。三、宫颈病变筛查策略3.1筛查人群与起始年龄建议所有有性生活史的女性从25岁开始启动宫颈病变筛查，25岁以下女性不推荐常规筛查，原因是该年龄段HPV感染多为一过性，筛查阳性率高但高级别病变发生率极低（仅为0.08%），易造成过度医疗。对于存在免疫功能缺陷（如HIV感染、器官移植后长期使用免疫抑制剂、长期糖皮质激素治疗）的女性，建议从首次性生活后1年开始筛查，筛查频率高于普通人群。3.2筛查方案选择2025年优先推荐基于HR-HPV检测的初筛方案，不同年龄段及人群的筛查策略如下：1.25~29岁女性：可选择每3年行1次细胞学单独筛查，或每5年行1次HR-HPV单独筛查，不推荐HPV联合细胞学筛查，避免过高的假阳性率。若HR-HPV初筛阳性，分流策略为：HPV16/18阳性者直接转诊阴道镜；其他12种HR-HPV阳性者行细胞学检查，细胞学≥ASC-US（非典型鳞状细胞意义不明确）转诊阴道镜，细胞学阴性者12个月后复查HR-HPV，持续阳性者转诊阴道镜，转阴者回归常规筛查。2.30~64岁女性：优先推荐每5年行1次HR-HPV单独筛查，或每5年行1次HPV联合细胞学筛查，也可选择每3年行1次细胞学单独筛查。联合筛查异常的分流策略：①HPV阳性、细胞学≥ASC-US：转诊阴道镜；②HPV16/18阳性、无论细胞学结果如何：直接转诊阴道镜；③HPV阴性、细胞学ASC-US：3年后复查联合筛查；④HPV阴性、细胞学≥LSIL：转诊阴道镜排除假阴性。3.65岁以上女性：若既往10年内连续3次细胞学筛查阴性，或连续2次HR-HPV筛查阴性（最近1次筛查在5年内），且无CIN2及以上病史，可终止筛查；若既往有HSIL、AIS或宫颈癌病史，需在病变消退或治疗后继续筛查至少20年，即使年龄超过65岁也需维持筛查频率。4.特殊人群筛查：①子宫切除术后女性：若因良性疾病切除子宫、既往无CIN2及以上病史，无需筛查；若因CIN2及以上病变切除子宫，需每3~5年行阴道顶端细胞学联合HPV筛查，持续20年；②接种HPV疫苗的女性：筛查策略与未接种人群完全一致，不可因接种疫苗降低筛查频率。3.3筛查质量控制所有筛查机构需满足以下质控标准：HR-HPV检测试剂需通过国家药品监督管理局认证，初筛阳性预测值不低于10%；细胞学筛查的LSIL检出率不低于2%，HSIL检出率不低于0.5%，ASC-US/HSIL比值控制在2:1~3:1之间；所有阳性病例的随访率需达到95%以上，避免失访导致的病变进展。四、宫颈病变的治疗4.1LSIL的治疗LSIL以随访观察为主，仅存在以下指征时可行治疗：①LSIL持续2年以上；②患者合并其他宫颈局部症状（如接触性出血、阴道分泌物增多反复药物治疗无效）；③患者随访依从性差，要求主动治疗。治疗方案优先选择物理治疗，包括冷冻治疗、激光消融、微波治疗，治疗前需确认阴道镜检查充分、排除高级别病变及宫颈管内病变，物理治疗的LSIL消退率达90%以上，不良反应发生率低于5%，常见不良反应为术后1~2周阴道少量排液、出血，多可自行缓解。不推荐对LSIL患者行宫颈锥切术，避免过度治疗导致宫颈机能不全、早产、低出生体重儿等不良妊娠结局——现有数据显示，育龄期女性行宫颈锥切术后早产风险升高2.6倍，胎膜早破风险升高2.1倍。4.2HSIL的治疗HSIL的治疗原则为彻底清除病变，降低进展为浸润癌的风险，同时尽可能保留生育功能。1.治疗方案选择：宫颈锥切术：为首选治疗方案，包括冷刀锥切术（CKC）、宫颈环形电切术（LEEP），两种方案的病变清除率无显著差异（均为92%~95%）。LEEP术的优势为操作简便、手术时间短、出血少、门诊即可完成，适合阴道镜检查充分、病变范围较小的患者；CKC的优势为切除标本边缘无电灼伤、病理诊断更准确，适合阴道镜检查不充分、病变累及宫颈管、怀疑AIS或微浸润癌的患者。物理治疗：仅适用于阴道镜检查充分、病变完全位于宫颈表面、排除宫颈管病变、有强烈生育要求的年轻患者，治疗后需密切随访，术后12个月内HSIL残留率约为8%。全子宫切除术：不作为HSIL的首选治疗方案，仅适用于经宫颈锥切术确诊HSIL、切缘阳性、无生育要求、合并其他妇科良性疾病（如子宫肌瘤、子宫腺肌病）符合手术指征的患者，术前需充分告知患者子宫切除的远期影响，包括盆底功能障碍风险升高、卵巢功能提前衰退1~2年等。2.切缘阳性的处理：宫颈锥切术后病理提示切缘阳性者，若为HSIL累及切缘，可选择术后4~6个月复查细胞学+HPV+阴道镜检查，若复查发现病变残留，需再次行锥切术；若患者无生育要求，也可直接行全子宫切除术。若切缘阳性提示浸润癌，需按照宫颈癌分期进一步治疗。4.3AIS的治疗AIS具有多灶性、跳跃性、易累及宫颈管深部的特点，治疗原则如下：1.无生育要求的患者，建议行筋膜外全子宫切除术+双侧输卵管切除术，可选择保留卵巢（绝经前女性）。2.有生育要求的患者，若锥切术后病理提示切缘阴性、排除浸润癌，可在充分知情同意下保留生育功能，术后每6个月行细胞学+HPV+宫颈管搔刮检查，连续2次阴性后可妊娠，妊娠结束后6个月需再次评估，建议完成生育后行全子宫切除术。3.锥切术后切缘阳性的AIS患者，若无法再次锥切或再次锥切仍无法获得阴性切缘，无论是否有生育要求，均建议行全子宫切除术。4.4宫颈浸润癌的治疗根据FIGO2018分期制定个体化治疗方案：1.ⅠA1期（间质浸润深度≤3mm，宽度≤7mm）：无淋巴脉管间隙浸润者，可行宫颈锥切术（切缘阴性）或全子宫切除术；有淋巴脉管间隙浸润者，行改良根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术，有生育要求者可行根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术。2.ⅠA2~ⅠB2期（肿瘤直径≤4cm）：优先选择根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结清扫，有生育要求且肿瘤直径<2cm的ⅠB1期患者，可行根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术，术后妊娠率约为50%，早产率约为30%。也可选择同步放化疗，疗效与手术相当，适合合并严重内科疾病无法耐受手术的患者。3.ⅠB3~ⅡA2期（肿瘤直径>4cm）：可选择新辅助化疗后手术，或直接行同步放化疗+近距离放疗，同步放化疗采用顺铂为基础的周疗方案，5年生存率可达75%~80%。4.ⅡB期及以上晚期患者：以同步放化疗为标准治疗方案，联合靶向治疗（贝伐珠单抗）及免疫治疗（PD-1/PD-L1抑制剂，适用于PD-L1阳性或MSI-H/dMMR患者）可将晚期患者的总生存期延长3~6个月。五、宫颈病变治疗后的随访所有宫颈病变患者治疗后均需长期随访，监测病变残留、复发及进展风险，随访内容统一为HR-HPV检测联合宫颈细胞学检查，必要时行阴道镜检查。1.LSIL治疗后/未治疗随访：每12个月复查1次联合筛查，连续2次阴性后回归常规筛查；若随访过程中发现HSIL，按照HSIL治疗原则处理。2.HSIL治疗后随访：术后6个月首次复查联合筛查，若结果阴性，12个月后再次复查，连续2次阴性后每3年复查1次，持续至少20年；若首次复查HR-HPV阳性或细胞学≥ASC-US，转诊阴道镜检查+宫颈管搔刮，排除病变残留或复发。现有数据显示，HSIL治疗后2年内的复发率为5%~10%，10年累计复发率约为15%，HR-HPV持续阳性是复发的独立危险因素，相对风险升高12.3倍。3.AIS治疗后（保留生育功能者）随访：前2年每6个月复查1次联合筛查+宫颈管搔刮，2年后每年复查1次，直至完成生育后行全子宫切除术；全子宫切除术后的AIS患者，每3~5年行阴道顶端细胞学+HPV筛查，持续20年。4.宫颈癌治疗后随访：前2年每3~6个月复查1次，包括妇科检查、肿瘤标志物（SCC、CA125）、影像学检查（超声、CT/MRI）、阴道残端细胞学+HPV检测，3~5年每6个月复查1次，5年后每年复查1次，终身随访。六、特殊人群的管理6.1妊娠期宫颈病变妊娠期女性宫颈在高雌激素作用下会出现鳞柱交界外移、柱状上皮化生等生理改变，易与宫颈病变混淆，管理原则为：1.妊娠前1年内未完成宫颈筛查的女性，首次产前检查时常规行宫颈细胞学检查，若细胞学≥ASC-US，加做HR-HPV检测，HPV16/18阳性或细胞学≥LSIL者转诊阴道镜检查，禁止行宫颈管搔刮术，避免诱发流产或早产。2.阴道镜检查怀疑HSIL者可行宫颈活检，活检出血量与非妊娠期无显著差异，若怀疑浸润癌需多点活检明确诊断，排除浸润癌的HSIL患者无需在妊娠期治疗，每8~12周复查阴道镜，待产后6周重新评估，根据病变程度制定治疗方案。3.妊娠期确诊宫颈癌的患者，根据孕周及分期制定方案：妊娠20周前确诊ⅠB2期及以上病变，建议终止妊娠后行规范治疗；妊娠24周后确诊的ⅠA1~ⅠB1期、肿瘤直径<2cm、无淋巴结转移的患者，可在严密监测下延迟治疗至妊娠32~34周行剖宫产，同时行宫颈癌根治术，延迟治疗期间病变进展风险低于5%，新生儿预后良好。6.2免疫功能低下人群包括HIV感染者、器官移植受者、长期使用免疫抑制剂的自身免疫病患者，该人群HR-HPV持续感染率是普通人群的3~5倍，宫颈病变发生率升高6~12倍，且病变进展速度更快。管理原则为：1.筛查起始年龄为首次性生活后1年，无论年龄大小，每年行1次HPV联合细胞学筛查，连续3次阴性后可每2年筛查1次，终身筛查。2.LSIL患者建议直接行物理治疗，避免观察随访期间病变进展；HSIL患者优先选择宫颈锥切术，术后每6个月复查1次，终身随访。3.HIV感染者无论CD4+细胞计数多少，均建议优先接种9价HPV疫苗，疫苗的免疫原性和安全性与普通人群无显著差异，可降低40%以上的HR-HPV持续感染风险。6.3宫颈病变合并HPV持续性感染治疗后HR-HPV持续阳性超过12个月的患者，为病变复发的高危人群，管理原则为：1.首先行阴道镜检查排除高级别病变，无病变者可选择局部免疫调节治疗，包括阴道用干扰素栓、红卡（外用重组人干扰素γ）、益生菌制剂等，现有数据显示规范治疗3~6个月可提高HPV清除率15%~20%，但目前尚无针对HR-HPV感染的特效药物，不可过度夸大药物疗效。2.每6个月复查1次，若持续HR-HPV阳性超过2年，即使阴道镜检查未发现病变，也建议行诊断性宫颈锥切术排除隐匿性高级别病变，隐匿性病变的检出率约为12%。七、宫颈病变的预防7.1HPV疫苗接种HPV疫苗是预防宫颈病变最有效的一级预防措施，目前国内已上市的疫苗包括2价、4价、9价，均可覆盖HPV16/18亚型，预防70%以上的宫颈癌：1.优先推荐9~14岁未发生性生活的女性接种，该年龄段疫苗的抗体滴度是15~25岁女性的2~4倍，保护效力可达95%以上。2.15~45岁女性无论是否有HPV感染史、是否既往存在宫颈病变，均建议接种HPV疫苗，可降低未感染HPV亚型的感染风险，同时降低病变治疗后的复发率。3.2023年国内获批的9价HPV疫苗扩展适应证至9~45岁女性，与2价、4价疫苗相比，可额外覆盖HPV31、33、45、52、58亚型，预防92%的宫颈癌和90%的生殖器疣，不同价型疫苗均