日照五莲日照市耐锋机械加工厂“10·4”一般其他伤害事故调查报告

日照五莲日照市耐锋机械加工厂五莲县政府事故调查组2026年2月 2 6 7 事故调查报告2025年10月4日2时45分许，日照市耐锋机械加工厂发生一起其他伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约135万元。事故发生后，市安委会办公室对该起事故的调查处理工作进行了挂牌督办。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《山东省安全生产条例》《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规规定，县人民政府于2025年10月11日成立了由县应急管理局牵头，县总工会、县工业和信息化局、县公安局、县人力资源和社会保障局、松柏镇人民政府等有关单位人员组成的日照五莲日照市耐锋机械加开展事故调查处理工作，事故调查组同时邀请县纪委监委、县人民检察院派员参加。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，通过查阅资料、现场勘查、人员询问和综合分析，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，对有关责任单位和责任人员提出了处理建议，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故整改和防范措施建议。经调查认定，日照市耐锋机械加工厂“10·4”其他伤害事故是一起因员工安全意识不强、岗位风险辨识不到位、企业现场管理缺失且该厂投资人存在迟报行为的一般生产安全责任一、事故基本情况（一）事故发生单位概况个人独资企业，成立于2018年11月28日，住所地为日照市东港区香河街道山庄工业园，2020年9月1日搬迁至五莲县松柏镇政府驻91371102MA3NNBN72M，投资人为于某秋，经营范围为机械零部件加工；建材、五金、化工原料及产品销售。（二）事故发生单位安全管理情况耐锋机械有员工12人，其中投资人1人、检验员1人、数控机床操作工7人、打磨作业工2人、安全员1人。（三）耐锋机械与王某劳务协议书签订情况2025年1月18日，耐锋机械与王某签订了《劳动合同》，合同期限自2025年1月起至2028年1月止，约定了从事数控机床操作工岗位、工作内容、工作地点、工作时间、休息休假和劳动报酬等。其工作内容为利用数控机床从事对零部件的加工处理工作，该零部件的加工工序为利用手摇葫芦将连接梁放到数控机床内，通过螺栓用扳手将连接梁固定到数控机床操作台上进行钻孔作业，加工完成后用手摇葫芦将连接梁吊到机床南侧进行倒角作业。（四）事故现场勘查情况1.现场勘查情况所勘查现场非原始现场，为变动现场（图1）。事发现场位于五莲县松柏镇驻地耐锋机械加工车间内，该车间门口朝南，车间内西侧地面上堆放有大量铁屑，铁屑东侧处地面上有四台小型数控机床，车间内北侧近中央处地面上有一台数控机床，编号为3，其上有沈阳机床等字样；车间内东侧处地面上有两台数控机床，北侧机床编号为6号，其上有han1and、汉等字样；6号机床与4号机床西侧地面上铺有铁板，铁板西侧处地面上有一台数控机床，编号为5号（事故发生位置，图2其上有威沃智控、HMC500等字样，数控机床操作台前放置铁质台阶踏步上放有王某自己制作的木质踏板，铁质台阶踏步尺寸为板尺寸为长0.96米、宽0.44米、高0.13米，未发现设置栏杆和产生位移，台阶踏步处张贴防止跌落警示标识，5号机床东北侧处地面上可见有插排、手电钻、木托板等物品。根据监控视频显示，事发时5号机床操作台东侧1.8米处整齐放置专用料架木托上有连接梁（加工的零部件名称）毛胚件，垛体尺寸为长0.75米、宽0.75米、高1.1米，抢救过程中已挪走。经询问有关人员和现场勘查，员工王某头部右后侧有伤痕，未发现硬物刺穿头部和身体其他部位，后倒位置的铁皮上有少量血迹，未见大面积出血痕迹。2.事故设备情况（1）威沃智控数控系列机床型号：HMC550；生产厂家：江苏威沃智能设备有限公司；出厂日期：2025年4月22日。设备规格参数：主轴中心至表面距离：100—750mm，机床外形尺寸：3340×2650×2700mm，工作台尺寸：550×550mm，主轴转速：8000rpm，主电机功率：品牌：公牛，购买时间：2025年4月份，生产厂家：宁波GDZ510-10，额定电压：220伏～50赫兹，额定输入功率：510瓦，空载转速：0—2900转/分钟，夹头规格：10毫米自锁夹头，钻孔能力：钢材10毫米、木材25毫米，保护等级：回/Ⅱ。（五）事故发生经过2025年10月3日14时左右，耐锋机械国庆节期间临时接到工单，根据耐锋机械投资人于某秋的工作安排，15时至23时由第一班员工对一批车辆配件的连接梁利用数控机床加工处理；23时至4日7时，由第二班员工王某和员工郑某利用数控机床继续对连接梁加工处理。10月4日2时44分许，员工王某在加工车间中间位置的数控机床进行加工作业完毕后，关闭该数控机床电源前往5号数控机床，2时45分许，员工王某用5号数控机床对连接梁进行钻孔和正反面倒角作业过程中，突然从踏板的木质平台上由西往东后仰，倒至数控机床东侧连接梁毛胚件（距离数控机床约1.8米），后仰过程至倒地后无任何挣扎反应；经询问有关人员，夜班作业时必须每隔一段时间相互查看工作、确认安全在岗情况，2时48分许，员工郑某发现王某倒地后随即跑至现场查看，并对现场电源线和手电钻等杂物进行清理，打电话告知当晚值班员（安全员）于某霞随后对王某进行心肺复苏抢二、事故应急处置情况（一）事故信息接报及响应情况根据监控视频显示，2025年10月4日2时48分许，夜班同组数控机床操作工郑某发现王某倒在5号数控机床东侧，2时49分许通过电话报告耐锋机械安全员于某霞并拨打120急救电话，于某霞立即通过电话报告耐锋机械投资人于某秋，先后到达现场组织救援。2025年10月10日17时35分许，松柏镇人民松柏镇人民政府向县应急管理局报告，县应急管理局按规定向上级部门进行了报告。（二）事故现场应急处置情况话后并清理好安全现场对王某进行心肺复苏；2时58分许于某霞到达事发现场继续对王某进行心肺复苏；2时59分许于某秋到达事发现场，组织人员轮流对王某进行心肺复苏，并清理王某平躺位置周边的连接梁毛胚件，为120急救人员留出救援通道。（三）医疗救治和善后情况并对王某进行心电图检测，确认其已无生命体征后离开。3时34分许，于某秋组织现场人员将王某抬上私家车，由郑某、于某霞一同送往五莲县人民医院进行救治，途中告知了王某家属。2025年10月9日，耐锋机械与死者家属达成和解协议。12月8日，东港区人力资源和社会保障局受理了工伤认定申请，并伤保险条例》第十四条第（一）项规定，属于工伤认定范围。三、事故原因分析（一）直接原因事故调查组经人员询问、现场勘查和综合分析研判，事故直接原因是：因突发疾病或遭受电击身体导致后倒头部右后侧撞击毛胚件上造成的死亡。（二）间接原因1.耐锋机械落实安全生产主体责任不到位，作业现场特别是夜间作业管理缺失，隐患排查治理、安全生产教育培训不到位。2.五莲县松柏镇人民政府，落实安全生产属地管理责任不到位，未认真履行对耐锋机械安全生产状况监督检查职责。1.设备设施的漏电检测分析及结论（1）手电钻和插排的检测分析及结论：现场勘查人员使用氖管式测电笔和数显式测电笔，对王某使用的手电钻（含外壳、拆解后内部线路）、插排进行漏电检测，结果显示测电笔氖管未），无破损，排除手电钻和插排漏电的可能性。年10月11日江苏威沃智能设备有限公司技术人员对5号机床进行安全检测（图6），经过外观检查、绝缘电阻测试及电气控制系统功能测试，结果显示设备电气绝缘性能良好，电气控制系统运行正常，该机床在当前状态下符合国家相关安全标准和行业规范要求，能够安全稳定运行，排除5号机床漏电的可能性。2.物体打击原因分析及结论根据监控视频显示及询问有关人员，未发现王某在整个作业过程中身体部位遭受物体打击伤害，排除被物体打击的可能性。3.机械伤害原因分析及结论根据监控视频显示及询问有关人员，未发现王某在操作数控机床过程中存在机械伤害状况，也未发现身体被数控机床或使用的手电钻挤伤、压伤、辗伤等状况，排除机械伤害的可能性。4.中毒原因分析及结论经现场勘查及医学角度分析，该批车辆配件的连接梁利用数控机床加工处理的过程中，易导致中毒的可能是冷却液（主要成分由水和乙二醇组成而冷却液是在数控机床内对连接梁钻孔中产生的高温进行冷却，冷却液不易通过呼吸道吸入，因此不会发生乙二醇中毒，排除中毒的可能性。5.其他疾病原因分析及结论从医学角度分析，凌晨2时左右属于人体生理节律的低谷期，血管收缩、血压波动幅度较大，心率易出现波动是心脑血管疾病的高发时段，不排除因突发脑梗、心梗或短暂性脑缺血发作和心脑血管突发等病症，引发意识瞬间丧失，体位失控后仰倒地的可能性。6.其他情况2025年10月11日，事故调查组建议王某家属进行法医学尸检明确死因，但家属未同意；2025年10月16日，王某尸体被亲属火化，导致死亡原因认定的关键证据灭失，无法精准判定具体死亡原因。经事故调查组综合分析研判，虽然排除设备设施漏电的可能性，但不排除遭受电击的可能性，在排除触电、物体打击、机械伤害、中毒的基础上，该事故最有可能的原因是因突发疾病或遭受电击身体导致后倒头部右后侧撞击毛胚件上造成的死亡。四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议（一）免予追究责任人员王某，安全意识不强、岗位风险辨识不到位导致事故发生，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，免予追究其责任。（二）对事故责任单位的行政处罚建议耐锋机械，落实安全生产主体责任不到位，对事故发生负有责任。建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定对其依法予以罚款。（三）对事故有关责任人员的行政处罚建议迟报对事故发生负有重要领导责任。建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项对其处以上一年年收入百分之四十的罚款。建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条对其处以上一年年收入百分之六十的罚款。两项行为，合并处罚，建议对其处以上一年年收入百分之一百的罚款。对事故发生负有责任。建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对其依法予以罚款。（四）其他处理建议五莲县松柏镇人民政府履行安全生产属地管理责任不到位。建议责成五莲县松柏镇人民向县委、县政府作出深刻书面检查。五、事故防范和整改措施建议（一）强化企业落实安全生产主体责任。耐锋机械要深刻吸人互检”和建立岗位巡查机制，严格落实“四问四答”举措，加强对作业现场监督检查及生产安全事故风险隐患的排查、治理；脑血管疾病等其他疾病高危人群带病作业。（二）健全企业事故报告“