甲状腺结节指南2024

甲状腺结节诊疗指南（2024版）一、概述甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变，可通过超声、触诊或其他影像学检查发现。流行病学数据显示，人群中甲状腺结节的患病率较高，触诊检出率为3%~7%，高分辨率超声检出率可达20%~76%，其中恶性结节占比约5%~15%。大多数甲状腺结节患者无明显临床症状，多在体检或因其他疾病行影像学检查时偶然发现，部分患者可因结节较大出现压迫症状（如呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑）或因自主功能性结节出现甲亢症状。早期准确评估甲状腺结节的良恶性及功能状态，对制定个体化诊疗方案、改善患者预后至关重要。二、甲状腺结节的分类（一）按良恶性分类良性结节：包括结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、局灶性甲状腺炎、甲状腺囊肿等，占甲状腺结节的绝大多数，生长缓慢，恶变风险极低。恶性结节：即甲状腺癌，主要分为乳头状癌（PTC，占80%~90%）、滤泡状癌（FTC，占5%~10%）、髓样癌（MTC，占1%~5%）和未分化癌（ATC，<1%）。其中乳头状癌和滤泡状癌分化较好，预后良好；髓样癌预后中等，未分化癌恶性程度极高，预后极差。（二）按功能状态分类功能性结节：结节可自主分泌甲状腺激素，导致血清甲状腺激素水平升高、TSH水平降低，患者可出现甲亢症状，多见于毒性结节性甲状腺肿或高功能腺瘤。非功能性结节：结节不具备自主分泌功能，血清甲状腺激素及TSH水平正常，为甲状腺结节的主要类型。（三）按大小分类临床通常将直径<1cm的结节定义为小结节，1cm~4cm为中结节，>4cm为大结节。结节大小与良恶性无直接关联，但大结节更易出现压迫症状，且部分小结节可能为隐匿性恶性肿瘤。三、甲状腺结节的评估方法（一）临床评估1.病史采集：重点询问患者是否有颈部放射线暴露史（尤其是童年期）、甲状腺癌家族史（尤其是髓样癌或多发性内分泌腺瘤病2型家族史）、结节生长速度、是否存在压迫症状或甲亢症状，以及既往甲状腺疾病诊疗史。2.体格检查：主要包括甲状腺触诊和颈部淋巴结触诊。触诊需评估结节的大小、数量、质地、活动度、有无压痛及与周围组织的粘连情况，同时检查颈部有无肿大淋巴结，判断淋巴结的位置、大小、质地及活动度。（二）实验室检查甲状腺功能检查：所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH、游离甲状腺素（FT4）水平。若TSH降低，需进一步行甲状腺核素扫描，判断结节是否为自主功能性；若TSH升高，需检测甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb），评估是否存在桥本甲状腺炎。甲状腺球蛋白（Tg）测定：Tg对甲状腺癌的诊断特异性较低，多用于分化型甲状腺癌术后复发或转移的监测，不推荐作为良性结节的常规评估指标。降钙素（Ct）测定：对于有甲状腺髓样癌家族史或多发性内分泌腺瘤病2型家族史的患者，应检测基础Ct水平，以早期筛查髓样癌。（三）影像学检查1.甲状腺超声检查：是甲状腺结节首选的影像学评估方法，可清晰显示结节的大小、形态、边界、内部回声、钙化类型、血流信号及颈部淋巴结情况。根据超声特征可采用TI-RADS分类系统评估恶性风险：TI-RADS1类：正常甲状腺，无结节，恶性风险0%；TI-RADS2类：良性结节，如囊性结节、海绵状结节，恶性风险0%；TI-RADS3类：可能良性结节，恶性风险<5%；TI-RADS4类：可疑恶性结节，其中4A类恶性风险5%~10%，4B类10%~50%，4C类50%~90%；TI-RADS5类：高度可疑恶性结节，恶性风险>90%；TI-RADS6类：经病理证实的恶性结节。2.甲状腺核素扫描：仅适用于TSH降低的患者，可判断结节是否为自主功能性（热结节）。热结节多为良性，若结节为冷结节或凉结节，需结合超声结果进一步评估恶性风险。3.CT/MRI检查：不作为甲状腺结节的常规评估方法，主要用于评估结节与周围组织的关系、有无胸骨后侵犯或远处转移，为手术方案制定提供依据。（四）细针穿刺细胞学检查（FNA）FNA是鉴别甲状腺结节良恶性的“金标准”，其指征如下：TI-RADS4类及以上结节；TI-RADS3类结节，直径>2cm或伴有高危因素（如放射线暴露史、甲状腺癌家族史）；直径>1cm的实性结节，伴有超声恶性特征（如低回声、边界不清、微钙化、纵横比>1）；颈部可疑肿大淋巴结。FNA细胞学结果可分为6类：Ⅰ类（无法诊断/不满意）、Ⅱ类（良性）、Ⅲ类（意义不明确的细胞非典型病变或滤泡性病变）、Ⅳ类（滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤）、Ⅴ类（可疑恶性）、Ⅵ类（恶性）。对于Ⅲ类及以上结果，需结合临床及影像学特征进一步评估，必要时重复FNA或行手术治疗。四、甲状腺结节的管理策略（一）良性结节的管理定期观察：适用于大多数良性结节，尤其是直径<2cm、无临床症状、甲状腺功能正常的结节。观察周期为6~12个月，复查内容包括甲状腺超声及甲状腺功能。若结节生长速度较快（6个月内体积增大>50%或直径增大>20%且超过2mm），或出现压迫症状，需重新评估并考虑干预。药物治疗：左旋甲状腺素（L-T4）抑制治疗仅适用于合并临床或亚临床甲减的患者，不推荐用于单纯良性结节的常规治疗，因长期抑制TSH可能增加骨质疏松及心血管疾病风险。对于合并甲亢的自主功能性结节，可采用抗甲状腺药物（ATD）治疗，但停药后复发率较高。手术治疗：指征包括：①结节直径>4cm，影响外观或出现压迫症状；②合并甲亢，经药物治疗无效或复发；③结节位于胸骨后，压迫周围组织；④怀疑结节恶变或FNA结果为Ⅲ类及以上且高度怀疑恶性。手术方式包括甲状腺叶切除术和全甲状腺切除术，需根据结节大小、位置及患者情况个体化选择。消融治疗：包括超声引导下射频消融、微波消融等，适用于直径<4cm的良性实性结节或囊性为主结节，且患者拒绝手术或存在手术禁忌证。消融治疗的目标是缩小结节体积、缓解压迫症状，但其长期疗效及安全性仍需进一步随访观察。（二）恶性结节（甲状腺癌）的管理甲状腺癌的治疗需根据肿瘤分型、分期、患者年龄及身体状况制定个体化方案，以手术治疗为主，辅以放射性碘治疗、TSH抑制治疗、靶向治疗等。手术治疗：分化型甲状腺癌（DTC）：对于低风险DTC（如肿瘤直径<1cm、无淋巴结转移、无包膜侵犯的乳头状癌），可选择甲状腺叶切除术；对于中高危风险DTC，推荐行全甲状腺切除术或近全甲状腺切除术。同时需行中央区淋巴结清扫，若颈部侧方淋巴结可疑转移，需行侧方淋巴结清扫。甲状腺髓样癌（MTC）：无论肿瘤大小，均推荐行全甲状腺切除术+中央区淋巴结清扫，若伴有颈部侧方淋巴结转移，需行侧方淋巴结清扫。对于多发性内分泌腺瘤病2型患者，需同时筛查肾上腺嗜铬细胞瘤，若确诊需先手术切除嗜铬细胞瘤，再行甲状腺手术。甲状腺未分化癌（ATC）：多数患者确诊时已失去手术机会，若肿瘤局限且患者身体状况允许，可尝试手术切除，术后辅以放化疗；若肿瘤广泛侵犯或远处转移，以姑息治疗为主，缓解症状，提高生活质量。放射性碘治疗（RAI）：适用于分化型甲状腺癌术后存在高危复发风险（如远处转移、全甲状腺切除术后Tg水平较高、淋巴结广泛转移）的患者，目的是清除残留甲状腺组织及转移灶。治疗前需行TSH抑制解除，使TSH水平升高至>30mIU/L，以提高肿瘤细胞对碘的摄取率。TSH抑制治疗：所有分化型甲状腺癌患者术后均需接受L-T4抑制治疗，将TSH水平控制在目标范围内：低风险患者TSH控制在0.5~2mIU/L，中高危患者TSH控制在0.1~0.5mIU/L，伴有远处转移的患者TSH控制在<0.1mIU/L。治疗期间需定期监测TSH及FT4水平，避免药物过量导致的甲亢症状。靶向治疗：对于放射性碘难治性分化型甲状腺癌、晚期髓样癌及未分化癌，可采用靶向治疗。常用药物包括索拉非尼、仑伐替尼（用于DTC），凡德他尼、卡博替尼（用于MTC），达拉非尼联合曲美替尼（用于BRAFV600E突变的ATC）。靶向治疗可延长患者生存期，但需注意药物不良反应（如高血压、手足综合征、腹泻等）。（三）特殊情况的管理1.妊娠期甲状腺结节：妊娠期发现的甲状腺结节，若为良性且无压迫症状，可随访观察至产后再评估；若怀疑恶性，需行FNA检查，若结果为恶性，可在妊娠中期（14~24周）行手术治疗，若妊娠晚期发现，可推迟至产后手术。妊娠期禁用放射性碘治疗，TSH抑制治疗需将TSH控制在妊娠相应孕周的正常范围内，避免过度抑制。2.儿童及青少年甲状腺结节：儿童甲状腺结节的恶性率高于成人（约15%~20%），且多为乳头状癌，易发生淋巴结转移。对于儿童甲状腺结节，若直径>1cm或伴有高危因素，应尽早行FNA检查，确诊恶性后需及时行手术治疗，术后管理与成人相似。五、随访建议（一）良性结节随访首次随访时间为诊断后6~12个月，复查甲状腺超声及甲状腺功能；若随访2~3次结节无明显变化，可延长随访周期至1~2年；若结节生长较快或出现新的恶性特征，需及时行FNA或手术治疗。（二）甲状腺癌术后随访分化型甲状腺癌：术后第1年每3~6个月复查1次，内容包括TSH、FT4、Tg及TgAb、颈部超声；术后第2年每6~12个月复查1次；术后5年可每年复查1次。若怀疑复发或转移，需行CT、MRI或核素扫描等检查。甲状腺髓样癌：术后每3~6个月复查Ct、CEA、颈部超声，若Ct水平升高，需行CT、MRI等检查评估是否存在复发或转移。甲状腺未分化癌：随访频率根据患者病情而定，主要评估肿瘤进展情况及治疗不良反应，以姑息治疗为主，提高生活质量。六、患者教育与健康管理饮食指导：良性结节患者无需严格限制碘摄入，可根据尿碘水平调整碘摄入量（尿碘中位数100~200μg/L为适宜）；甲状腺癌术后行放射性碘治疗前需低碘饮食（<50μg/d）1~2周，以提高肿瘤细胞对碘的摄取率；合并甲亢的患者需限制碘摄入，避免食用海带、